孔XX，男，56岁。主因胸痛，心悸于2012年11月26日首诊。
患者于2006年心肌梗死，有室壁瘤。行冠状动脉支架术，前后一共支架4枚。
初诊时患者频繁胸痛，平均每星期一次，服用硝酸甘油后2-3分钟可缓解。疼痛时整个前胸部（胸骨后）绞痛，发作前咽喉部先有紧缩感。伴乏力，腹胀，大便不成形（1-2次/日），五更泻。欠寐（5-6小时/日）。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。
史老师其为考虑为阳微阴弦，气陷血瘀。治以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤。前8诊治疗后，患者病情缓解明显。胸痛发作频次减少，仅遗留有乏力、气短、自汗等症状。
但患者在2013年3月起，病情反复。胸痛剧烈，多于晨起时发作，胸痛彻背，背痛彻胸。脉细弦而寸弱。苔黄腻根厚，舌质暗。
遂于原法（升陷祛瘀合瓜蒌薤白半夏汤）基础上，加用温经止痛之乌头：
制川草乌各10g （先煎1小时）
薤白40g
莪术30g
穿山龙60g
7付
服后患者胸痛约40天未明显发作，遂抄方继续服用。
2013年4月21日复诊：脉细短，寸脉较前有所起。苔腻根稍浊。
于上方加川椒10g，干姜10g，附子10g，半夏加至40g。14付。
此后患者于7月1日复诊。服药后胸痛未作，但一旦停药，则在停药一周后即发作胸痛，不过症状比之前要轻。。遂原方巩固，制川草乌加至各12g，加荷叶30g。14付。
患者9月9日复诊，两个月来胸痛未发作。症状稍有乏力、气短。脉虚，左寸尤弱。苔黄腻。效不更方。
生黄芪60g
柴胡10g
全瓜蒌60g
附子10g（先煎1小时）红景天30g
香加皮2g
14付。
至今患者病情稳定，未再有胸痛发作。
按：史老师在临床上，遵医圣以阳微阴弦立论胸痹心痛的病机病理，结合升陷祛瘀法，成为经方与时方相结合的范例。每每取得良效。但本患者，相对于一般心绞痛患者，其病情尤重，在升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗后，可使心绞痛发作明显缓解。然一旦有诱因则随时可诱发心绞痛发作。因此在常法之上，史老师在后续治疗中，加用了川乌、草乌、附子、川椒、干姜等大辛大热之品，取金匮要略乌头赤石脂丸之意而未尽用其药。乌头赤石脂丸见《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。乌头赤石脂丸方蜀椒一两（一法二分）乌头一分（炮） 附子半两（炮）（一法一分）干姜一两（一法一分）赤石脂一两（一法二分）。右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。
主治阳微阴弦中的心痛重症，具有温阳散寒、峻逐阴邪之功。方中乌头、附子、花椒、干姜大辛大热，协同配伍，温经散寒，逐寒止痛力极强，治心痛厥逆。并加赤石脂镇敛耗散之阳气，平冲逆之厥气，以缓和乌头、川椒、附子辛热之性，诸药合用，使心肾阳气充盈，心阳皆有所养，故而取效。因我院无赤石脂，因以山萸肉代之。正如《医宗金鉴》所云，“方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已”。此患者病情复杂且较重，非此方不足以控制其症状。
附子即是乌头子根的加工品，其与乌头同含乌头碱。史老师于方中川乌、草乌、附子同煎，嘱咐患者均先煎1小时以减缓其毒性。（此患者为自煎，对于医院代煎汤药，因不能确定其先煎事宜，因此史老师甚少在代煎患者中如此使用乌头和附子）。且方中合用瓜蒌薤白半夏汤中有半夏，史老师在临床中并不避讳反药的使用，关键在于辨证准确则附子半夏同用亦无伤也。此外有实验研究表明乌头赤石脂丸能降低患者血浆血脂，同型半胱氨酸，C反应蛋白。能增加血栓素B的合成分泌、6一酮一前列腺F1α的合成分泌。降低内皮素的合成分泌，提高N0、SOD的水平。
史老师批语：赤石脂性味甘涩温，入脾肾、大肠经，涩肠止血，收敛生肌。山萸肉味酸性温，收敛元气，固涩滑脱。《神农本草经》谓共“逐寒通痹”。故上方取其意，易其药也。此方治胸痹重症，一般通阳散结已难胜任。晨起发作，脉细弦寸弱，伴五更泻。此乃阴寒痼冷，痰结瘀凝所致。非峻逐阴寒并用温涩调中（山萸肉代赤石脂）难以奏效。阳微阴弦虚实错杂，升降失调，基础病机之上，本案突出阴寒、痰瘀、痹阻，故疗效当巩固。
（柳翼）
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