看指南 学共识 2型糖尿病“缓解”有道

　　2型糖尿病（T2DM）一直被认为是一种以高血糖为特征的进展性疾病，需要长期使用降糖药物治疗。但近年来，随着T2DM疾病谱的改变和循证医学证据的逐渐积累，这一认识也在逐渐改变。

　　“从理论上来讲，T2DM主要以高血糖为特征，那么，我们只要能改善导致血糖升高的病理生理变化，就可减缓血糖异常升高的速度，或使血糖水平缓解到相对低的水平。”纪立农教授进一步表示，实际上这种理论推测已经被临床研究证实。近年来，很多研究均显示，通过生活方式干预、药物治疗，以及代谢手术等能促进合并超重和肥胖的T2DM缓解，可使患者在较长时间内免于使用降糖药物。

　　“要实现T2DM缓解，这就需要医生真正了解什么是T2DM缓解，以及如何规范开展特定人群的T2DM缓解工作。”纪立农教授说。

缓解与否如何判定

　　2021年，美国糖尿病协会（ADA）发布“缓解2型糖尿病的定义和解释”共识报告，对于T2DM缓解的定义和诊断标准给出了明确说明。定义方面，T2DM缓解主要是指在无降糖药物治疗的情况下，血糖仍可处于达标状态或正常状态。诊断标准方面，ADA共识报告建议将停用降糖药物至少3个月后，糖化血红蛋白值＜6.5%作为T2DM缓解的诊断标准。ADA共识报告同时建议，如在有些情况下，糖化血红蛋白不能反映真实血糖水平时，可用空腹血糖值＜7.0毫摩尔/升，或通过动态葡萄糖监测估算的糖化血红蛋白值＜6.5%作为诊断T2DM缓解的替代标准。

　　不过，此次的中国共识也明确指出，目前对于T2DM缓解的定义、标准、缓解时长等方面，尚有很多需要进一步达成共识和开展研究的内容。但可以肯定的是，T2DM缓解可使患者在较长时间内免于使用降糖药。此举不仅可减轻患者心理负担，提升患者生活质量，增强患者依从健康生活方式的信心，还可延缓疾病进展速度，降低终身并发症发生风险。

循序渐进做好五件事

　　针对患者如何缓解T2DM，《共识》推荐5种主要方法。

　　1.强化生活方式干预 大量研究结果显示，健康生活方式不但是预防糖尿病的最佳手段，也是实现不良生活方式导致的超重和肥胖型糖尿病缓解的最有效的治疗方法。此次《共识》也将强化生活方式干预作为所有T2DM缓解的基本方案进行推荐。

　　2.短暂使用减重药物 对于体重指数（BMI）≥27的T2DM患者，《共识》推荐可短暂使用奥利司他（12～24周）作为T2DM缓解的辅助方法。

　　3.辅助应用非胰岛素降糖药物 对于糖化血红蛋白值不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的T2DM患者，《共识》建议可短期（8～12周）辅助应用可显著改善体重的非胰岛素类药物进行联合治疗。

　　4.胰岛素治疗 《共识》给出的胰岛素使用建议非常具体。包括：1.超重和肥胖的T2DM患者，如果在初诊时血糖水平高（糖化血红蛋白值≥10%，空腹血糖值≥11.1毫摩尔/升），并伴有明显高血糖症状或出现酮症酸中毒，可以短期给予胰岛素治疗。2.待患者经过短期胰岛素治疗使高血糖得到明显改善、酮症酸中毒得到纠正后，可重新进行临床评估。如患者符合T2DM缓解的基本条件，则可采用本共识建议的改善体重的非胰岛素治疗措施继续改善体质量，以促进实现T2DM的长期缓解。

　　“这些具体的建议也提醒临床医生：虽然胰岛素强化治疗可改善新诊断T2DM患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗，但不能改变胰岛β细胞功能进行性下降的自然病程。”纪立农教授说。

　　5.采用代谢手术 代谢手术对于血糖水平的影响在术后数日即可显现。基于一系列研究结果，《共识》推荐对于BMI≥32.5的T2DM患者，如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。

团队和科学管理是关键

　　除缓解T2DM的5种具体方法外，本次发布的《共识》还给出了可供临床医生直接借鉴的缓解T2DM临床路径，这让《共识》更具有临床实操指导意义。

　　在强化患者生活方式干预方面，《共识》首先建议要建立跨学科综合干预团队，形成配套管理流程，并指出，完善的跨学科团队应该包含内分泌医生、营养（医）师、运动治疗师、糖尿病教育者或健康管理师、心理咨询师，有时还需要胃肠外科医师加入。

　　饮食方案设计方面，《共识》建议将限制能量平衡膳食（CRD）和限能量地中海饮食配合运动作为缓解T2DM的基本方案，并指出，短期（4～12周）阶段性的特殊饮食模式可包括高蛋白饮食、生酮饮食、极低能量饮食（VLCD）、低碳水化合物饮食（LCDs）等。需要注意的是，上述这些饮食模式均须由营养（医）师依据患者生活习惯和身体状况制订个性化方案，并定期评估效果、调整方案。

　　在代谢手术与围术期处理临床路径方面，《共识》指出，提高手术有效性和安全性的关键是临床医生能够选择适合的术式，充分进行术前评估和准备，加强术后随访和营养、运动指导。

实现缓解有重要意义

　　很多人有这样的疑问：T2DM缓解了，是否就意味着可以一劳永逸了？纪立农教授强调，目前还没有T2DM被治愈的证据。T2DM缓解后，即使实现缓解的措施一直保持，仍有部分患者的血糖水平可以再次升高至需要使用降糖药物控制的水平。

　　本次《共识》为国内临床医生规范开展超重和肥胖T2DM患者缓解T2DM临床工作提供了较为具体的指导建议。但同时，纪立农教授强调，糖尿病是一类较为复杂的疾病，目前有关糖尿病缓解的临床证据主要还是从超重和肥胖的T2DM患者中获得的。缓解T2DM，虽然不能使所有早期T2DM患者都实现停药，但随着不良生活方式所导致肥胖和超重型T2DM患者数量的增加，越来越多的初诊或病程短于5年的患者适合首先采用以减重为主的治疗手段，尝试通过使体重达到正常水平或显著下降来获得糖尿病缓解。

　　“糖尿病缓解不仅带来减药、停药和血糖平稳控制，还可以改善许多和超重、肥胖相关的疾病如脂肪肝、心血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤等的发生风险，更能让患者从中体会到健康生活方式的重要性，这将让他们终身获益。”纪立农教授说。