事情发生得很突然。去年6月，周振义按惯例参加单位体检，此前没有任何不适的他被查出左肝有4-5公分的占位性病变。当天，他就赶到汕尾当地的深汕中心医院做进一步检查，在增强CT、磁共振和甲胎蛋白检测等一系列综合评估后，诊断结果为原发性肝癌。
周振义是军人出身，行事果断。他对深汕中心医院有些了解，这家医院于2021年开业，在中山大学孙逸仙纪念医院的运营管理下，医疗水平在当地已具有口碑。所以拿到检查结果后，他第一时间决定在这里接受手术，唯一的要求是尽可能保留正常的肝脏组织——他还不想那么早就过上被人照顾的生活。
更重要的是，这种改变能够引领性地提升基层医院处理外科重症的整体水平，为广大患者带来更多生存获益。
工欲善其事，必先利其器
任何一台完整的外科手术，都包含手术入路、游离清扫、离断重建和伤口关闭这四项基本操作。想要准确高效地完成以上操作，既需要术者灵巧的双手，也需要精细的设备和耗材加持。
对此，新疆自治区克拉玛依市中心医院的胸外科主任佟箫兵颇有体会。克拉玛依位于我国西北边陲，以石油开采闻名，医疗事业的起步相对较晚。2015年以前，佟箫兵主任所在的胸外科收治的基本都是外伤患者，大多数肺癌、食管癌等重症患者的手术首选，都是300公里外的乌鲁木齐。
△Tri-Staple™智能吻合技术系列智喙钉匣
“当时是美国杜克大学的教授过来给我们讲课，放视频，我一看那个钉子就被吸引了。我们之前用的钉子都是平的，在分离血管和淋巴组织的时候很容易造成损伤，而智喙钉匣的头部有一个钝角的设计，能够完美实现组织间的钝性分离，在过血管的时候给医生很大的信心。”
历时一年的深造学习，极大提升了佟箫兵主任操作胸腔镜手术的能力，也让他对手术器械的价值有了更深的理解。回到克拉玛依市中心医院后，他一边带头开拓胸腔镜相关的术式类型，一边协调更优质的器械引进。3年后，成果显现，医院单独成立了心胸外科病区，鼎盛时期的年手术量超过300台，三分之一为肺癌手术，四级手术占比在6成左右。
同样获益于设备和器械更新的，还有四川广元市中心医院。为了提高外科微创手术的占比，广元市中心医院可谓是破釜沉舟，其中最典型的代表就是邹树主任带领的肝胆外科。邹树主任告诉八点健闻，最近几年，科室在医院的大力支持下，引入了吻合器、持针器、血管夹等一系列先进耗材，并以此为基础开展了多项高难度手术。
“通过技术的精进，配合设备和耗材的关键升级，我们科室的四级手术占比逐年稳步提升。”邹树主任表示，就在不久前，科室又购置了一台术中超声设备，微创手术占比有望再上一个台阶，“尤其是对于那些不在表面的肝脏肿瘤，过去受限于探查范围只能做开腹。有了术中超声以后，我们就有底气在腹腔镜下做精细的局部切除。”
外科术式升级的基层之困
借助手术设备和耗材的升级，拓展更先进的术式，为患者带来更好的预后效果，是医院外科能力进步的关键一环。但如果将这个命题放置于基层医疗的语境之下，矛盾和挑战也会随之而来。
深汕中心医院肝胆胰外科主任周泉波最近就碰到这样一个病例。一位符合手术指征的胆管癌患者，按照常规流程，需要先通过腹腔镜下获得病理活组织标本，明确分期后才能决定手术方案。但患者家属考虑到腹腔镜的费用较高，要求直接行开腹手术。结果几十公分的L型大口子开进去，发现癌细胞广泛转移，无法手术，只能遗憾关腹。
“相比于省内其他更为发达的地级市，汕尾当地的患者对于手术的费用会敏感很多，这也是我们在基层医院感受最深的一点。”周泉波表示，以癌症病人为例，选择留在基层手术的，多半在经济上都有些困难。
广元市中心医院肝胆外科主任邹树对这种情况深有体会。广元地处川北，与甘肃、陕西交界，相较汕尾更为闭塞，经济发展也落后东南沿海一大截。2019年，当邹树从省会成都的西部战区总医院离职，来到广元市中心医院时，他就体会到，在这里必须要更多地考虑患者的经济承受能力。
因此，尽管这些年科室开展了很多前沿术式，但回到具体的诊疗场景中时，他也会根据患者的经济情况来综合评估该采取什么样的手术方案，用哪些类型的耗材。“比如有些比较复杂的肝切除手术，在腹腔镜下做的价格比传统的开腹手术要高，那我们就要提前和患者做沟通，在告知手术方案的对比后尊重他们的选择。”
难题还并不仅仅在于费用。对于广大基层医疗机构来说，医生本身是否拥有开展复杂术式所对应的手术能力，才是最根本的挑战。毕竟，大量的医疗机构分布在非核心城市的广阔范围内，想让这些医院的术者在短时间内全部跟上术式创新的脚步，还有很长的路要走。
克拉玛依市中心医院胸外科主任佟箫兵告诉八点健闻，他所在的克拉玛依市，有3家周边医院在今年收治了肺部肿瘤的患者，他都一一去做了手术带教，目的就是希望为基层医院建立起一套标准化的手术流程，至少在几种最常见的术式上，要有严格的规范可循。
但个人的力量毕竟有限，很多外科医生都希望政府层面能够出台相关扶持政策。与此同时，器械企业也应该发挥专业作用，“对于一些处在初始阶段的基层医院，如果有一个企业品牌，能够覆盖外科的所有或者大部分产品线，并以此为纽带，对基层医生进行规划化的培训，会是更快捷有效的办法。”
DRGs施行背景下，基层医疗水平迎来升级机遇
推动基层医院的外科术式升级，DRGs带来了机遇。
2021年，在多地试点取得初步成效的基础上，国家医保局发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
从政策逻辑的角度来看，不管是DRGs还是DIP，都是通过疾病分组实现打包定价。其定价基础“疾病诊断+治疗方式”，放在外科，就意味着所有术式都要有标准化的手术方案。
周泉波主任告诉八点健闻，DRG/DIP支付方式改革是大势所趋，目前医院的各个科室正在紧锣密鼓的培训当中。对于他所带领的外科团队来说，DRG/DIP支付方式改革能够促使医生对手术的把握更加精准，在规范化治疗的前提下，结合患者自身情况，选择适合的方案。
“在一定程度上，有好的工具，手术更加顺利，术后并发症减少，对老百姓来说是获益的，从长期看，整体费用也不会增加，关键是我们能不能去证明这件事。比如说针对两组不同的手术策略，用类似药物经济学的方法进行测算，并把结论应用到我们的临床分组当中。”
周泉波的建议，和美敦力大中华区区域增长举措部门的战略不谋而合。作为进入中国市场较早的外资医疗器械及设备企业之一，美敦力在响应国家政策号召、发展基层医疗水平的背景下，创新提出了“外科整体解决方案”的理念，希望围绕外科手术操作过程中的临床运用需求，配合专业的培训，与广大医者一起推动基层医疗机构的术式升级。
美敦力大中华区区域增长举措部门全国销售总监方敏表示，基于外科整体解决方案的优势，美敦力能够配合基层医院手术能力的提升，满足手术规范化及开展先进术式的相关要求。
“从整体方案的角度出发，我们响应国家政策，不断提升对基层医疗机构需求的理解，研发和生产更加符合市场需求的产品。我们做了很多努力，引导和陪伴基层术者的成长，相信坚持这样做最终一定会有益于基层外科的学科发展。”
△美敦力创新中心（上海、成都）
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