看指南 学共识 高质量实践指南 关注儿童咳嗽全过程

为规范儿童咳嗽诊疗，国内相关专家于2008年制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》，2013年又推出《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（2013年修订版）。该修订版指南目前被广泛应用于临床，其实用性强，但也存在推荐意见和证据不足等问题，还不能完全满足临床实践需要。

　　在上述背景下，我们历时1年，制定了本次的《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）》。新指南首次尝试以儿童咳嗽症状为主线，关注儿童咳嗽的全过程，针对诊断评估、治疗干预等方面的19个临床问题，给出了28条推荐意见。本文选取其中的部分问题进行介绍。

基本概念 相关术语要分清

　　关注儿童咳嗽全过程是新指南的一大亮点。新指南不仅涵盖慢性咳嗽，也涉及急性咳嗽、迁延性咳嗽等具体诊疗问题。医疗工作者在借鉴指南相关内容前，要先分清儿童咳嗽的不同分类和相关术语。

　　从咳嗽持续时间来看，持续时间小于2周的为急性咳嗽，2～4周的为迁延性咳嗽，超过4周的即为慢性咳嗽。根据咳嗽时无痰或有痰，儿童咳嗽又可分为干性咳嗽和湿性咳嗽。新指南中还沿用了特异性咳嗽和非特异咳嗽两个概念。前者主要指可归因于潜在疾病（通常是肺部来源）的慢性咳嗽。通过检查与评估，这部分慢性咳嗽可以识别出潜在病因。后者主要是指以咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍无法明确病因的慢性咳嗽。

诊断评估 有些检查不必做

　　慢性咳嗽患儿到医院后，究竟该接受哪些常规检查？哪些检查是不必要做的？新指南给予了以下几个主要推荐：1.推荐胸部X线片检查作为慢性咳嗽患儿的初始评估方法。当胸部X线片不能明确病因，或当慢性湿性咳嗽患儿出现特异体征,如杵状指（趾）或高度怀疑气道异物吸入时，再行胸部CT检查。2.对≥6岁的慢性咳嗽患儿，建议进行肺通气功能检查。3.不推荐慢性咳嗽患儿常规进行过敏原检查。对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿，可做过敏原检查，有助于鉴别过敏性哮喘与其他非特异性咳嗽。

治疗干预 服用药物有讲究

　　适宜的药物治疗是改善患儿症状的关键。当前，与儿童咳嗽相关的治疗药物种类繁多，包括抗菌药物、祛痰药物、抗组胺药物、支气管舒张剂、镇咳药物等。新指南对上述药物的应用进行了具体推荐。

　　1.抗菌药物 不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗菌药物治疗（最高级别证据支持）。当临床判断急性咳嗽患儿需要使用抗菌药物时，建议首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾，常规疗程为5～7天。这是因为儿童急性咳嗽通常由病毒感染引起，具有自限性。早期使用抗菌药物并不能减轻咳嗽和其他症状或缩短病程，反而会导致药物不良反应和诱导细菌耐药，因此不予常规推荐。当急性咳嗽病程迁延或症状加重时，尤其是患基础疾病的儿童，需要考虑合并细菌感染的可能并经验性使用抗菌药物治疗。

　　2.祛痰药物 不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药治疗（最高级别证据支持）。目前，不同国家对祛痰药使用推荐存在很大差异，欧洲药品管理局不推荐2岁以下儿童使用祛痰药。加拿大和比利时不推荐6岁以下儿童使用。祛痰药仅在湿性咳嗽、痰液阻塞，影响患儿生活和学习时可酌情使用。

　　3.抗组胺药物 不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗。对于变应性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征患儿，推荐口服第2代抗组胺药。

　　4.支气管舒张剂 不推荐急性咳嗽患儿常规使用支气管舒张剂治疗（最高级别证据支持）。对于疑似咳嗽变异性哮喘患儿，推荐使用支气管舒张剂进行诊断性治疗。需要注意的是，支气管舒张剂不能改善患儿急性咳嗽症状，且过量使用可能引起震颤、心动过速等不良反应，故不推荐常规使用。

　　5.镇咳药物 不推荐急性咳嗽患儿常规使用镇咳药治疗（最高级别证据支持）。目前，镇咳药治疗儿童咳嗽的有效性证据不足，且可能引发多种不良反应，严重时可导致死亡，故不推荐常规使用。

　　此外，对于慢性非特异性咳嗽患儿，新指南也不推荐常规使用吸入性糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、免疫调节剂和抑酸药。

　　值得注意的是，新指南的28条推荐意见中，有16条为强推荐，占比达57%。强推荐中，B级水平的证据占主流。然而，我们也应看到，新指南弱推荐中的C级和D级证据也占有29%的比例，这说明儿童咳嗽诊疗尚有诸多问题需要高质量临床证据予以肯定或否定，这也必然需要更多的经过严格设计的高质量临床研究去回答。