李淑萍 敏求轩 2023-03-16 07:29 发表于上海
2022-10-15
从伏邪论治子宫内膜异位类疾病
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概 说
尊敬的各位专家，各位同道，今天我汇报的题目是《从伏邪论治子宫内膜异位类疾病》。
子宫内膜异位类疾病包括两类疾病，一类是子宫腺疾病，一类是子宫内膜异位症。
1．子宫内膜异位类疾病
我们来看一下模拟的子宫图。子宫内膜是位于子宫腔内，覆盖在子宫腔的表面。这一层称为内膜，内膜组织包括腺体和间质，它具有生长功能。
子宫腺肌病：当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体及间质）侵入子宫肌层时，在激素的影响下发生出血，肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病。
子宫内膜异位症：指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体及间质）出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位所引起的一种疾病。如卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，还有移位到骶韧带结节，移位到腹膜，甚至有的是肺部、鼻黏膜等等，称为子宫内膜异位症。
2．病因病机
患者长期以来起居失常、形寒饮冷，或久居阴湿之地寒邪循足经上扰或直中腹部（三阴）或素体禀赋不足，少阴肾阳虚弱，阴寒内盛，导致风冷之气，客于胞络胞宫冲任，凝结厥阴肝脉。
寒伏冲任、胞宫、胞脉胞络，与血相博，气血凝滞成瘀，津液凝聚成痰，痰凝血瘀结而成积。临床可见卵巢巧克力囊肿、盆腔结节、腺肌瘤样增生。
《灵枢·百病始生》：“肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣。”
《素问·举痛论》：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”
就是指寒邪侵犯人体日久，导致血瘀，最后形成癥积。
3. 临床特征
经来小腹疼痛，痛甚晕厥，月经量多，经期延长，夹有肉渣样或猪肝样血块。经净后宛如常人，周而复始，反复发作。
可同时伴有子宫增大、盆腔结节和包块。
其表现为病邪入内感而不发，又于特定时候反复发作，与伏邪的致病特征相似。就是当寒邪侵入人体以后，没有行经的时候感而不发，等到月经来的时候邪气外出，疼痛和月经的异常反复发作。就像我们讲的“冬伤于寒，春必病温”。就是说冬天感寒，但是不发，到了春天的时候发温病。
4. 阴阳气血周期性消长节律变化
为什么会出现这种临床特征的呢？
未行经期间：由于冲任气血平和，正邪不争，致病因素尚不足以引起冲任、子宫气血瘀滞，故平时不发生疼痛。（邪伏）
经期的前后：血海由满盈而易泄，气血由盛实而骤虚，重阳转阴，月经排出，为邪气出口之时，伏邪乘时干扰，导致经行腹痛，经行量多如冲或经血不畅淋漓，有血块或烂肉样物排出。（邪作-时复）
经净后（未行经）：子宫冲任的气血渐复平静，疼痛渐止（邪伏）。但因素邪未除，素体状况未获改善，下次月经来潮，疼痛又反复发作，周而复始。（邪作）
5．临床表现
为什么会出现这种临床特征的呢？就是我们刚刚讲的，是因为人体气血阴阳在月经期的变化而导致。
转出少阳：当邪气发作时，即经来时，患者如果素体火旺或者是肝郁化火，寒邪会热化。或者人的正气相对来说还算充足的时候，正邪相争，邪气就从转出，见经前或者经期时发热恶寒，腹痛拒按，口干咽苦、烦躁不宁等这种少阳的症状。如果说转出太过，有的患者甚至见月经来大便闭结、腹胀，带有一些阳明的征兆，同时伴有月经的量多、血块。
伏于三阴：如果患者素体禀赋不足，少阴肾阳虚弱，伏邪伏于三阴或者是伏于少阴，或者当月经来的时候，不慎又感受了寒湿之邪，血室正开，内外感召，同气相求，这个腹痛就会发作得更厉害，会呈冷痛或者是绞痛。波及太阴，见形寒肢冷，出冷汗，见恶心呕吐，大便不实，或者表现经来腹泻，经血色暗有块或者淋漓不尽。
当月经干净以后，表现跟正常人一样。患者长期以来周而复始地受疼痛、月经量多的折磨，久之耗伤气血，渐变成为气血阴阳的不足，变成虚劳。临床可见面色萎黄，神疲乏力、懒言等等，这个就是因实致虚。
6. 治则
治疗这个病要掌握三个要素，即三个原则。
病证结合
首先辨病。子宫内膜异位疾病是一个激素依赖性疾病，它还伴有人体的免疫炎症的反应，我们要了解这个疾病的性质。同时我们要根据患者在经期还是在平时未行经时，再根据体内气血阴阳失调所表现的临床的一些症状来进行随证治之，治疗的时候要病证结合。
寒温并用
如果患者是热性体质或者素体阳旺的话，感邪以后会热化。但是当寒邪直中三阴，局部也是会化火的，会出现局部症状的化火，那就是痞坚之处必有伏阳。这个也跟我们子宫内膜异位的疾病临床是一致的，因为子宫内膜异位类疾病有一个免疫炎症的反应，临床需要用一些清热。尽管患者是一个寒性体质，或者是寒邪直中三阴，但是临床一定要用一些清热的药，比如说紫草、黄芩等等。
攻补兼施
正气不足邪气才可犯，所以治疗这个疾病的时候要用补益类的药。这个疾病长期受到疼痛和月经量多的折磨，耗气伤血，后期表现为虚劳的症状。这个时候临床中要补气，调气。同时攻补兼施，补的时候不要一味地补而忘记攻邪，因为它是由于实才导致虚的，不把实邪解除掉，光补虚不能解决根本问题。当然在攻邪的时候，不要忘记补益正气。
经期
“
紧紧抓住经来邪气外发之时
治疗这个病的时候，一定要紧紧抓住经来邪气外发的时候。因为，当人体感受寒邪以后，邪气伏于体内感而不发，但是经期往往有个出口，邪气会随之外发。我们一定要抓住这个特殊的时机，用迅猛之势祛除外邪。同时要温阳益气，杜绝疾病的后患，防止疾病的再发组作。
经期一般有两种类型，一种是素体火旺的，用小柴胡汤合黄芩汤合血癥丸（医宗金鉴）。现代人缺少锻炼、生活失养，以及损伤阳气，这一类疾病的人越来越少。更多见的是下面一类疾病，就是寒邪直中三阴，怕冷、恶寒、腹泻、腹绞痛、冷痛，寒邪引起的剧烈腹痛，临床用的是赤丸合四逆汤合血癥丸。如果患者疼痛比较剧烈的话，可以加全蝎和蜈蚣来止痉、止痛。
小柴胡汤、黄芩汤、血竭散合方：醋柴胡15，太子参20克，黄芩15克，白芍10克，紫草10克，龙血竭10克，炒制川乌5克，细辛5克，当归5克，生蒲黄30克，官桂5克，延胡索20克，生甘草5克，红枣10克。
赤丸，四逆汤，血竭散合方：制川乌5克，制附子克9，细辛5克，官桂5克，龙血竭10克，炒当归5克，生蒲黄30克，独活30克，延胡索20克，茯苓15克，炮姜5-10克，炙甘草5克，痛甚加全蝎、蜈蚣。
当风寒之邪进入人体，如未及时驱除，余邪就会寻机越陷越深，在体内由郁而瘀，最终会瘀而化毒，形成癥积。因此，临床上应抓住每次经来难得的契机，在护正扶阳的前提下，以迅雷之势介入正邪相争斗争，既要把新感处理干净，又要将体内累积的伏邪赶尽杀绝，同时补强身体的阳气，以绝后患。
附：药解
川乌：《本经》“主治中风，恶风洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚、毒热。”
《长沙药解》言：“乌头湿燥下行，其性流利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷，凡历节、脚气、寒疝冷积、心腹疼痛之类并有良功。”
《主治秘药》“川乌其用有六，除寒疾一也，去心下坚痞二也，温养脏腑三也，治诸风四也，破积聚滞气五也，治风寒腹痛六也。”
独活：独活入少阴而搜伏风，兼能祛湿、散寒。六气侵入人体是由外而内，或由三阳传变到三阴，或直中三阴。而独活的力量恰恰反其道而行之，是把人体内部的“风寒湿”由内而外的从三阴枢转出去，再在其他药物的配合和帮助下。将邪气推出体外。
附子：附子是一个温阳药，温中祛寒湿。《神农本草经》“主治风寒咳逆邪气，温中，除寒湿，治手足折伤，拘挛、膝痛不能行走，破肿块坚硬、血癥、金属损伤疮伤。”
我们知道，在子宫腺肌病的发病的机理中，患者数次人流，精血损伤，导致了子宫内膜的异位。
《本草正义》“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”
李杲“除脏腑沉寒，三阴厥逆，湿淫腹痛……补虚散壅。”
《别录》“……心腹冷痛……”
附子和川乌都有温阳之功，区别在于，附子温阳之力大于川乌，川乌祛风寒之力大于附子。我们可根据疾病的性质来调附子和川乌的剂量。在临床上一般为安全起见两者都是制的，先煎40到50分钟，剂量就是5~10克之间。
还有一味非常特殊的药是紫草。邪气外发时从少阳来舒展，我们会用黄芩汤以及少阳的用药如黄芩、白芍。紫草入心包经、入肝经，是能入厥阴，疏风凉血，清热凉血，同时现代药理有抗肿瘤、抗雌激素作用。我们一般在子宫内膜异位类疾病和子宫肌瘤的治疗当中用的比较多一点，而且常常配合白花蛇草共同来抗瘤、抗雌激素
紫草：《本草求真》中“紫草入心包、肝。甘咸气寒，色紫质滑，入厥阴血分凉血，凉则九窍通，二便利……血得寒而凉，得咸而降，得滑而通，得紫而入。”
细辛：《神农本草经》：主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌，明目，利九窍。
《本经疏证》：“细辛，凡风气寒气、依于精血津液便溺涕唾以为患者，并能曳而出之，使相离而不相附，则精血津液便溺涕唾各复其常，风气寒气，自无所容。”
刘沛然的经验：细辛辛温，入肺、肾二经，可通脉络、疗死肌、顽痹等，另外还可用于偏寒、偏冷之冷疾，冷痹、冷风、冷癖、痰饮等症，此皆是认症定药之关键。细辛剂量：治疗痛证、痹证等证时剂量5-10克，煎煮时间40分钟。
非经期
“
注意托邪外出，温补托清化瘀消癥
经期过后到了非经期。非经期治疗时，我们就一定要注意托邪外出，而且治疗是用温补托清四个方法，同时配合化瘀消癥。因为血瘀是子宫内膜异位疾病共同的个病理基础。
同样还是分两类，第一类以小柴胡汤或者是大柴胡汤加活血化瘀消癥的药，同时加鳖甲或者是炮山甲来托外邪。第二类是用川附子、细辛，就是以赤丸加减温经通阳，活血化瘀、补益气血，同时用黄芪和鳖甲或炮山甲。
炮山甲是一个活血通瘀的药，同时它还有一定的补益作用，也能够托邪外出。只是现在就是说价格也比较昂贵，有时候这味药会缺失。
柴胡10克，黄芩10克，太子参20克，白芍10克，龙血竭10克，炒当归20克，川芎10克，官桂10克，紫草10克，生牡蛎30克，太子参20克，炙鳖甲10克，桃仁10克，地鳖10克，生甘草5克，红枣10克。
温：如果少阴阳虚一般用附子、细辛，太阴用附子、白术，厥阴用吴萸、生姜，伏风用独活，补用黄芪、白术、白参，鹿角霜、阿胶、薯蓣丸等等。
托：一般用鳖甲、升麻、牛角、黄芪和穿山甲。黄芪、穿山甲偏阳，鳖甲、水牛角和升麻偏阴。
清：黄芩、芍药、紫草（痞坚之处，必有伏阳）。
消：在温清托补的基础上，一定不要忘记化瘀消癥。化瘀消癥根据瘀血的严重程度，依次会用桂枝茯苓丸、桃核承气汤或者抵挡汤、抵挡丸等等。要具体根据临床辨证，患者是以实证多一点的，我们会予化瘀的药口服，如果患者虚症表现明显一点，因为伏邪积虚致虚，则给予薯蓣丸汤剂。有时候把薯蓣丸做成丸药，或者是把活血化瘀的一些药做成丸药，给病人服用，这样不损伤肠胃。
附：药解
鳖甲：多被理解为滋阴的药，其实它是一个破阴的药。
《本经》“主心腹癥瘕坚积、寒热，去痞、息肉、阴蚀，痔（核）、恶肉”。
主要功用是破阴，作用点偏于厥阴和血分。就如吴鞠通在青蒿鳖甲汤的自释中是这样说的：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”得意之情溢于言表，因其点明了眼目，即鳖甲的主要功用是“领之入也”，入到哪里去呢？入到很深的阴分去，临床上就是偏于厥阴和血分的区域。
虫类药借其能入络搜剔之功直捣胞宫胞络病处，剔除瘀血疏通脉络，解除疼痛恶疾，常配伍鳖甲。
全竭：味辛性平，有小毒，入肝经。乃治风要药，并善窜筋透骨，对于风湿痹病，久治不愈者有佳效。该虫还能开气血之凝滞，解毒医疮，善于走里，直达病所，以息内风。
蜈蚣：最善搜风（内外之风），贯穿经络脏腑无所不至，调安神经又具特长；味微辛，性微温，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之；性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之。
水蛭：又称蚂蛾，是一味活血化痰，消癥破结的佳品。张锡纯认为本品“破瘀血而不伤新血，专入血分而不损气分”，但有毒而应慎用。
䗪虫：性酸咸寒，咸寒能入血软坚，故主心腹血积，癥瘕血闭诸证。是一味最平和的活血化瘀药，破而不峻，能行能和。《长沙药解》说它“善化瘀血，最补损伤”。凡血瘀经闭，癥瘕积聚，跌打损伤，瘀血凝痛，用之均有良效。
但是我们要知道，所有的虫类药含有异体蛋白，会引起人体的过敏反应。而且虫类药观感不是很好，患者往往因为恐惧而拒绝使用这些虫类药。我们一方面要做好跟病人的沟通工作，同时我们还可以把这些虫类药打成散剂，或者是做成丸剂，跟炮山甲、鳖甲一起。这样既能够发挥疗效，又让病人便于接受。
7．病例
薛某，女28岁，2022年6月18日初诊。
已婚已育，产后1年。产前月经规则，7/30天量多，痛经。今年2月剖腹产，产后2月即转经，月经量多，量多时白天用42cm卫生巾4片，晚上须安睡裤，均湿透，血块量多，经期延长8-10天干净，痛经消失，经来腹泻。每次来一次月经，就像生了一次大病。LMP：5.23，经后带下量多，色白清稀，面色萎黄，怕冷，舌淡红，苔薄，脉细弱。
乌头跟川乌附片同用，配合黄芪。这样既能直捣病处，即去除风寒，又能温阳。同时用黄芪补益正气，起到温阳摄血的作用。其中蒲黄用了30克，蒲黄30克止血效果比较好，比蒲黄炭效果好。血竭跟三七粉都是既能化瘀又能止血的药，临床多使用于这一类患者。血竭能够化子宫内膜异位症的膜，阿胶补虚。
处方：
川乌5克，淡附片5克，炒白术10克，炙黄芪20克，白参6克，生蒲黄30克，龙血竭5克，三七粉5克，仙鹤草30克，狗脊20克，补骨脂10克，阿胶10克，炮姜5克，炙甘草3克，7剂。
7月2日复诊：经来经量正常，仅需28cm卫生巾，7天净。
处方：
川乌5克，淡附片5克，炒白术10克，炙黄芪20克，白参6克，三七粉5克，炒当归10克，紫草10克，仙鹤草30克，狗脊20克，补骨脂10克，阿胶10克，生姜5克，炙甘草3克，15剂。
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