病情回放
患者男性，52岁，自由职业。身高175厘米，体重90千克，BMI：29.38kg/m2。
患者十余年前无明显诱因出现头晕、头痛，当时测血压200/120mmHg，无恶心呕吐，无视物旋转，无肢体活动不灵，曾于医院就诊，明确诊断为“高血压病”，但未规律服药。此后头晕、头痛间断发作，多次测血压达180/120mmHg，为求系统诊治来我院。近1个月内稍活动即感气短，休息后可缓解，夜间可平卧，间断心悸，无明显胸闷胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，食欲尚可，夜眠较好，大便正常。
既往史：否认冠心病、糖尿病病史。
烟酒史：吸烟20余年，40支/日，饮酒20余年，每日250克。
家族史：父亲及兄弟多人患高血压病。
心电图：心房颤动，心室率102次/分。
扇扫：LAD49mm，LVD50mm，RAD61*46mm，LVEF62％；主动脉瓣轻度钙化；三尖瓣大量反流；肺动脉高压；二尖瓣中等量反流；左右心房及右心室增大；左室壁对称性增厚。
动态心电图：平均心率83次/分。①偶发室性期前收缩，可见成对室性早搏、连续三个室性早搏；②心房颤动，最长R－R1.6秒；③ ST段未见缺血改变，可见T波倒置。
肺CT：①双下肺炎症；②双侧胸腔积液；③心影增大。
实验室检查：BNP375pg/ml，D－二聚体871.62ng/ml，余血常规、肝肾功、离子、空腹血糖、甲功、凝血四项均正常。
诊断：①酒精性心肌病，心律失常，永久性心房颤动，慢性心功能不全，心功能3级；②高血压病3级。
患者2015年因“咳嗽、咳痰”首次于我院门诊就诊，当时查肺CT提示心影增大，同时伴有高血压，于我科住院治疗。根据患者目前情况及既往病史，我们以心脏康复治疗为契机，为他制定了个体化的治疗方案。
心脏康复治疗和随访
（一）心理干预
该患者因对自身疾病认识不足，未加重视，从未接受系统治疗，依从性极差，来我科后通过与患者细心沟通，了解到该患者无固定工作，家庭负担较重，患病期间仍从事重体力劳动。在充分了解患者特殊情况前提下，通过科学讲解，让患者了解自身疾病的危险性及治疗的重要性，同时多次与患者妻子沟通，帮助患者及家人树立信心，只要坚持规律治疗，心房颤动并不可怕，从而提高了患者的依从性。
（二）药物治疗
患者于2015年7月8日入我科，既往未规律用药治疗，我们决定给予患者胺碘酮试转律，但未成功转复。故以控制心室率为主要目标，给予如下药物治疗方案：
地高辛0.125毫克，日一次，口服
呋塞米20毫克，日一次，口服
螺内酯20毫克，日一次，口服
酒石酸美托洛尔6.25毫克，日二次，口服
单硝酸异山梨酯20毫克，日二次，口服
硝苯地平控释片30毫克，日一次，口服
厄贝沙坦150毫克，日二次，口服
入院1周后患者血压控制达标，给予低分子肝素钙0.4毫升，每12小时一次皮下注射抗凝治疗。
心房颤动的重要风险就是血栓栓塞，而长期抗凝治疗是心房颤动临床治疗中的重要问题，尽管有了新型口服抗凝药物，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物，加之价廉，是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，但华法林同时存在治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要定期实验室监测的问题，那么如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何与抗血小板联合使用等实际问题成为临床医生治疗中的关键。最重要的是让患者坚持服药同时，遵从医嘱、定期抽血复查。
本例中患者为酒精性心肌病，且长期高血压控制不佳，加之心房颤动未成功转复，有发生栓塞、猝死等危及生命的风险，需长期应用抗凝药物降低血栓风险。如何提高患者的依从性，让患者坚持服药，是本例心脏康复治疗的重中之重。我们通过反复与患者及家属沟通，向患者及家属宣讲抗凝治疗的重要性，取得患者及家属的认可，同时为减轻患者经济负担，我们选择华法林抗凝，2015年7月20日我们停用低分子肝素钙，化验INR0.97，调整药物如下：
地高辛0.125毫克，日一次，口服
华法林2.5毫克，日一次，口服
呋塞米20毫克，日一次，口服
螺内酯20毫克，日一次，口服
酒石酸美托洛尔12.5毫克，日二次，口服
单硝酸异山梨酯20毫克，日二次，口服
硝苯地平控释片30毫克，日一次，口服
厄贝沙坦150毫克，日二次，口服
（三）戒烟酒及营养宣教
患者因长期大量饮酒致酒精性心肌病，我们给予患者戒烟、戒酒指导，为避免出现酒精戒断症状，指导患者逐步减量直至戒酒。在医生及家属的监督下，历经一年多，患者于今年9月成功戒掉烟酒。我们同时向患者进行健康教育，低盐饮食，避免便秘、受凉感冒等诱因，改变不良的饮食习惯及生活方式，严格控制血压、血脂及体重。
（四）运动指导
患者酒精性心肌病，不适宜大量运动，我们为患者进行了6分钟步行试验以评估，患者步行距离为392米，指导患者可进行室内外散步、轻体力家务劳动、临近区域购物等，以活动后不出现胸闷、气短、心悸、乏力等症状为宜，活动强度为心率不超过90次/分。
（五）随访与心脏康复治疗效果
患者经过五大处方的心脏康复治疗，对自身疾病有了新的认识，同时，我科对该患坚持随访，每次均给予患者安慰与鼓励，实时关注患者依从性，我们每周或每两周向患者致电询问目前的INR水平，并及时调整华法林剂量，也随时告知患者原有症状若加重需及时就诊。现在患者心房颤动虽未成功转复，但在家属的支持、医护的理解关照以及自身的配合努力下，仍能够正常回归工作及家庭生活。
医生总结
心脏康复是心脏病的一级预防、二级预防和三级预防的重要组成部分，包括戒烟宣教、心理干预、营养支持、药物治疗、运动指导“五大处方”，是一个多学科、多门类、多形式的综合类医学保健形式。
随着社会飞速发展，工作及家庭的压力导致许多心脏病患者年轻化，也存在许多患者对自身疾病不重视或盲目治疗的情况，心脏康复的目的就是让患者在专业医生的指导下，通过精准康复重新回归家庭及社会，重拾信心，减少国家财政负担，也让医生在帮助患者的过程中突破自我，实现患者—医生—社会的“三赢”，共同提升人生价值！
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