东莞阳光网讯 (记者 温龚锋)10月1日起，东莞新社保政策已开始实施，新的社保体系由基本险、补充险、大病险构成。为配合新政实施，《东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则》、《东莞市社会保障局补充医疗保险实施细则》、《东莞市社会保障局重大疾病医疗保险实施细则》正式出台，从10月1日起实施。对参保缴费、社区门诊、住院、特定门诊、生育医疗费用待遇、异地就医等方面进行细化。参保人转院治疗须由市内首诊医疗机构出具转院证明方可按规定报销，未经转院自行到其他定点医疗机构住院，医保待遇报销额度减少15个百分点。
医保实施细则解读：
参保缴费：停保超过3个月再续保为重新参保
“实施细则”明确，基本医疗保险缴费基数按上年度全市职工月平均工资确定，每年七月根据当年东莞市统计部门公布的数据调整。
参保单位或参保人连续2个月未足额缴纳基本医疗保险费的，社会保险经办机构暂停支付其相关参保人的基本医疗保险待遇。连续3个月及以上未足额缴纳基本医疗保险费的，未足额缴纳基本医疗保险费期间发生的一切医疗经济责任由参保单位或参保人承担。
参保人停保的，从办理停保的次月起停止缴纳基本医疗保险费，并终止基本医疗保险待遇，停保前已缴纳的基本医疗保险费不予退还。停保后3个月内办理续保的，视同连续参保；停保超过3个月再续保的，视作重新参保，按新参保人员有关规定享受基本医疗保险待遇，并重新计算连续参保缴费时间。参保职工停保前的缴费年限可以计入累计缴费年限。
符合参保条件的本市户籍新生儿，出生7个月内（从出生的次月1日起计算）完成参保缴费手续，并补缴出生到办理参保期间的基本医疗保险费（指本金）的，从完成参保缴费之月起享受相应基本医疗保险待遇，其出生后到办理参保前所发生的符合规定的住院和特定门诊费用按规定给予补报销；其他情形按本市城乡居民参加基本医疗保险有关规定办理参保及享受待遇。
社区门诊：参保人须就近原则选定一家定点机构
目前，东莞市有393个社区门诊服务中心（站点），大大方便了参保人就医。
“实施细则”对社区门诊方面也作出新的规定。社保部门按属地就近原则在参保地村（社区）辖区内选定一家定点社区卫生服务机构为该区域参保人的社区门诊就医点。属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的社区门诊就医点。
参保人因户籍迁移、工作单位变更或参保单位迁移等导致参保地变更，其社区门诊就医点随参保地变更。
同一自然年度内，参保人可在本镇（街）定点社区卫生服务机构范围内变更一次社区门诊就医点，变更后当年无特殊情况不得再次变更。
“实施细则”规定，参保人居住地与本人社区门诊就医点所在地不在同一镇（街），需将社区门诊就医点变更至居住地的，须持本人社会保障卡、身份证及在居住地居住的有效证明材料（如户口簿、房产证、购房合同、暂住证、新莞人服务管理部门的有关证明等资料），到居住地所在镇（街）社区卫生服务中心申请变更，居住地所在镇（街）社区卫生服务中心核准后可为其办理变更手续。
参保人在其社区门诊就医点就医，主诊医生可根据病情诊治需要，按照逐级转诊原则为参保人办理转诊，经社区卫生服务机构核准后，可转诊到社区卫生服务中心或镇（街）定点医院门诊部（指该医院本部门诊部，下同）；因病情急需，可直接转诊到定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部。
住院：未经转院自行住院治疗 报销待遇减少15%
参保人在市内定点医疗机构住院，经市内首诊医疗机构诊治，确因病情需要转院治疗的，应由市内首诊医疗机构出具转院证明转往定点医疗机构；未经转院自行到其他定点医疗机构住院，基本医疗保险基金支付比例减少15个百分点。
“实施细则”规定：无正当理由，参保人本人或家属要求转往其他医疗机构的，转院诊疗所产生费用由参保人自行负担。
属市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症及病情严重且市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术等）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救等情况可以转院诊治。
“实施细则”明确：参保人因公出差或休假外出期间，因急、危重病在市外医疗机构急诊住院发生的基本医疗费用，可按在本市二级定点医院住院的待遇标准支付。
非本市户籍参保人在本市非定点医疗机构或本省省会城市三级非定点医疗机构住院可按在户籍地住院的待遇标准支付。
特定门诊：
同时患有两种以上 待遇取上限基础上每年增加1500元
据介绍，东莞基本医疗保险特定门诊实行病种费用年度限额管理，按月核定，不跨自然年度使用，从申报之月起核定当年实际支付限额，最高不超过该病种当年剩余月数限额。基本医疗保险特定门诊病种目录及年度基本医疗费限额见附件。
参保人同时患有两种以上（含两种）特定门诊疾病时，年度基本医疗费限额以实际支付限额最高的病种为基础，增加1500元/年，按月核定。
生育医疗费用待遇：须连续参保并足额缴费满12个月以上
女性参保人生育时符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定；按照东莞市计划生育管理要求，生育前已按规定在计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服务；生育（以出生日期为准）时连续参保并足额缴费满12个月以上等情形的可按规定享受生育医疗费用待遇。
重大疾病险实施细则
大病险还保意外伤害 营养保健性医药报不了
参保人参加了本市社会基本医疗保险，无需另外缴费，即可视同同时参加重大疾病医疗保险
新社保政策实施后，参保人参加了本市社会基本医疗保险，无需另外缴费，即可视同同时参加重大疾病医疗保险。
大病险《实施细则》明确了待遇享受顺序，即参保人住院或特定门诊发生的符合有关规定的医疗费用，首先按基本医疗保险、补充医疗保险及其他医疗补助顺序及有关规定核付，在此基础上，参保人自付的合规医疗费用符合大病保险享受待遇条件的，再由大病保险按有关规定核付。
三类费用不纳入起付标准
不过，参保人的医疗费用经基本医疗保险、补充医疗保险及其他医疗补助等支付后，其自付的费用中，有三类费用不纳入计算大病保险起付标准。包括非医疗相关费用，指参保人住院或特定门诊就医过程中产生的与诊疗无关的费用；营养保健性医药及材料项目费用。
另外，还有违规降报医疗费用，比如自行到非定点医疗机构或未按有关规定自行到其他定点医疗机构就医导致降低支付比例所对应的基本医疗费用，自愿到高收费病区住院导致降低支付比例所对应的基本医疗费用，因其他违规违法行为导致不予支付或减少支付的医疗费用。
大病险出院时可即时报销
新社保政策明确，大病险不仅保大病，而且还保意外伤害。
大病险《实施细则》中明确，意外伤害是指参保人遭受的除工伤以外的非疾病造成的身体伤害。若参保人因意外伤害住院发生的个人自付的合规医疗费用可按规定享受大病医疗待遇。年度内大病保险支付参保人大病医疗待遇及意外伤害医疗待遇的限额独立核算，其中，支付意外伤害医疗待遇的限额不超过其基本医疗保险参保期内最高支付限额。
从10月1日起，发生的符合相关规定的医疗费用便可按规定纳入大病保险支付范围。而且，享受大病险并不需要大费周折，参保人在联网定点医疗机构就医，符合享受大病保险待遇条件的，在办理社会保险结算的同时，社会保险结算系统同步完成大病保险待遇的核算。因特殊原因未能进行现场结算的，或在未联网医疗机构就医的，可按基本医疗保险零星报销的相关规定到社会保险经办机构办理。
补充险实施细则
灵活就业人员和学生参加补充险，需个人缴费
根据补充险《实施细则》，选择参加补充医疗保险的职工、城乡居民及灵活就业人员，职工由用人单位、城乡居民由村（社区）、灵活就业人员由个人到所在镇（街）社会保险经办机构办理参保缴费手续。
补充险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户。市社保局表示，用人单位、村（社区）及灵活就业人员可在参加住院补充险的基础上，选择为全部或部分参保人参加医保个账；未参加住院补充医疗保险的，不能单独选择参加医保个账。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
