分级诊疗作为我国五大医疗卫生制度之首，其重要性不言而喻，但是在现行患者自由就医模式下，让三级医院甘于放弃到手的利益，将患者下沉到基层，却异常困难。
医疗体系头重脚轻的毛病得不到根治，医疗控费就很难实现，看病难与看病贵的医改双难题就无法得到解决。
（一）紧密型医联体
紧密型医联体的设计灵感来自于整合型医疗服务模式：健康维护组织（HMO）。但是HMO是私有的商业保险公司与私立医疗机构合作的产物，管理体制更灵活，利润分配更自主。而紧密型医联体却面临巨大的体制与机制障碍，如：公立医院医务人员的编制身份带来的调度困难；医保、卫健、人社、编办等部门利益藩篱掣肘；公立体制绩效分配难题等。
HMO还有一个更大的优势，那就是绝对禁止体系外就诊，这非常有利于控费，保费和患者自付费用自然较低。中国的紧密型医联体其实与优选医疗机构（PPO）更类似，参保者不需要指定家庭医生，可以网外自由就医，网外就医自付费用相应增加，而享受充分就医权的代价就是比HMO高很多的保费。
问题来了，中国的紧密型医联体其实是“两不像”，没有HMO对就医权的绝对限制，也没有PPO的高保费，导致医联体控费效果极差。而且当前医联体建设还在推行的过程中，能真正做到紧密化的并不多，这使得对医联体推广的质疑声很大，许多地方政府都持观望态度，推进力度不够。
（二）家庭医生签约
相对于医联体建设，当前家庭医生签约更流于形式，并不是家庭医生制度不好，而是没有真正落实到位。签而不约成常态，背后原因是家庭医生的激励机制尚未建立。家庭医生签约并没有增加额外的配套经费，资金来源于公共卫生经费和医保资金配套。
除了安徽界首等少数地区真正为家庭医生服务包配套了医保资金，大部分地区家庭医生签约并没有得到医保资金支持，公共卫生服务经费也没有额外增加，等于说对基层医疗机构来说家庭医生签约就是“加量不加价”，无偿增加的工作量，其签约成效可想而知。
（三）基层首诊难题
老百姓不相信基层医生原因有两个：一是技术能力不足；二是服务水平不高。
1.技术退步
基层医生技术能力退步，既有主观原因，更有客观原因。
主观上来讲，2009年启动的新医改，对基层医疗机构有一个明确的“强公卫轻医疗”导向，很多地区对基层医疗机构实行“收支两条线”的政策，由财政保障基层医务人员工资，医疗业务收入上交财政，导致对基层医生激励不足缺乏做医疗业务的动力，加剧了基层医疗能力退化。
客观上来讲，大医院对基层医疗机构双虹吸作用渐强，不但患者被引流，基层医生也被大量挖走，导致基层优秀人才缺乏。基层医疗机构大型检查设备缺乏，在医患都过分依赖辅助检查的当下，患者必然大量流向上级医院，这更加速基层医生诊疗能力退步。
2.服务不佳
从疾病谱来讲，85%为常见、多发病，完全可以在基层首诊。正是因为基层医生缺乏拓展诊疗业务的积极性，导致对很多常见疾病也是一推了之，助长了患者无序就医的不正确行为。
其实很多患者也不愿意去拥挤的大医院，有的只是去做个检查，完全可以回当地接受治疗。家庭医生如果能够贴心服务，为患者开辟转诊绿色通道，持续追踪服务于患者，通过回访或回诊来提高自身技术能力，患者岂有不信任基层之理。
（四）转诊通道不畅
双向转诊是分级诊疗非常重要的环节，而上下级医疗机构之间的竞争关系，导致转诊绿色通道建立不易。
普遍难题是上转容易下转困难，上级医院医生不舍小利及时下转恢复期患者，下级医院医生只有上转付出得不到下转回报，导致下级医院医生不愿意建立稳定的转诊渠道，宁可让患者自由就医，毕竟定向转诊也有风险，如果疗效不好可能转诊医生还有连带影响。
（一）提升基层服务能力
要让老百姓留在基层首诊，必须提升基层服务能力，关键在人才。本人非常厌恶那种形式主义的下乡帮扶，行政命令提升不了基层医疗水平，吸引人才下沉基层只能靠激励。
大医院对人才吸引力强，一是个人发展空间大，二是收入较高。大医院多劳多得的绩效工资制度设计，加上药品耗材回扣的激励，导致大医院医生收入增长没有天花板，对下级医院的虹吸效应不止。
大医院对医生虹吸，产生了一个非常严重的后果，就是专科医生过多，全科医生不足。既然在大医院做专科医生收入才高，全科医学自然就失去了职业吸引力，提高基层全科医生的待遇才是解决基层人才匮乏的根本之道。
指望财政增加拨款给基层医务人员涨工资不现实，必须通过开源与节流两条路径，来提升基层医务人员待遇，以吸引优秀医学人才从事全科医疗。
1.增加公共卫生服务人头费补助-开源
公共卫生服务经费主要补助公立的基层医疗机构，所以提升补助标准可以提高基层医务人员收入水平。相对于增加财政对基层医疗机构拨款，提升公卫经费补助标准阻力更小，而且分配也更公平，相当于政府提高了购买公卫服务的标准。而且公共卫生经费补助是按服务人头数分配，可以体现多劳多得，结合相应的考核机制，更能做到优绩优酬。
但是开源路径也有明显的弊端，受制于中国庞大的人口基数和有限的财力，提升公共卫生服务经费补助标准的幅度有限；而且各地人口分布不均衡，如何保证人口较少的偏远地区人头费总额也是棘手的问题。
这里有两个办法，一是财政增加对偏远地区医务人员补贴，二是根据偏远程度调整人头费权重。现在乡镇卫生院在编人员参照机关事业单位工作人员可享受乡镇补贴，各地标准不一，每月几百块钱，激励力度有限，而要单独提高医务人员乡镇补贴标准阻力较大。
相对而言，调整人头费权重更合理。城区人口集中，距离社区卫生服务中心（站）近，服务成本低，公共卫生服务经费标准应调低；而乡镇人口分散，特别是偏远地区，公卫经费权重应调高。具体权重系数，由县级卫健局或医共体牵头医院，根据本县域人口分布离散程度核定相应权重。
2.推行医保按人头支付结余奖励-节流
在整合型医疗体系建设方面，当前紧密型县域医共体建设进展相对较快，而城区紧密型医联体进度较差。受制于中国公立医疗体制，医共体要成为真正的利益共同体很困难，乡镇卫生院和县级医院分类不同，财政投入力度与模式各异，医保资金打包预付后结余资金分配也困难重重。
医生的绩效还是主要来自医疗，医疗服务模式仍以治疗为中心，健康管理绩效指标体系尚未建立，使实现医共体内部医务人员收益与老百姓健康利益同向异常艰难。因此，医保资金只打包至医共体这一个层级远远不够，必须将控制医疗支出的目标细化落实到家庭医生团队，让家庭医生真正履行起居民健康与卫生经费双“守门人”职能。
具体做法是以乡镇（社区）为单位，尽可能平均划分服务人口给家庭医生团队，全面完成家庭医生签约工作，按照国际惯例，原则上每个家庭医生团队签约数不超过2000人。
依托医保数据平台，将每个家庭医生团队签约对象上一年度的所有医保资金支付总额打包预算给家庭医生团队，实行“结余留用”的激励机制，以鼓励家庭医生主动提供医疗、转诊、健康促进等服务，来提升服务对象健康水平，降低医疗支出，节余医保资金用于提高家庭医生团队成员收入水平。
据世界卫生组织报告，全世界医疗浪费金额约占全部医疗支出20%至40%；而中国还有药品耗材价格虚高的国情，浪费现象更加严重。通过将医保资金打包给家庭医生团队，每节约一分钱都将作为团队成员纯收入，激励力度够大，提高基层医务人员收入效应够强，唯有如此吸引优秀人才扎根基层，全面提升基层医疗水平。
（二）堵住大医院扩张之路
很多在三级医院工作的朋友，跟我交流时也坦言创收压力很大，感觉全中国的医院似乎都生存地很艰难，怎么了？
比较表象的原因有药品耗材价格虚高，利润大量流向体系外的药品耗材代理商，养活了医药代表这一巨大利益群体；药价虚高挤占提升医疗服务价格空间，导致公立医院利润率低，产生恶性循环。
根本原因却在于大医院扩张冲动未被有效遏制，其医务人员收入增长未建立制约机制。国家对公立医院单一院区的床位数有限制，可大医院仍然可以通过多建院区来规避监管。
虽然公立医院基建大部分由财政承担，但是配套设施及人员经费还得由医院自己创收来解决。大医院规模无限扩张只会加剧虹吸效应，加速分级诊疗体系失衡，更会影响在岗职工收入增长，给医务人员带来更大的创收压力。
大医院专科规模无限扩张必然导致医学人才大量涌入专科，占疾病谱85%的常见病也由专科医生来治疗，小病大治过度医疗难以遏制，医疗经费浪费严重。
大医院一床难求的背后是基层医疗机构、民营医院床位空置。2019年我国共有医院3.4万个，其中民营医院2.2万个，占比达64.7%。相比公立医院，我国民营医院的床位数相对充足，利用率低。
分级诊疗制度不建立，大医院规模扩张永远赶不上患者涌入速度，通过规模扩张来缓解大医院看病难，就如同“饮鸩止渴”。
正确的做法是严格限定大医院床位数，将新院区的床位数一并计入，堵死大医院通过建新院区的方式来扩张。这一政策出台，必然引导大医院走上另一条发展道路，依靠医联体建设来发展，这有利于盘活现有闲置的基层医疗卫生资源，促进分级诊疗体系的建立。
来源：爱思考的朱医生
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