2022-10-15
我治小儿咳喘的三张常用方
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概说
大家好! 我是崔德强，来自南京黄煌经方医学工作室，是黄煌老师的学生。今天我分享的题目是，《我治疗小儿咳喘的三张常用方》。
导言
黄煌教授 “方﹣病﹣人” 思维模式
方证 ＝ 方病 + 方人。
方人就是该方适用于哪些人群，方病就是该方适用于哪些疾病。
既适用于诊疗，也适用于交流，比如：讲病（如小儿咳喘）就可以按人分类，即不同的人，用不同的方。
我把小儿常用方大致分为三种类型
- 虚寒体质
- 积食体质
- 实热体质
我是跟着黄老师学习经方，深受黄老师“方病人”思维体系的影响，在临床中更关注患者的体质类型。按照黄老师的学术分类方法，结合我看病的发现与总结，小孩子大致有三种类型：
- 桂枝汤体质
- 柴胡汤体质
- 麻杏甘石汤体质
桂枝汤体质大致就是传统上讲的虚寒体质，而麻杏甘石汤体质可以命名为实热体质，柴胡汤体质是跟传统讲的积食差不多。我们就权切这样来命名。
桂枝汤体质
黄煌教授谈“桂枝汤”
桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣），是古代的补益剂，凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后，患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下，均可使用。
或者说即使没有诱因，只要患者出现了自汗、心悸、腹痛、脉弱就可以用桂枝汤。比如说有的人，无论小孩子或者是成人，平时就容易出汗，心慌、腹痛、脉搏比较无力的，有机会用桂枝汤，我们可以把这称作是桂枝汤人或者是桂枝汤体质。
黄煌教授谈“桂枝汤人”
体质要求：体型消瘦，肌肉不发达。皮肤湿润比较细腻，少光泽。腹壁薄而无力，但按之表皮较硬，腹直肌紧张。舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白。脉象以虚缓为多见。容易出冷汗，汗后不舒服；容易有悸动感；容易头昏晕厥；体力低下，容易疲劳，耐力差；容易腹痛，并呈阵发性；容易失眠、多梦；对寒冷、疼痛敏感。易患心功能不全、低血压、血管病、消化系统疾病、营养不良等疾病。（《黄煌经方使用手册P39）
桂枝汤体质小儿特点
根据我的临床观察，大概有这样的几个特征，我概括为四个字：瘦、缓、静、淡。
大家看这张图，这是我们网友画的一张简化图，很形象。首先人比较瘦、面色无华、身体虚弱、腹肌挛急、胃肠弱，有时候腹泻也有时便秘，腹部隐痛等，这都是桂枝体质的特点。右边小朋友用手按着肚子，代表这种腹痛是喜按的，腹痛喜按说明是一种虚痛。
概括是：
- 体型偏瘦
- 面色苍白
- 唇舌暗淡
- 脉缓无力
- 言少语怯
- 喜静懒动
总而言之是一种阳气不足的状态。
桂枝舌
我在临床当中对桂枝体质的小儿舌质概括为：
- 色暗
- 质淡
- 苔薄
- U形
从这张图可以看出舌淡，就是我们常常讲偏寒的，我把它称作是桂枝舌。
这个桂枝舌更典型一些，形状是U型，颜色比较淡，舌体淡胖。等一下对比柴胡舌，就一目了然了。
桂枝体质咳喘基本方
针对桂枝体质孩子的咳喘，我有一个基本方：小青龙汤的加减方。
小青龙汤去麻黄加茯苓：桂枝10g，生白芍10g，生甘草6g，干姜6g，细辛6g，五味子6g，姜半夏10g，茯苓10g。
为什么要用加减方？因为我把麻黄去掉，加了茯苓。这样相对来讲的话可能更平和一点，尤其是对刚开始学习经方、使用经方的同道来讲，这个方子会更安全。如果辨证不是太准的话，也没有什么大问题。
桂枝人的咳嗽一般有个特征，就是痰质比较清晰，典型的像水一样的痰，如果吐到有土的地上就会被吸收掉。还有一个特征，这种虚寒体质的人往往表现出来的是特别疲倦乏力，不想动，就是能坐着就不站着，躺着就不坐着。
说明
~ 6~10岁左右都可以用这个量。如果再小的话可以减半，这只是一个参考剂量，大家在使用的时候可以灵活变通。
~ 喘者再加厚朴、杏仁各10g，急者（喘得厉害，或者是咳得很剧烈）加麻黄6g。
~ 如果是伴有喘，可以再加上厚朴、杏仁，各10克。
~ 如果辨证正确的话，我觉得用这个基本方就很有效，而且比较安全。
桂枝体质咳喘案例
有一个小孩子经常喘，我给他开的就是这个方子：桂枝10克、白芍10克、干姜6克、甘草6克、姜半夏10克、茯苓10克、红枣10克、厚朴10克、杏仁10克，细辛3克，五味子3克。
可以把这个方子看作是桂枝加厚朴杏子汤合小青龙汤减麻黄加茯苓。
同时我又给他开了另外一个方，就是桂枝汤原方（桂枝10克、白芍10克、干姜6克、生甘草6克），让他回去之后咳喘时用方一，平时可以用桂枝汤原方。这种小孩子也是比较多见的，平时动不动就出虚汗，这种情况下可以用桂枝汤。
后来孩子的爸爸反馈说，小孩子现在身体挺好的，没有喘过，非常感激。现在停药一个半月，他问我这个方子需要修改吗？他说他现在当茶喝应该没有事吧？我跟他说，不用改，桂枝汤调理体质，让他喝没问题的。就是说，如果是桂枝汤体质，平时用桂枝汤对身体有好处，没有坏处。
柴胡汤体质
柴胡
首先说一下柴胡这味药。在《神农本草经》中记录：主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。
大家多读几遍这句话，柴胡能“去肠胃中结气”，尤其是后面这四个字“饮食积聚”，这就说明柴胡可以治疗积食。
我也是以前在经方大会上听到同道讲这段话，对我有所触动，很受启发。我们学习经方就是这样子，一方面要多读书，像黄老师讲的要读经典，从经典当中来吸取精华；另一方面就是交流，从这样的会议当中向同道学习。
小柴胡汤
96. 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
37. 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。
379. 呕而发热者，小柴胡汤主之。
（二十一）产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。
大柴胡汤
103. ……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
136. 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。
165. 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
（十二）按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
以上经典原文，请关注划线的关键词部分。接下来，我们对这些关键词做一下分析。
1）往来寒热、发作有时
说明柴胡证是有节律性。如：夜发昼止、每逢经期、每逢春季。
104. 日哺所发潮热……潮热者。实也。先宜服小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。
229. 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者。与小柴胡汤。
体会：柴胡体质的小儿发热时常见下午晚上加重，早晨热退。
2）胸胁苦满、胸满胁痛，心下急，心中
胸胁、心下、心中：柴胡汤证偏前胸、胃部（柴胡汤人胃不和，桂枝汤人无胃不和）
苦满、满痛、痞硬：不通，积滞
（柴胡汤证偏不通，桂枝汤证偏不足）。
3）默默不欲饮食、心烦喜呕、郁郁微烦
说明柴胡汤证涉及胃肠道症状、精神方面症状。一方面，胃肠积滞，不欲饮食，或呕，或吃不下；另一方面，热结在里、心烦、郁郁微烦。心烦喜呕、呕不止、心下急说明大小柴胡汤证，积滞程度不同。这不仅仅涉及到一些胃肠道的症状，还涉及到一些精神方面的症状。
4）心烦喜呕、呕不止、心下急
说明小、大柴胡汤主治“积食及与其伴随的郁烦”，程度有轻重之别。
结论
1. 《神农本草经》提示：柴胡剂可治积食。
2. 《伤寒杂病论》提示：
- 小、大柴胡汤主治“积食及其伴随的郁烦”；
- 小、大柴胡汤所主治的积食程度有轻重之别。
3. 一方面说明柴胡证变化较多，另一方面也说明柴胡剂适用面广，且不可发汗，不可下者，皆可考虑柴胡剂。
积食的常见表现
我个人门诊上遇到柴胡体质小儿占十之七八。总结了一些常见表现，不全面，供大家参考。
🌹 食欲不振，挑食，有口气，易恶心，呕吐，胃疼，胃胀，腹痛，大便不畅等。
🌹 反复感冒，发热咳嗽，哮喘，鼻炎，咽炎，扁桃体肿大，腺样体肥大等。
🌹 皮肤：痒，湿疹，过敏性皮炎，荨麻疹等。
🌹 睡觉：不安稳，翻来覆去踢被子，打呼，刚躺下来的时候头上会出汗等。
🌹 情绪：手心热，容易烦躁，动不动发脾气。
🌹 舌体：偏瘦，偏薄，舌尖红，舌苔白厚，吐舌有力。
🌹 唇色：红，或上暗下红，或外暗内红，或者咽喉是红的，或者咽喉的后壁有一些滤泡增生。
🌹 眼周：有眼袋，下眼泡肿，或泛红，或暗。
注：关于舌苔，胡希恕老先生提到说，舌苔白厚往往代表有微热。吐舌有力是说，柴胡体质的小孩子很轻松就能够吐出来很长的舌头，而桂枝体的孩子可能吐不出来，或者只能露一点点。
柴胡体质的小孩子，舌头跟桂枝体质明显不一样，我把它称作是V形舌，从形状上像大写字母的V，舌尖是后面的舌苔是白的或者厚腻的，吐舌头是很有力，出来的比桂枝舌要长。
史欣德老师在她的书中提到，柴胡体质的小朋友上下嘴唇的颜色可能不太一致。而我也发现有的小孩子的嘴唇不只上下颜色不一致，有的时候是内外不一致。即闭上嘴的时候可能看到的是偏暗的，但是微微张开嘴唇看到里面的嘴唇是通红的。
我们学习经方就是这样子。一方面是要从书中或者从别的老师的经验分享当中获取一些知识，另一方面一定要在临床当中自己去实践、去用。就像黄老师讲的“要在诊室里面读经典”，大概就是这个意思。
那么我对柴胡体质的小孩子做了一个简单的概括，大家可以慢慢体会。
“
体中等，舌苔厚，
讲话急，易发怒，
吃不香，睡不实，
易感冒，伤咽喉，
手心热，易腹痛，
易便秘，易呕吐，
V形舌，有眼袋，
诸有神，用柴胡。
说明
- 与桂枝体质的一个区别是，柴胡体质的肌肉相对来讲紧实一点。
- 舌苔厚，就是有热。
- 最后“诸有神”是对前面的一个概括，就是说看他是有神的，而桂枝体质相对来讲是无神的，或者不是特别地有精神。
- 从他的面色，他的神态，从他的讲话，他的行为，柴胡体质的小孩子是好动的，他们在诊室里根本就坐不住，会跑来跑去讲话也很多，会提很多的问题。
- 桂枝体质的小孩子相对来讲就比较老实一点，你问他一句他可能就答一句，而且声音不是特别地有力，有点胆怯的感觉。
轻度积食方 -- 小柴朴汤
我对柴胡体质的咳嗽一般会在小柴胡、大柴胡的基础上合用半夏厚朴汤，这个也是来自胡希恕老先生的经验。轻度的积食方就用小柴胡汤合半夏厚朴汤，简称小柴朴汤。
常用方药及剂量（单位克）：
柴胡10，黄芩6，姜半夏10，党参10，生甘草6，生姜10，红枣10，厚朴6，茯苓10，苏叶10。
重度积食方 -- 大柴朴汤加减
因为考虑到积食比较重，我一般把姜枣去掉，合用保和丸，相当于三个方子的合方，大柴胡汤加半夏厚朴汤和保和丸。虽然药味比较多，但是结构还是很简单。
常用方药及剂量（单位克）：
柴胡10，黄芩6，姜半夏10，枳壳10，白芍10，生大黄3，厚朴6，茯苓10，神曲10，炒麦芽10，连翘10，陈皮10，山楂10，莱菔子6。
这种类型也不是最常见，根据我的观察最常见的应该是介于小柴胡汤和大柴胡汤中间的一种类型，所以我就把这两个方子综合了一下，命名为中柴朴汤。
中度积食方 -- 中柴朴汤
适用于：柴胡体质，咳嗽有力，痰粘，咽红肿痛，易呕便秘。
常用方药及剂量（单位克）：
柴胡10，黄芩6，姜半夏10，枳壳10，白芍10，生甘草6，厚朴6，茯苓10，苏叶6，干姜6，神曲10，麦芽10，连翘10。
它所针对的体质类型就是柴胡体质，就是一般的中等的柴胡质制，一般他们的咳嗽特征是比较有力的，痰偏黏一点，有的是白颜色，时间久了也会有黄痰出来，咽喉偏红肿的。
柴胡体质的一个重要的特征是容易呕的。有的小孩子一哭闹就容易呕吐，很可能就是柴胡体质，或者是你用压舌板压舌头的时候，一压他会有恶心的那种反射，甚至你让他张口时间长了之后，他都会有反射，有呕吐恶心的表现，虽然吐不出来，但会有反应。
柴胡体质有积食的小孩子便秘的也比较多，我这边写的是比较简略版，具体在使用辨证时可以参考前面对柴胡体制的一些界定。
柴胡体质适用面非常广，具体我没有举例子。我对中柴朴汤这个方子简单做一下阐释。
~ 柴胡10g，黄芩6g，姜半夏10g -- 大柴胡去大黄加甘草
~ 枳壳10g，白芍10g，生甘草6g -- 小柴胡去人参加枳壳、白芍
以上的柴胡、黄芩、半夏、枳壳、白芍，看似是大柴胡汤的组成，但是把大黄去掉了，加了甘草，这样的话就是大柴胡汤去大黄加甘草，也可以把它看作是小柴胡汤去人参加枳壳、白芍。
从这个结构上可以看出来，它实际上是介于小柴胡汤和大柴胡汤之间的一个方。它的化积作用比大柴胡汤要弱一点，比小柴胡汤要强一点。
我在南京这边遇到这种体质的小孩子非常多，这张方子适用面非常广。我会建议他们少吃肉，多吃蔬菜。不用问，他们往往都是喜欢吃肉，不喜欢吃菜的。我会告诉他们至少是发病的时候，比如说感冒了，或者是咳嗽了，就吃素不要吃肉了，好了之后再来吃，但是也不要大量吃，要饮食均衡，荤素搭配，少荤多素。
麻杏甘石汤体质
体胖、肉厚、能吃、汗臭、尿臭。
这个方证的界定很简单，偏胖、能吃。上面的大柴胡汤合半夏厚朴汤合保和丸的体质也是偏胖一点的，但是不太能吃。什么叫不太能吃？他也能吃，但是吃了之后会生病。比如说一吃多了就容易吐，或者吃多了发热，吃多了咳嗽，这可能是大柴胡汤体小孩子的特征，但是麻杏甘石汤的小孩子不会这样，多吃一点也没有关系，所以一般可能会更胖。
再一个特征是“肉厚”，小肚子会鼓起来。
还有一个特点就是他们出汗比较臭，分泌物比较臭，是有内热的表现。
案例：麻杏甘石汤治疗咳嗽
5岁小女孩，咳嗽，有汗，头发汗臭味大，舌苔白，脉略数有力，无流涕，麻杏甘石汤原方，药后咳嗽好转，臭汗也没有了。
参考处方：生麻黄6g，杏仁10g，生甘草6g，生石膏20g。
我在给孩子看诊时，她妈妈说“孩子的头发闻上去特别臭，每天洗头都不管用”。这个信息特别重要。很多时候患者或者患者家属的一句话会触发我们的一些灵感。
我们大家都知道“汗出而喘，无大热”可以用麻杏甘石汤，但是到底怎么来运用呢？有的时候患者的一句话就让我们想到这个方子。她说：这个小孩子头发特别容易出汗，每天都要洗，但还是臭，出的汗特别臭。我突然就想到这个“汗出”，臭代表里面有热，这不就是麻杏甘石汤证吗？所以就给他开了麻杏甘石汤，结果用了之后效果就很好。
这种咳嗽的话一般偏于实证，所以说咳嗽声音比较响，痰质偏黏的，体胖，汗臭。他们也容易发扁桃体肿大、腺样体肥大等等问题，还有鼻炎，也容易发皮肤病，一般他们的皮肤病会用到防风通圣散。
小儿咳喘常用方小结
我简单做了一个思维导图，当然这是我在临床当中运用经方治疗小儿咳喘的一些体会，肯定是不全面的，辨证方法也是不全面的，如果有一点两点对大家有所启发，我会感到很高兴。
大家在临床当中在运用的时候，首先看胖瘦。如果是小胖墩，多吃点也没有关系的，咳嗽的声音比较响，痰比较黏，一般可以考虑麻杏甘石汤。
如果是偏瘦的，又有那种桂枝舌（U形舌），舌淡且较润，人无神，感觉体瘦，面色无华，肌肉无力，讲话也无力，胆小一点，再有精神不太好，就可以考虑用小青龙汤加减。
如果是容易呕的，或者是V形舌，就是我前面提到的积食的小朋友可以考虑用柴胡剂，程度比较轻的可以用小柴朴汤，积食比较重的用大柴胡半夏厚朴汤合保和丸，中柴朴汤是针对中等程度的积食，而这种情况占的比例更多一点。
好的，我的分享就到这里。
敏求轩说
小儿咳喘是常见病、多发病，也是让家长最心焦的事。初诊辨证至为关键，若误诊误治，恐将变生错综复杂之象，使得一个原本单纯的咳喘迁延不愈、他病迭出。
黄煌教授的“方-病-人”思维模式，可以帮助我们首先辨清体质，由此保证诊断的准确性和治疗的安全性、有效性。
崔德强博士的讲座，犹如一道道光束引领着我从幽暗的洞穴中慢慢走出，也犹如一句句秘诀指导着我将脑中的乱麻逐渐理顺。崔博不仅掌握了黄煌经方学说的精髓，也如黄煌教授一样，无私地将自己苦研近二十载的理论所得和临床经验毫无保留地分享出来。我如挖宝般，反复聆听、琢磨崔博对小儿咳喘病的诊疗思路以及对每一首验方的讲解。
近40分钟的讲座内容丰富、深入浅出、条理清晰、要点明确。让我不由地想到如今甚为流行的一个词“讲透”，诸如某某人以某某时长“讲透”某某经典。而那些所谓的“讲透”在我看来不过是为了吸引眼球、搏取流量。崔博的“讲透”是真实可信的，是让孩子安康、父母安心、家庭安稳的要诀。崔博的讲座确如珍宝，值得我隆重推荐。
