叙事医学

循证医学教育是医学继续教育的最重要课题，也是制药企业争先恐后资助的一项营销活动。在各方面共同努力下，循证医学的观念在医生中已经深深扎根。然而却带来“去人性化”的隐忧，医生往往表现为理性沉默的强者形象。医学术语如此专业，病历上只见反复的记述，却遍寻不着患者对疾病的认知看待。医生们扛着专业主义的大旗踽踽独行，而患者面对艰难的生命常无所是从，医疗纠纷层出不穷。

加拿大医生和学者威廉·奥斯勒说过：“行医，是一种以科学为基础的艺术。它是一种专业，而非一种交易；它是一种使命，而非一种行业；从本质来讲，是一种使命，一种社会使命，一种善良人性和友爱情感的表达。”

因此，国外医学教育逐渐重视人文性灵的培养，超过70%的医学院校开设此类课程。例如：特别注重聆听患者诉说病情；鉴赏名画以助辨认病情的微妙细节；借助角色扮演模拟生病，体验住院过夜来亲尝患者的感受等。其中一种培养能够认知、吸收、阐释“疾病故事”并能为之感动的技能——“叙事医学”也应运而生。

2000年，哥伦比亚大学医生丽塔·卡蓉（Rita Charon）首先提出了“叙事医学”（Narrative medicine）这个概念。所谓叙事医学，是指：具备叙事能力以及拥有对医生、患者、同事和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。简言之，它训练医生如何见证患者的苦难，能将疾病的全貌娓娓道来。

然而，叙事医学教育和继续教育在中国处于起步阶段，大多数对其实质和操作知之甚少，但却是政府部门大力提倡的一项活动，难道不是制药企业营销活动的一片蓝海吗？

如何实施叙事医学的CME？

1. 培养医生的叙事情境理解力——精细的阅读（close reading）的能力

所谓叙事情境理解力，就是医生倾听、解释、回应故事的能力。专业主义者只能使用冷冰冰的科学世界（Science World）的语言，而患者只习惯于生活世界（Life World）的语言。叙事医学能让医生克服专业主义，培养医生的同理心。

著名作家汪曾祺晚年闹牙病，常常要去医院就诊。在很多患者眼里，牙科诊所如同“五金作坊”，患者进去难免战战兢兢。一次汪曾祺去就诊，被唤进牙科诊疗室。他有些紧张地四下打量，突然在医生的“兵器”旁边发现了一本折了角的《都德短篇小说选》。这一发现让他“未及交谈，心情便坦然了”，心想“把我这口牙交给一位懂都德的医生去处置是放心的”。果然，他有了一次愉快的诊疗经历。

说起都德，大家会想起他的著名小说《最后一课》。在汪曾祺看来，懂“都德”的医生也会懂病人，内心里会有一份对职业的虔敬，对生命的悲悯。 可见汪曾祺将文学作品阅读与医生人文情怀划上了等号。

北京协和医院妇产科大夫郎景和是公认的妇产科领域的大家。从医五十年，他获得了多项荣誉：国家科技进步奖、中华医学奖、何梁何利奖……。2011年，郎景和当选为中国工程院院士。郎景和从小喜欢阅读，通过文学作品对人、人性有很多感悟，从医之后，他始终用这种人文关怀指导医疗实践，“病人到医院，不该躺在冰冷的流水线上来接受各种各样的检查，而应该得到温暖与友善的关怀，仪器只是帮助认识疾病的手段”。可见阅读能力能造就一个好医生。

如何提高医生的阅读能力呢？国外有很系统的训练方法，可以根据以下训练项目提供医生相应的帮助：

1	疾病故事——倾听与理解	通过指导如何倾听故事、如何开展叙事对话、如何发现故事中的积极因素、如何透过故事理解患者。
2	医学影视作品—观摩与探讨	通过影视作品中不同的叙事形式和叙事角度，探讨医疗与社会、医疗与医者（全体医务人员）、医疗与患者及其家属的关系。
3	医疗叙事书籍—阅读与共情	共情、理解医疗实务中的人文方向。就选定的书籍篇目撰写读后感并进行讨论。

2. 培养医生的叙事能力——反思性写作（reflective writing）能力

所谓叙事能力，就是医生通过故事建构产生的反思能力。医生可以用生活世界（Life World）的语言写出对科学世界（Science World）的反思。

医生作家们曾用深刻的观察、文学的笔调，创造了许多感人至深的“疾病书写”。他们精于摹写医患互动间奇特的片刻场景，然后依其时序脉络，串结为血泪交织的故事情节。借助内省的写作、反复浸淫，竟得以自在的与患者共舞，找回尘封已久的感动。俄罗斯医生作家契诃夫在《出诊》的故事里，用生活世界的语言：“压榨工人的‘魔鬼’，折磨着工厂主公主丽萨的良心，她感到生活没有意义，因而深深感到抑郁不安”，来深刻反思主人公“心律失常”这个科学世界里的意义。

郎景和在《一个医生的非医学词典》的作品中写道：月经——子宫对每月所期盼的，但又未能达成受孕而留下的眼泪；剖宫产——医生给人的第一刀。自然的让他：要敬畏生命——因为生命对每个人只有一次；敬畏病人——因为他们把生命交给我们，他们是我们的老师；敬畏医学——因为医学是“未知”最多的瀚海，是庄严的事业；敬畏自然——因为它不是神灵，是规律和法则。孔子曰：“吾日三省吾身”，看来真善美是反思出来的。

如何提高医生的叙事能力，国外也有成熟的反思性写作工作坊流程。产品经理可以定义特定的写作题目，让医生谱写更多的可歌可泣的故事：

1	临床上，你第一次经历的……	内容包括：时间，情节，想象，感觉/情感，意义
2	一个临床遭遇让你觉得后悔的行为	内容包括：时间，情节，想象，感觉/情感，意义
3	一个你临床犯错或你临床上获得胜利的情节	内容包括：时间，情节，想象，感觉/情感，意义

结束语

叙事医学不是将医生变成“作者”，而是变成更好的医生。对于发展中的中国叙事医学继续教育来说，制药企业大有可为！

作者：刘晓牧

来源：砝码昂迪微信

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