朱国苗
（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科，上海市 200437）
摘
关键词：脊柱微调手法
神经根型颈椎病(cervical spondyloticradiculopathy，CSR)是指以颈椎间盘退变为主要病变基础，包括颈周围肌肉、关节继发性改变和相邻椎体退变增生而刺激或压迫脊神经根，通常表现为颈及一侧上肢疼痛，同时伴有该脊神经根支配区域感觉缺失、运动功能缺损和反射改变[1,2]。该病是颈椎病中最常见的一种类型，有研究显示其在普通人群中的发病率达到3.5‰[3]，在所有类型颈椎病中占60％左右[4]，长达14年的基于人口调查的数据表明，神经根型颈椎病的发病高峰期在50－54岁之间[5]。
正常人体颈椎稳定性是由两大部分组成，一为内源性稳定，包括椎体、附件、椎间盘和相连接的韧带结构，维持静力平衡；二为外源性稳定，主要为附丽于颈椎的颈部肌肉进行的调节和控制，这是脊柱运动的原始动力，维持动力平衡。内源性稳定是颈椎稳定的基础，外源性稳定是颈椎稳定的前提，在神经系统的调节下，内外源性稳定结构之间的平衡关系(动静力平衡)犹如桅杆和缆绳，颈部的正常的生理运动及其稳定性总是在静力平衡的基础上，依靠肌肉的收缩和松弛来随时调整，从而达到动力平衡[6]。生物力学研究证实，颈椎正常生物力学平衡的破坏是引起颈椎病的重要原因，内外源性稳定结构中任何环节遭受破坏，均可引起或诱发颈椎正常结构平衡功能的丧失[7]。虽然可以导致神经根型颈椎病发生的因素很多，但由于长期姿势不良导致颈肌的慢性劳损是其主要病因。肌纤维损伤，肌力减弱，直接导致颈椎的动力平衡破坏，颈椎的动静力平衡失调，静力平衡破坏，引起椎间盘、韧带及相关骨性结构的退变，静力失衡又加重了肌肉损伤和痉挛，进一步破坏动力平衡，形成恶性循环，造成整个颈椎系统生物力学功能的紊乱，颈椎稳定性丧失，有作者因此提出“动力失衡为先，静力失衡为主”的病机说[8]。颈椎失稳，小关节的关节囊所受的牵引力加大，产生充血、水肿和增生，关节软骨损害退变，晚期导致关节间隙变窄和小关节增生，椎间孔前后径及上下径均变窄，刺激脊神经根和脑脊膜返支窦椎神经产生临床症状。有研究显示，因颈椎失稳导致包括椎间盘高度降低、前位鈎椎关节及后位关节突关节退行性变（如颈椎关节强硬）在内的综合性因素，影响了脊神经根管的空间大小并导致其狭窄，压迫了脊神经根，是神经根型颈椎病最常见的原因（占70-75％），相比腰椎紊乱，因髓核突出所致者仅占20-25％[5]。因此，重建颈椎动静力平衡，恢复颈椎内外源性稳定是有效治疗神经根型颈椎病关键环节。
目前将治疗神经根型颈椎病的方法主要分为手术疗法和非手术疗法。根据手术入路可分为颈椎前路手术、颈椎前路侧前方减压术和颈椎后路手术三种。根据手术目的主要分椎间盘切除或部分切除术、颈椎减压术、椎管成形术及神经根管扩大减压术等，因其治疗目标明确，近期疗效显著，但因手术本身破坏了颈椎内外源性稳定，导致部分手术者病情复发甚至加重又无法多次手术治疗，以及较高的手术风险和昂贵的手术费用，迫使人们越来越重视作为神经根型颈椎病的治疗学基础的廉价有效的非手术疗法。非手术疗法是在科学分析患者病情的基础上，对患者行之有效的治疗手段，它不仅可使颈椎病患者病情减轻或明显好转，亦可治愈，尤其在本病的早、中期阶段，可认为是神经根型颈椎病的主要疗法[9]。其中应用手法治疗神经根型颈椎病已成为常规的治疗方法之一，经多篇临床随机对照试验证实其有较为显著的疗效和较少的副作用[10,11]。
由岳阳中西医结合医院推拿科主任沈国权主任医师所创立的脊柱微调手法是脊柱推拿的重要组成部分，经过多年实践证明，在临床治疗神经根型颈椎病中发挥着重要的作用，具有操作简便快捷、疗效显著、经济安全等优点，成为一种被临床广泛应用、标本兼治的治疗神经根型颈椎病的方法。其操作分三步进行，第一步准备手法，又称松解手法，有松解患者颈肩部肌肉，缓解患者紧张的心理，为下一步手法创造操作条件等作用；第二步微调手法，是脊柱微调治疗神经根型颈椎病的核心手法，该手法可直接作用于病变节段，扩大椎间隙，调整紊乱的关节，恢复颈椎内外源性稳定，从而达到治疗的目的；第三步结束手法，又称强壮手法，重点治疗治疗劳损的肌肉，恢复肌肉等软组织维持颈椎正常生理平衡的功能。脊柱手法操作要领如下：①松解手法：患者侧卧位，颈部自然放松，医者采用一指禅推法、拿法、弹拨法、揉法等手法自上而下松解患者颈肩部后侧方浅深层肌肉，双侧交替进行，3-5分钟；②微调手法：患者仍取侧卧位(任何方向均可)，一手拇指按压于病变节段前凸之横突前结节，掌根托住其下颌部，另一手掌拇指按压于其上或下一椎体关节突上，掌根部托住患者枕颈部；先将患者头颈纵向拔伸片刻，待患者椎间隙拉开后，两手拇指协调，以轻巧的动作，前后剪切推压病变节段，纠正其矢状面移位；③结束手法：患者仰卧位，医者采用双手托颈纵向拔伸轻摇法轻轻放松颈部，采用拿法、弹拨法及点按曲池、合谷等手法对症治疗患者上肢痠麻、胀痛、无力等症状，3-5分钟。每次30分钟，10次为一疗程。
脊柱微调手法结合“动力失衡为先，静力失衡为主”的病机理论，在以软组织松解手法明显改善颈椎病人颈部周围肌群力学性能，改善甚至消除颈椎病人颈部疼痛等症状的基础上[12]，重点纠正颈椎矢状面移位和失稳，改善和恢复颈椎生理弧度和颈髓曲度，使病变节段前后柱应力分布得以重新分配，减少前柱压缩负荷，从而使颈椎间盘突出得以减少，重建颈椎静力平衡，恢复颈椎内源性稳定；并通过矫正颈椎反屈，使头颅重力距减小，相应降低颈椎伸肌群的持续收缩，降低颈椎负荷．改善颈椎伸肌群的劳损，巩固颈椎外源性稳定。因颈椎动静力平衡得以重建，神经根高张力，神经、脊髓的血供也得以改善，间接达到了缓解神经根周围压迫和促进其局部血液循环、减轻炎性反应、促进炎性因子吸收的目的，从而缓解症状或达到临床治愈[13,14]。
研究表明，传统治疗神经根型颈椎病的手法特别是旋转手法对颈椎管内的解剖结构有明显的改变作用，如果退变严重，椎体缘出现较大的骨赘，或有较大的髓核突向椎管内，此时再行旋转手法，容易造成脊髓损伤，同时因旋转性手法可使椎间盘内压升高，有加重其突出的可能[15]。比较颈椎旋转手法，脊柱微调手法以节段微调代替解剖整复，特点是顺势操作，不强调解剖复位，而是在重建颈椎动力平衡的基础上通过调整病变节段椎体及关节的异常位置来恢复颈椎的内源性稳定，避免了暴力复位手法对颈椎的损害；手法的力直接作用在病变节段，无须通过上下椎体依次传递，可以减少对正常椎体的干扰，提高了手法治疗的安全性[12]。
虽然脊柱微调手法治疗神经根型颈椎病疗效显著，但由于未制定脊柱微调手法治疗神经根型颈椎病的操作规范及质量控制标准，有关其疗效的生物力学机制不明晰，也未对该手法治疗神经根型颈椎病的疗效、安全性及卫生经济学指标进行系统评价，严重影响了其临床推广应用。相信随着对脊柱微调手法治疗神经根型颈椎病的临床和生物力学的深入研究，丰富神经根型颈椎病的治疗方法，从技术层面上部分解决“看病难，看病贵”的问题，将产生显著的社会效益和经济效益。
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