杂病专家吕继端临证旨要

 

张赤志整理

 

编者按：吕继端教授在数十年的教学、医疗、科研工作中取得了重大学术成就，先后编著《控制论中医学》、《新温病学》、《矽肺病的防治》等，并撰写论文数十篇，１９９１年由国务院授予有突出贡献专家称号。
吕氏运用唯物辩证法的观点和方法，重视哲理指导医理，首先提出中医基础理论，五行生克制化同控制论反馈原理的关系，并阐明其人体脏象生理、病理、治疗的相互反馈、调节与控制，以期达到平衡与稳定。
吕氏擅长内妇儿科及疑难病证，精于外感、热病、中风、老年痴呆、咳喘等病的研究；从名案评析及医论医话中，在继承的基础上发扬辨证与辨病合参，确有独特见解；自拟“益智灵”治疗老年性痴呆、脑萎缩、帕金森氏病、脑炎后遗症均获良好效果。
吕继端１９２９年出生在湖北阳新县一个中医世家。禀承家训，矢志医道，师承三代传授，后得当地名医程老先生教诲，终成学业，悬壶乡梓。建国后，参加区中医联合诊所，担任所长。５０年代，又先后赴湖北中医学院和南京中医学院深造，１９５９年调湖北中医学院工作，历任温病教研室副主任，中医工程研究所副所长，并担任中国生物医学会中医工程学会顾问，湖北省老年医学会理事，湖北中医学院学位委员会委员。１９９１年７月，由国务院授予有突出贡献专家称号并享受政府特殊津贴。
吕氏数十年来不遗余力地奋战在临床、科研、教学前线，为中医事业后继有人，培养了多批优秀中医高级人才，并积多年临床经验，编写《控制中医学》、《矽肺病的防治》、《新温病学》等著作，先后发表《中医基础理论与控制论》等数十篇论文。主持的课题有“１１３例急性细菌性痢疾电子计算机辨证论治疗效对比观察”、“吕继端中风治疗系统”、“益智灵益智健脑作用的实验研究”，通过省级鉴定，均评为“国内先进水平”，其中前二项同获湖北省科研成果二等奖。
吕氏一生好学不倦，博采众长，广寻精萃，锲而不舍。主张学者必须博极医源，孜孜不倦。
第二卷３１８虽年过花甲，医务繁忙，仍抽出时间，潜心攻读医书。常说：“温故知新，不断修学，是从无知到有知；从知之甚少，到知之较多的唯一道路。”学习经典著作，强调在理解原文的基础上背诵，并结合临床实践，寻谋得失，逐渐达到得心应手，左右逢原的境界。
吕氏说：《内经》乃中医理论之渊源。但言简意博，理奥趣深。学习时要博采诸家，互为推勘，择善而从。“经文奥衍，研阅诚难”者，尤要结合临床，不可贸然否定或擅自改动。要做到于无文处求文，无字处求字，得其弦外之弦，旨外之旨，方能学得真谛，取得高屋建瓴之效。如《内经》上讲“少火生气”，“壮火食气”，其少火指的生理，壮火指的病理。只有懂得这种生理、病理的含义，才能正确理解原文。
吕氏最推崇《伤寒论》、《温热论》二书，该书理法方药完备，临床价值甚高，用之得当，立竿见影。《伤寒论》主张以对比法（前后呼应，左右逢原）和归类法（类证、类方、类药）来学习。这样学能致用，大有“观其脉证，知犯何逆”的妙趣。《温热论》是治疗外感热病实用价值极高的一本好书，是根据实践观察的体验，把前人备而不详的方法作了充分的发挥。此外，《温病条辨》、《温热经纬》都是极其重要的参考书。温病学无论在理论上和具体证治方法上发展和补充了《伤寒论》的不足。如“神昏”一证，突破了“从来神昏之病，悉属胃家”的局限性，补充了热入心营，“逆传心包”之说。
医学之博，浩如烟海，文献之繁，汗牛充栋，要以有限的生命去追求无限的知识，必须善于吸收他人的精华，融各家学派于一炉，发挥我长足之用。５０年代初，吕氏治一高血压患者，诉头晕心慌、夜寐烦躁不安，甚则失眠，应用滋补肝肾治疗效果不明显，后另一医师在原方中加龙胆草一味，药后效如桴鼓。问其故说“虚火宜潜，实火宜泄”，此有夜寐烦躁不安，且有两颧灼红，即虚中夹实火也。再如，民间常用玉米须治疗水肿，吕氏借用此法，在治疗慢性肾炎的辨证施治中常加用玉米须３０克，煎汤代茶，对改善病人的症状和消除蛋白有较好的疗效。吕氏教诲说：“他山之石，可以攻玉，一个善于汲取别人研究成果，并从中发现有益启示的人，也最有可能创新。”因此，治学之道，既要博采众长，兼收并蓄，又要独立思考，推陈出新。故在长期的中医实践中，积累了丰富的临床经验，具有独特的辨证论治风格，疗效显著。尤对重笃病人，临危不乱，多起沉苛，深得病家信仰。医人之术逐渐闻名遐迩，不少海外人士慕名而来。吕氏擅长内妇儿及疑难病症，精于外感热病，中风、老年痴呆、咳喘等病的研究，确有独特见解。其拟定的益智灵、愈喘灵、健身抗衰Ⅰ号片，临床应用，均获良好的疗效。
学术精华
一、阐明风温初起当本在气，标在卫风温病是临床上常见病，多发病，最早见《伤寒论》“若发汗已，身灼热者，名曰风温”，系指热病误汗之坏证。嗣后不少医家对此虽不乏见解，且囿于伏邪之说，似未窥其全豹，迨至清，叶天士等才始定风温属新感范畴，理法阐述尽详。
第二卷３１９（一）风温初起当以肺气为病变中心本病是感受春季或冬令风热病邪而发病。病邪多从口鼻而入，肺位居高，首当其冲，所以初起以邪在手太阴肺（气）为病变中心。叶天士说：“温邪上受，首先犯肺。”所谓“温邪上受”，其在《三时伏气外感篇》注释说：“温自上受，燥自上伤，理亦相等，均是肺气受病。”并说：“肺位居高，邪必先伤，此手太阴气分先病。”《临证指南医案》中亦载：“温热时疠，上行气分，而波及于血分。”继而众多医学家对此认识多遵叶氏之旨。柳宝诒说：“当春夏间，感受温风，邪郁于肺”，“暴感风温，其邪专在于肺。”吴坤安说：“风温吸入，先伤太阴肺分。”李芝岩认为风温“全在肺经气分，清解即愈”。章虚谷亦指出：“轻清之邪，先伤肺家。”（二）发热咳嗽口渴为初起特点叶天士在《临证指南医案》中说：风温病“头胀、汗出、身热、咳嗽，必然并见”。其后，陈平伯在《外感温病篇》中更加明确地指出：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴，此风温之提纲也。”并自注说：“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本，是以风温外薄，肺胃内应，风温内袭，肺胃受病，其温邪内外有异形，而肺胃之专司无二致，故恶风为或有之证，而热渴咳嗽为必有之证也。”吴坤安亦说：“风温吸入，先伤太阴肺气，右寸脉独大，肺气不舒，身痛胸闷，头胀咳嗽，发热口渴，或发痧疹，主治在太阴气分。”均提出风温初起，当以身热、咳嗽、口渴的肺气证为必然见证，此为风温初起“本证”。其机理是温邪犯肺，热壅肺经气分，肺失清肃，故见身热、咳嗽。热盛伤津，又兼气不布津则口渴，口渴的程度主要以津伤的重轻而显微。但肺主皮毛，为卫外之屏障，在正常情况下，由于肺气的推动而使卫气和津液敷布周身，以温养肌肤，抵御外邪的侵袭和驱邪外出，即“肺主气属卫”是也。在病理情况下，风热郁肺，气窒不化，不能“熏肤、充身、泽毛”，故初起亦可见发热、微恶风寒的卫表证候，此为风温初起的“标证”。
所以叶天士说：“肺主气，其合皮毛，故云在表。”所谓“故云在表”者，究非风温初起肺气病变之实质，而是一种外表反应，病机不在卫分。陈光淞在注释“卫之后方言气，营之后方言血”中说：“卫为气，营为血，循其道而言之，则卫为气之标，气为卫之本，血为营之徒也。”此对风温标本证候作了明确的阐述。说明风温初起，纵有肺卫表证，亦是脏腑病变的一种反应，当以邪在气为本，在卫为标，其与邪袭脾胃的湿温病而见恶风寒的机理互同。
或问曰：初起见发热、微恶风寒、头痛、口微渴、咳嗽等肺卫见证，何以鉴别是风热感冒，还是风温病？吕氏认为，风温易化热入里，很快见到脏腑本证，表现出发热、咳嗽、烦渴的肺气证，即可诊断风温，而风热感冒发热一般不高或不发热，多不传变，为自限性疾病，以此别之。即使西医也是如此，如归属于风温的大叶性肺炎，早期半数病例有上呼吸道证候，虽见恶冷发热咳嗽等现象，２４小时内Ｘ线检查不一定有肺部炎症改变，多不易鉴别是肺炎还是上呼吸道感染。
祖国医学亦是如此，对疾病的认识同样有一个演变过程。若把比比皆是“发热、微恶风寒、头痛、咳嗽、口微渴”肺卫见证的风热感冒误作风温，此大谬也。其一，风温如不治疗，或治不如法，决不能几天转归自愈，势多向里传变，故风温病决鲜有不传者。叶天士在《幼科要略》一文中指出：“此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤。盖足经顺传阳明，人皆知之，肺病失治，逆传心包络。”其二，风温若单用辛凉散风的方法治疗，多不能截断其传变。叶天士说：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。”其三，风热感冒，一经治疗均能痊第二卷３２０愈，即使不治疗，注意休息，多喝开水，根据感邪之轻重，正气之强弱，一般３～７天多能自愈。
然有传变者，不过十之一二，见此则如风温很难鉴别。如见是病均风温，与叶天士所说的“温邪则热变最速”，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的传变规律则有自相矛盾之处。
（三）初起当以清热解毒为主法叶天士说：“风温肺病，治在上焦。”并说：“此证初因发热喘嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡子、象贝、桑叶、沙参、栀子、瓜蒌皮、花粉。”冀邪有出路，因势利导，透邪外出。其用薄荷、牛蒡子、桑叶等辛凉疏散之品，与连翘、栀子、竹叶等清热解毒之药同用，旨在辛凉以治其标，透邪外出，清热以治其本，截邪深入。吴鞠通的“辛凉平剂银翘散”治疗风温初起，其制方原则也不外此法。方中银花、连翘、竹叶、芦根清解肺热以治其本，荆芥、豆豉、薄荷、牛蒡子透邪外出以治其标。几年前所谓的“截断疗法”，病在卫分使用清热解毒法取效，是针对病机而言，即治病而求其本也，有利于清除病邪的根源。而一般风热感冒最好不要过多配用清热解毒药，用之则有凉遏邪气，引邪深入之弊。
二、引用计算机技术研究中医长期以来，中医诊治疾病靠望闻问切，师承名家学说辨证施治。为发展祖国医学，早在７０年代，吕氏率先和同道们一起，利用先进的计算机技术，模拟研究名老中医专家辨证施治的思维方法，继承和宏扬祖国医学的宝贵遗产。运用控制论，信息论，系统工程论的思想，建立数学模型，研究了多病种名老中医专家系统程序，从而使定性为传统的辨证研究，跨进了定量分析、系统分析与预测模拟的工程学领域。其“１１３例急性细菌性痢疾电子计算机辨证论治疗效对比观察”有效率１００％，治愈率（细菌转阴）７５７％。“吕继端中风治疗系统”治疗中风，有效率９８％，治愈率８４６％，先后通过省级鉴定，均评为“国内先进水平”和荣获湖北省科技成果二等奖。本研究的主要特点：①能与病人进行对话，问话内容紧扣病情，即患者所叙的情况不同，询问的内容亦不相同，从而能够启发患者比较准确地回答“医生”的问话。②能对疾病可能出现的寒热虚实各种不同的病机，作出全面的精确辨证，立法遣方。在诊断与治疗过程中，还能对患者的性别、年龄、发病季节等多种因素作综合考虑。③具有复诊功能，系统可按照患者服药后病性的好转、不变或加重等变化情况，给予原方续服或重新组合方药，或增减药物剂量，或“请”多位名家咨询会诊，以期达到治愈疾病的目的。这一信息贮存，不但提供了完整的病历资料，也为继承名老中医专家经验提供了可靠的依据，这种新兴的人工智能技术和传统的中医学的相结合，开拓了中医临床研究的新领域。
应用计算机人工智能科学技术，模拟老中医专家诊疗系统的研究，虽然是一项有意义的工作，但鉴于目前技术水平的限制，还尚无一个非常理想的方法或模型能够完全解决中医思维的模拟问题。主要表现在中医以辨证施治为核心，辨证用药灵活多变，一个疾病可以从不同角度辨证取效，而计算机要求，每运行一步与最终的结果是一致性的。另外，还不能把病人神色、形态、心理感情的细微变化，医生临证思维的随机灵感等信息比较理想地输入计算机。这些有待深入研究，使之日臻完善。
第二卷３２１三、不断丰富辨病辨证内涵辨病辨证结合是中医一贯的治疗原则。《内经》中就有疟、痹、痿、癫狂、痈疽等病论述，并根据各病的临床特点进行辨证论治，如痿证就分为痿、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿。《金匮要略》均是按照各病的特点进行论述。《伤寒论》多数篇名都是“辨××病脉并治”。隋代巢元方以“诸病”的特点，著《诸病源候论》。清代温病学家均以四时温病立名，进行辨证论治，强调了辨病与辨证相结合。徐灵胎说：“欲治病者，必先治病之名，能识病名而求其病之所生，知其所由生又当辨其生之因名不同，而症状所由异，然而考其治之之法，一病必有主方，一方必有主药。”然由于历史条件的限制，限于当时的科学水平，中医辨病论治研究未能得到充分发展，因而相对地突出了辨证论治。
随着科学的发展，医学的互相渗透，对“病”的认识有了新的内涵。常发现有些疾病并非完全能及时地反映到体表而出现临床证候，说明了“有诸内必形诸外”的论述带有某些片面性。
临床上经常发现有些疾病“无症”可辨，如常见的病毒性乙型肝炎，乙肝标志“三阳”，甚至谷丙转氨酶不正常；慢性肾炎、尿蛋白、管型长期不消，甚至全面肾功能损害；糖尿病血糖居高不降，……，这些病人中有些并无明显不适，往往通过“体检”才发现有病，类似此类情况，屡见不鲜。
如果采用辨病辨证相结合，既抓住矛盾的特殊性，又注意到矛盾的普遍性，就可以有的放矢地针对病因治疗。实践还证明，有不少疾病症状明显，诊断明确，如能结合西医诊断的疾病进行辨证用药，常能明显提高疗效。如冠心病在辨证的基础上加川芎、红花；高脂血症加茵陈、草决明、泽泻、生山楂；胃、十二指肠球部溃疡加白花蛇舌草、蒲公英；泌尿系结石加金钱草、海金沙、石韦；类风湿因子阳性加土茯苓、萆；高黄疸重用赤芍等。这种原则性与灵活性的相结合，屡见于吕氏的临证方药中。
有些疾病，尽管辨证准确，论治丝丝入扣，但疾病的发展并非均尽人意，有的反而出现恶化。这时如结合现代科学的检查手段，可以避免单纯辨证论治的缺陷。例如，长期胃脘痛反复发作，诊断是胃癌，早期手术治疗，可以明显提高存活率；长期咳嗽不已，诊断为肺结核，配用抗痨药，可明显提高治愈率；急性血吸虫病，高烧不退，结合抗寄生虫药治疗，可使患者早日康复，吕氏同样也反对生搬硬套，不顾中医特色似是而非地只据西医病名而盲目用药，如遇炎症即用银花、连翘消炎，见癌肿即用三棱、莪术逐瘀软坚，忽视正气与邪气及病机标本的先后关系。主张在保持和发扬祖国医学的基础上，做到尊古而不泥古，吸收西医检测技术之长，作为中医辨证之补充，用以指导我们对疾病的发生、发展、转归认识的提高。
四、诊治疾病不忘后天之本脾胃位居中焦，为后天之本，生化之源，是人体气血津液升降之枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾，故脾胃得安，五脏受荫，脾胃虚弱，百病丛生。众多疑难杂病，只要抓住“上下交痛治其中”，恢复脾胃正常功能，使气机调畅，升降得度，是治疗促进机体康复的关键环节，疾病就可迎刃而解。《景岳全书》说：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃之中亦有五脏之气，此其互为相使，……故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。”《慎斋医书》亦指出：“诸病不第二卷３２２已，必寻得脾胃之中，方无一失，何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归，治病不愈，寻到脾胃而愈者众。”故善察病者，必先察脾胃之强弱。
人以脾胃之气为本，人体内的气血、水谷精微，病变过程中的消耗物质，均赖于脾胃化生补充，且施治中的药物均需中焦受气取汁而发挥作用。历代医家对不少病症多从脾胃求治，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“培土生金”，“治痿独取阳明”，“补肾不如补脾”，都强调了脾胃的重要性。吕氏在诊治疾病的过程中，时刻谨守“得谷者昌，失谷者亡”，“有胃气则生，无胃气则死”的古训，处方用药，不忘维护后天之本。对一些易伤脾胃之药，选用总是斟酌再三，谨慎应用，最反对一见发热，就乱投芩、连等大剂苦寒克伐之药；一见阴血不足不考虑脾胃的接受能力，滥用熟地、阿胶等滋补之品，而影响脾胃功能。即使是实证病人，祛邪也是“衰其大半而后止”。如诊治一例肝硬化患者，是时肝功能全面损害，形羸神疲，纳呆腹胀，大便溏薄，此乃脾胃同病，且脾之运化失常，不能转输化生精微，虽有积聚症瘕，理应先补脾胃以扶其本，稍佐疏肝理气之品，以消当前之纳呆腹胀，此不宜骤用攻逐之品，反伤脾胃，遵张洁古“养正积自消”之论，投资生丸加减，运脾和胃为主，调其升降，使脾胃功能恢复再议逐邪。
临证特色
一、慢支炎辨证关键咳痰喘，施治刻记肺脾肾慢性支气管炎（简称“慢支炎”），系由物理、化学因素的经常刺激，微生物的反复侵害，以及过敏等综合因素而形成的一种疾病。临床上以咳嗽、咯痰，或者气喘为主要特征。病程较长，反复发作，变化莫测，常兼夹其他证候，对人体健康危害极大。
（一）辨证关键抓住“咳痰喘”１咳嗽：咳嗽是指肺气上逆作声，咯吐痰液而言。祖国医学认为，咳与嗽有别，以咳而无痰责于肺，嗽而有痰责于脾。《活法机要》说：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而生痰也。咳嗽是有声有痰，因伤肺气，复动脾湿也。”但临床上单纯咳而无痰，或单纯吐痰，一声不咳者极少见，因此，咳嗽常合并一起称谓。《内经》有“五脏六腑，皆令人咳”，但尤以肺、脾、肾三脏与咳嗽关系最为密切。肺为“娇脏”，不耐寒热，外感、内伤均可引起宣肃失常，肺气上逆，发生咳嗽。脾弱生痰，上贮于肺，壅塞肺气，不得宣降，上逆而咳喘，或真阴不足，不能滋养肺金，虚火上炎，灼肺而咳。所以有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳喘”之说。
２痰：脏腑阴阳失调，影响津液的正常运行，停积而生痰。张景岳说：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，荣卫充，而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”其发病亦与肺脾肾三脏关系密切。肺不能布散水津，脾不能运化水谷，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚，伏藏于肺，咳出为痰。咳嗽痰多，与脾不能运化水湿有关，痰易咯出是津液未伤；痰湿久蕴，逐渐化热，则表现出痰稠浊胶粘，甚则凝结成块坨，或呈黄褐色，此为“热痰”。若肺中燥热阻遏气机，肺气不得宣达或肺热阴虚，肺第二卷３２３失濡养则见痰量少而粘滞，如丝如线，或白如米粒，涩而难出，口鼻干燥，此为“燥痰”。若脾虚不能制湿，肾虚不能制水，则痰量多，稀薄、色清，或呈白色涎沫，滑而易出，此为“寒（湿）痰”。
３喘：喘有虚实之分，在肺为实，实者邪实，为邪气壅肺，气失宣降所致；在肾为虚，虚则气虚。《景岳全书》说“肺为气之主，肾为气之根”，肾虚不能纳气，则肺气升降失常，出现呼多吸少，喘息困难。本病多为虚喘，且咳喘并见。
（二）施治刻记肺脾肾１．止咳，着重治肺。吕氏喜用《南阳活人书》中金沸草散加减，本方由金沸草、细辛、前胡、半夏、茯苓、甘草、生姜、大枣组成。功能发散风寒，止咳去痰。方中主药金沸草，乃旋复花的梗叶，其消痰饮，降逆气之力颇宏。风寒咳嗽，不论久暂，皆可选用本方。喉痒咳嗽不爽加桔梗，开提肺气。风热咳嗽去荆芥、前胡合桑菊饮，宣肺泄热。燥热咳嗽去荆芥、前胡，加贝母、瓜蒌、天冬、麦冬，润肺止咳；痰黄，加黄芩、贝母，清化热痰；顽痰不易咳出，或咳出硬颗粒，加瓜蒌仁、浙贝母、天冬、浮海石，化痰软坚。咽痛，或咽喉不利，去细辛、荆芥、前胡，加桔梗、牛蒡子，利咽止痛；音哑，加诃子、桔梗，敛肺下气；痰多且清稀，合苓桂术甘汤，健脾化湿，温化痰饮；肺气虚加四君子汤，“损其肺者益其气”。久咳不已，且外无寒热表证，内无痰浊留恋，加罂粟壳、诃子、乌梅。《丹溪心法》说：“治嗽多用粟壳，不必多疑，但先要去病根，此乃收后药也。”只要抓住这两个辨证要点，加用收涩之品，每获显效。
２祛痰，分“寒热燥”论治寒痰以温阳化痰（饮）法，用苓桂术甘汤合二陈汤，重点健脾温化。李中梓说：“治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣。”二陈汤为祛痰之总剂，《医宗金鉴》说：“二陈汤为治痰之标，不能治虚痰之本，虚痰之本在脾胃，治者详之。”苓桂术甘汤健脾渗湿，温化痰饮。尤在泾说：“苓桂术甘汤温中祛湿，治痰之良剂也。”二方合用，标本兼顾。若痰稀如水，加干姜、细辛、五味子、益智仁，以温中散寒；胸闷纳呆，呕恶，加枳壳、神曲，以宽胸消食；神疲乏力，加党参健脾益气；久病痰涎壅盛，重用芡实，从肾之气化治，痰之本源清。
热痰以清热化痰法，用清气化痰丸（半夏、胆星、橘红、枳实、杏仁、瓜蒌仁、黄芩、茯苓）。方中半夏、胆星燥湿化痰，橘红顺气化痰，使气机通畅，有利于痰湿的清除，即“治痰先治气”是也。
瓜蒌仁、黄芩清热化痰，茯苓渗湿化痰。由于本病本虚标实，痰热一清，即转手健脾补肾，使中焦气化，岫运流动，精液四布，清升浊降，痰之根柢蠲除矣。
燥痰以润燥化湿法，《医学心悟》说：“燥痰涩而难出，多生于肺，肺燥则润之。”用生脉散加花粉、瓜蒌仁、石斛；咽痛，加玄参；痰中带血加白茅根、仙鹤草；痰黄加黄芩。
痰液日久不除，势必阻滞经络，造成痰瘀互结，故治痰勿忘治瘀。朱丹溪说“痰夹瘀血，遂成窠囊”，多在祛痰的同时适当选加丹参、川芎、当归、桃仁、红花等活血化瘀之品，屡获出奇制胜之效。
总之，“慢支炎”治痰，虽涉及肺脾肾三脏，但以肺为标，脾肾为本。所以除急性发作期外，均要着重脾肾用药，盖脾为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，则正气充沛，不致滋生痰湿；肾能制水，不致水液内停，而成痰饮。《景岳全书》说：“五脏之病，虽俱能生痰，然不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化，无不在脾，而痰之本，无不在肾。”３平喘不忘脾肾之虚。盖久病不愈，肺气严重耗伤，损伤脾肾。偏脾虚者，喘促声低，用健脾益气，降逆平喘法，选六君子汤合人参胡桃汤；偏肾虚者，呼多吸少，气不得连续，气短不足第二卷３２４以息，动则喘息，用补肾纳气，下气定喘法。肾阳虚者，拟金匮肾气丸合人参蛤蚧散；肾阴虚者，拟生脉散合六味地黄丸。
二、中风病须把握病机，随证论治中风病起病急骤，以突然昏仆，不省人事，或口眼歪斜，言语不流利，半身不遂为主症。为难治疾病之一，吕氏经多年临床观察，可表现为邪陷正溃，阴竭阳亡；浊阴夹热，弥漫阻窍；肝阳暴张，血随气逆；风阳夹痰，上闭清窍；瘀血阻滞，留于经络等证候，根据不同病机，随证施治取得了明显效果。
１邪陷正溃，阴竭阳亡。症见面色苍白，昏迷不语，目合口开，手撒遗尿，鼾声息微，肢厥汗出，偏瘫纵缓，舌体短缩，脉微欲绝。宜救阴回阳，固摄虚脱。方选生脉散合参附汤化裁。西洋参、麦冬各１０克，五味子６克，制附子３克。
典型病例：张某，男，６３岁，教师。住院号：２８１４。前日夜半登厕，突然昏仆不语，单侧纵缓，某医院诊断为脑溢血。治疗二天无效，遂转我院。诊时神志昏迷，气息若断若续，目合口开，汗出如油，肢厥，二便失禁，舌体短缩，脉象散大。患者花甲有余，阴虚内热，阳失潜藏，厥阴风阳交炽，机窍壅塞太甚而发病。时日几曾误延，致病势一溃再溃，阴液愈见大伤，终使阴不敛阳，出现阳亡欲脱，盖此气复则生，不复则死。宜急救阴敛阳，直进生脉、参附辈，俾阳回阴复，尚有生望。西洋参、麦冬各１０克，五味子６克，制附片３克。浓煎１００ｍｌ，频服。另用人参注射液８ｍｌ，肌注，日３次。
药后１０时，气息渐匀，神志稍清，舌能略伸，面色转好，鼾声及肢厥汗出稍瘥，但二便仍失禁，口干，唇齿干燥，脉细数。斯阳回阴复，守方加山药５０克，芡实３０克，顾护脾胃。庶几中焦取资有望，下焦之肾约束有权。
上药２剂，神志转清，气息已匀，汗止厥回，二便失禁告愈。但语謇音低，肢体纵缓，舌虽伸而质红光亮，脉细数。此恶候已平，机窍得宣，不惟肾约束有权，且脾精亦见来复。然络虚风痰留滞，津伤气不注脉，拟益气养阴，祛风和络，予益胃汤合牵正散加减。沙参３０克，麦冬、玉竹、石斛、黄芪、山药、桑枝各１５克，僵蚕１０克，全蝎６克，鲜竹沥５０ｍｌ。上药１０剂，纵缓之侧渐次乃起，扶之可慢步病榻周围，语謇日趋向愈，舌脉如平人。后调整方药，少佐大活络丸，住院月余，基本痊愈。
２浊阴夹热，弥漫阻窍。症见神识昏蒙，面色暗红，呼吸气粗，鼾声阵作，偏侧强痉，腹满便秘，小便失禁，苔黄垢腻，脉沉弦数。宜芳香辟秽，理气宣壅。方选菖蒲郁金汤加减（鲜菖蒲、郁金、藿梗、连翘、炒栀子、枳壳、滑石各１０克，竹沥１５ｍｌ，玉枢丹３克溶化，兑药冲服）。
典型病例：郭某，男，５５岁，干部。早餐时发现身首偏左欲倾，神识如蒙，某军医院诊断为高血压心脏病，脑溢血。治疗四天无效，来请会诊。斯时患者形如尸厥，面色青惨，急息间断，左肢不用，身热无汗，苔灰黄垢腻，脉象模糊。时值盛夏，君火夹肝阳上勃，心脑受阻，诸窍闭塞，近日冰覆其头，阳气郁遏在里，邪气步步陷入。恐内闭外脱之虞，宜急开窍。鲜菖蒲、郁金、栀子、枳壳各１０克，连翘１２克，炙远志６克，冰片３克，竹沥１５ｍｌ，另用玉枢丹３克（溶化），兑药频服。
翌日厥回神清，知饮汤水，面色转红，左侧肢体已能活动，但左额痛剧，发热未减，大便四日未行，舌质红甚，脉弦滑数。此浊阴已去，热势独孤，上则充斥厥阴之络，下则燥结阳明之腑。
第二卷３２５宜滋肾养阴，清热通腑，拟用建瓴汤加减。水牛角６０克，银花３０克，枳实、大黄各１０克。
药５剂，发热退，头痛愈，大便畅，能扶杖慢步。唯纳食不香，舌红少津，脉软细数，进益胃汤后食欲大增。继服牵正散去白附子，补阳还五汤和薏仁、桑枝、生地，遂愈。
３肝阳暴张，血随气逆。突然昏倒，不省人事，口噤气粗，面红目赤，偏瘫拘急，舌红苔黄，脉弦大数。宜镇肝熄风，方用镇肝熄风汤加减。生龟板、代赭石、生龙骨、生牡蛎各３０克，白芍、生地、玄参、怀牛膝各１５克，鲜菖蒲６克，连翘１２克。
典型病例：罗某，男，７２岁，教师。住院号：３５１８２。突然头昏欲倒，诊断为脑溢血。是时神识恍惚，瞳孔左大于右，口眼歪斜，左侧肢体纵缓，偏侧汗出，手足不温，面色较红，舌质红苔黄燥，脉弦劲实数。即《素问》谓血之与气，并走于上，则为大厥，血菀于上，使人薄厥之候。宜镇肝潜阳，平戢孤亢，冀能缓急剧之变化，防止由闭转脱。生龟板、生龙骨、生牡蛎、石决明各３０克，白芍、生地各１５克，怀牛膝２４克，鲜菖蒲１０克，竹沥１５ｍｌ。另用安宫牛黄丸１颗（６克）溶化，兑药频服。
上药２剂，神识转清，瞳孔等大，对答如常，偏侧纵缓转好，肢温汗和，面色稍红，脉弦细数。
守方去菖蒲、竹沥加僵蚕１０克，白薇１０克，桑枝１５克，共奏滋阴潜阳，祛风活络之功。服药两周，能由家属陪伴散步。
４风阳夹痰，上闭清窍。卒然昏倒，神志如蒙，语言謇涩，两手握固，喉中痰鸣，半身不遂，舌体歪斜，舌质红、苔黄滑，脉弦滑数。宜清热熄风，涤痰开窍。方选羚角钩藤饮加减。羚角粉、鲜菖蒲、炙远志各６克，钩藤１５克（后煎），天竺黄、川贝、菊花各１０克，白芍、生地各１２克，竹沥１５ｍｌ。
典型病例：潘某，男，５１岁，工人。三天前因积郁恼怒，凌晨家属发现神识时清时昧，语言难出，口角流涎，左半身不遂，诊断高血压、脑血栓形成。诊时阵发性手足抽搐颤抖，口唇掣动不已，饮水作呛，面红如醉，舌红光亮，脉弦大数。患者肥胖之躯，痰湿尚盛，复积怒伤肝，肝阳化热，上攻清窍。虽神志时清，但肝风内动，热耗胃阴，须平熄肝风，清养胃阴。羚角粉６克，钩藤（后煎）、生地、白芍、石斛、麦冬、生龙齿（研细）各１５克，玉竹１０克，珍珠粉３克（冲服）。
药后一昼夜，手足颤抖，口唇掣动已止，泛涎减半，饮水作呛转好，但痰中带血。此内风宁静，然热邪搏击阻络，肺失清肃。于上方去羚角粉、珍珠粉、钩藤、竹沥。加瓜蒌仁１２克，川贝１０克，白芨粉１５克以清热肃肺，宁络止血。１周后患者独自就诊谓：咳呛和痰中带血消失，舌体不偏斜，仅左侧肢体无力。嘱交替服六味地黄丸、大活络丸善后。
５瘀血阻滞，留于经络。半身不遂，伴有麻木或疼痛，语言不利，面有瘀斑，舌现紫点，脉弦细或涩。宜活血化瘀，方选桃仁饮加减。桃仁、红花、归尾、威灵仙、胆星各１０克，川芎、地龙各６克，白芍、桑枝各１５克。
典型病例：胡某，男，５７岁，司机。住院号：２０１７２。晚餐饮酒，随后头昏欲吐，肢体发麻，旋则不能言语，诊断高血压、脑血栓形成。症见头额痛甚，眩晕时作，右半身不遂，伴有麻木，手足触之痛，言语不利，口眼歪斜，舌质紫暗，脉细涩。因患者素血压甚高，长途劳倦，复嗜酒贪杯，激动肝阳上亢，扰乱清空，大有冲斥于脑而厥不复返之势。然络脉亦虚，血失濡养，故风痰得以乘入。宜益气化瘀，祛风化痰。方用黄芪、石决明、怀牛膝各３０克，归尾、红花各１０克，白芍、茺蔚子各１５克，桃仁、僵蚕各６克。服药１５剂，病情大转，血压渐次正常，手足麻木疼痛消失，无语謇泛涎，可独自下床活动。此乃气充血旺，周荣经脉，故在络之风痰亦随之外出。续服上第二卷３２６药半月痊愈。
吕氏还认为，出血性中风病人慎用芳香开窍之品，以免招接踵之祸，宜大剂白芨６０克，龟板６０克，生地３０克，阿胶１５克，乌贼骨１５克，加入辨证方中，凝络止血，以免破裂之络隧溢血过多。若属缺血性中风，在急证缓解的同时，予丹参３０克，生地１５克，三七６克活血养络，俾离经之血，不加于好血之中。大抵中风二月以上，偏瘫未复，肌肉萎缩，手足拘挛者，重用黄芪６０克，苡仁３０克，芡实３０克健脾益肾，输布精微，少佐穿山甲５克，猪筋（干）６克以利走筋通络，直达病所。总之，中风发病急骤，变幻莫测，有初露标实盛候，有演变正虚欲脱，临床宜详加审察，把握病机，灵活论治，则能使沉疴之疾，化险为夷。
三、脑病不忘治痰根据“怪病责之于痰”、“百病皆因痰作祟”的理论，指导临床治疗脑病，疗效显著，撷取四则，以飨读者。
（一）化瘀豁痰，通络开窍治愈脑结核瘤段某某，男，３０岁，工人。１９９１年８月１２日初诊。诉今年３月觉左面颊麻木，偏瘫，伴腹痛甚，某医院拍片诊断：回盲部结核，双肺结核。４月２５日颅脑ＣＴ报告（ＣＴ号７５１２）小脑环形增强影明显，大小约１８ｍｍ×１６ｍｍ，壁不厚，胼胝体前部呈小结节状增强。为颅内多发占位病变，结核可能。颅内病变经抗结核药治疗无明显好转，建议手术治疗而拒绝，转诊中医。是时左面颊麻木，视物昏花，时时呕吐，语言謇塞，口角及舌体左侧斜，思维、饮食正常。右侧偏瘫，麻木，左侧发冷，手脚可活动，但不能站立，大便干燥，便时困难，２～３日一次，小便正常，舌红边紫苔白腻，脉细弱。证属瘀血夹痰，凝注脑络，予以化瘀豁痰，通络开窍，选通窍活血汤合金水六君煎加减：丹参３０克，川芎、全蝎各６克，蜈蚣二条，白蔹、细生地、土茯苓、当归、瓜蒌仁各１５克，浙贝母２０克，红花、桃仁、法夏、陈皮、红蚤休各１０克，水煎早晚分服。服药３剂，呕吐止，半身出汗，麻木明显好转。三诊服药４５剂，诸症明显减轻，可单独行走，呈慌张步态，向左倾斜，仍有头晕眼花，时现复视，面部浮肿，张口限制，嘴嚼困难，大便干结，舌红苔黄腻，脉细滑。
上方去蜈蚣、桃仁、生地，加蒙花、葛根各１０克，白芍３０克。４月共１１诊，服药１３８剂，症状基本控制，仍感头晕，口苦，唇麻，睡眠不安神，走路步态欠稳，左脚发凉，大便欠通畅，每日一次，舌红苔薄黄，脉软和，再次滋阴清热，药用丹参３０克，首乌、白芍各２０克，枸杞、白蔹各１５克，菊花、黄芩各１０克，川芎、全蝎、白芷、葛根、甘草各６克，水煎早晚分服，共１２０剂，临床症状消失。１９９２年４月２日颅脑ＣＴ扫描（ＣＴ号８０３３）未见异常，９月份恢复正常工作。
本病为阴血亏虚，痰湿内停，致使血流运行不畅，瘀阻经络，脉道不通。如朱丹溪、唐容川等提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”，停于颅内而见脑结核瘤。表现面部麻木，舌謇唇僵，语言不清，偏瘫，肢冷；阴血不能上荣于脑，则视物晕花。故予丹参、川芎、桃仁、红花、全蝎等配伍贝母、陈皮、法夏以化瘀豁痰，通络开窍。药后痰开瘀化，经脉通畅，气血灌注，病体逐渐康复。
吕氏在辨证过程中，根据脑结核瘤的特点，选用白蔹、红蚤休、土茯苓等善治恶疮痈肿的药物，加入辨证方中，使之获出奇制胜之效。
第二卷３２７（二）益肾补脑，化痰涤痰康复脑萎缩张某某，男，６４岁。１９９１年３月２１日初诊。诉１９８７年底感双下肢乏力，逐渐出现语言不利，定向力减弱，双下肢震颤，１９９０年５月１２日某医院颅脑ＣＴ报告（ＣＴ号３１８７５）双侧额、颞部蛛网膜下腔增宽，提示脑萎缩。西药治疗症状改善不明显。诊时双下肢震颤，举步困难，语言不利，定向力减弱，头晕目眩，视物不清，表情淡漠，动作迟缓，大便秘结，小便失控，舌质暗红，舌体左斜，苔白腻，脉细。证属肝肾两亏，痰瘀阻络。治宜益肾补脑，化瘀涤痰。药用淡大云、菟丝子、丹参各２４克，熟地、桑螵蛸各１５克，法夏、制胆星、红花、益智仁各１０克，茯神２０克，辛夷（包煎）、全蝎、炙远志、石菖蒲、川芎各６克，水煎每日１剂。经四诊２８剂。病情稳定，肢体震颤好转，步履已稳，语声较前有力，记忆力稍增强，仍小便失控，夜间为甚，停药即睡眠不宁，梦呓哭笑，舌暗红苔白，脉细。上方去全蝎、红花，加覆盆子２０克，煅龙牡各３０克。５个月共服药３４３剂，小便失禁已愈，诸症皆除，生活完全自理。
老人髓海亏虚，肾精渐耗，伴痰瘀阻络，而致筋脉失濡，神志散乱，予以益肾补脑，化瘀涤痰为主治疗获效。本病用药特点：（１）补肾之药多味厚药重，须配芳香上窜头顶之辛夷直达病所，独擅流动气机之效。（２）益肾补脑与化瘀涤痰之品同用，使痰开瘀化络通，脑脉得养，髓海得充，脑气与脏气相接，窍开神清，思维、记忆恢复正常。
（三）理气解郁，化痰开窍安神，消除精神分裂样精神障碍胡某，女，１６岁，学生。１９９１年８月１７日初诊。诉今年４月突然出现傻笑，乱说，吵闹，某精神病院诊断为“精神分裂样精神障碍”。住院经用大剂量氯丙嗪、安坦等药治疗好转出院，改用中药治疗。诊时诉幻听，每天发作１０～２０次不等，每次１～２分钟，声音内容主要是议论自己。性格胆小，不敢单独睡一房间，孤僻，不爱与人交往，喜钻牛角尖，伴头晕、睡眠多梦，易烦躁，不能正常学习而休学。食欲不振，大便先干后溏，隔日１次，白带多，舌淡边有齿印，苔薄白腻，脉细滑。证属痰气郁结，扰及清窍。治宜理气解郁，化痰开窍安神。方用顺气导痰汤加减：生铁落、煅磁石各３０克，浙贝母、丹参、合欢皮、茯苓神各２０克，天竺黄、制胆星、橘红、神曲各１０克，麦冬、香附各１５克，炙远志、石菖蒲各６克，黄连３克。另配竹沥口服液３０ｍｌ，每日３次口服。服药３剂，幻听每天减少５～６次。四诊服药２８剂，幻听每天２～３次，每次１０多秒钟，多晨起出现。心情舒畅，能与家人谈笑，睡眠正常。上方去铁落、黄连、竹沥口服液，加百合３０克，生地２０克，煅龙牡各４０克。５个月共２０诊服药１４０剂，症状完全控制。半年后随访已复学，各门成绩优秀。
本病类似中医癫证，系忧思伤脾，郁而化痰，痰气郁结，神志被蒙，则精神抑郁不畅而多疑，恐惧害怕。丁甘仁说“痰蒙心则多疑，时闻申申之詈”，故用顺气导痰汤加减，以理气解郁，化痰开窍安神。方用贝母、橘红、胆星、茯苓、竹沥理气化痰；配香附行气解郁；加菖蒲、远志化痰开窍；选铁落、磁石、龙牡镇惊安神；《医林纂要》称铁落有“宁心神，泻妄火，坠涌痰”的作用，久用易耗阳气，只宜短期应用。配麦冬、生地、百合预防化痰药物伤阴；痰浊久留不去，影响气血运行而血瘀，故用丹参活血祛瘀，清热除烦；少量黄连以防癫证痰郁化火，变为狂证。由于方药对证，很快康复。
第二卷３２８（四）补肾活血，化痰熄风改善椎－基底动脉供血不足邹某某，男，４６岁，干部。１９９１年９月３日初诊。诉去年１０月２１日突发头晕，恶心未吐，双下肢乏力，四肢麻痹，不能走路，某医院诊断椎－基底动脉供血不足，经用中药补肾、活血化瘀和西药治疗，效果不佳。诊时精神差，头晕如钟摆，颅内似有气体流窜，眼睛发胀，耳鸣似蝉叫，听力明显下降，走路似醉汉，大便不成形，每日２～３次，小便调，舌红中心有裂纹，苔薄白腻，脉弦细。证属肾精不足，痰瘀夹风上蒙清窍，予以补肾活血，化痰熄风，选用左归饮合半夏白术天麻汤加减：怀山药２０克，熟地、白芍、茯神各１５克，山萸肉、枸杞、蒙花、天麻、法夏、陈皮、丹皮、神曲各１０克，菟丝子２５克，葛根４５克，川芎６克，水煎早晚空服。服药３０剂，精神好转，头晕明显减轻，颅内气流减少，仍耳鸣，声音时大时小，步态欠稳，舌红少津，脉弦细。上方去神曲、丹皮、白芍，加盐水炒黄柏６克，煅磁石２０克，制首乌１０克，全蝎４５克，再进３０剂，临床症状消失，恢复正常工作。
本病为本虚标实。虚者为肾精不足，不能上承于脑，脑脉失养，即《内经》所说“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所视，懈怠安卧”；实者为痰瘀阻络，脉运不通，挟风上干，蒙蔽清阳，故用左归饮加减以补益肾阴，半夏白术天麻汤加减以补脾燥湿，化痰熄风，少加川芎活血通络。后期有精血不足，虚风上浮之势，故加黄柏、磁石潜镇，首乌补肝肾、益精血，全蝎祛风。用药丝丝入扣，药后逐见病愈。
四、运用六味地黄汤治愈诸多顽疾六味地黄汤是钱仲阳借仲景肾气丸去桂、附而成，为治肾阴不足，虚火上炎的主要方剂。
由熟地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮组成。吕氏在临证时运用此方加减，治疗诸多顽疾，屡起沉疴。
（一）颈椎病朱某，男，５０岁。１９９１年６月８日就诊。头晕１年，１９９０年３月１０日诊断颈椎病，用西药、牵引治疗均无显效。仍感头晕，以头顶部为甚，有压抑感，眼睛发胀难睁，运动、乘车时更明显，伴有心慌，紧张时更甚，失眠多梦。舌质红，边瘀暗，苔薄黄腻，脉细滑。属肝肾不足，痰瘀阻滞，经输不利。宜滋养肝肾，化痰祛瘀。杞菊地黄汤加减：生地、枸杞、朱茯苓各１２克，丹参３０克，山萸肉、菊花、天麻、葛根、苦丁茶、红花、川芎、泽泻各１０克，白芍１５克，全蝎６克。守方治疗月余，临床症状消失。
颈椎病常见于４０岁以上患者。由于椎间盘退化导致上、下椎体骨质增生，压迫神经根、脊髓或影响椎动脉供血，从而引起一系列症状。此病多属中医眩晕病范畴。吕氏以《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”和“髓海不足”为依据，认为是病为肾水亏虚，水不涵木，导致肝风夹痰湿上扰清空所致。用杞菊地黄汤补髓海不足，天麻、茯苓、全蝎、川芎、丹参、红花等药，以化痰祛瘀，使症状改善。
第二卷３２９（二）高血压病田某，女，３８岁。１９９１年６月１日应诊。自诉今年春节后感冒，出现前额头痛头晕，血压２６／１７３ｋＰａ，服复方降压片等药治疗一周，血压２４／１７３ｋＰａ，自觉症状未明显好转。诊时，两太阳穴及头顶痛且晕，眼花、失眠、多梦、口苦咽干，腰酸腿软，面赤唇红，舌红少苔，脉细数。肾图检查提示：双肾功能轻度受损。尿常规：蛋白（＋＋），红细胞１～３个。白／球蛋白为２９／３４。
酚红试验（静注法）１５分钟排泄＜１５％，２小时排泄＜４％。属肾阴不足、虚火上炎，宜滋养肝肾，清泻虚火。六味地黄汤加减：生地、山药、茯神各１５克，丹皮、泽泻、怀牛膝、山萸肉各１０克，桑寄生２４克，白茅根、生牡蛎（研细先煎）各３０克，肉桂１５克，琥珀末１０克（冲服）。服药一周后症状明显改善，血压稳定在１７３／１２ｋＰａ。尿常规检查：蛋白微量，红细胞０～１个，舌质红润，苔薄白，脉细。守上方去肉桂，加泽兰１０克，为巩固疗效，共服４９剂，肾图及酚红试验结果接近正常。
肾水不足，水不涵木，阴虚于下，阳浮于上，即叶天士所说“阴虚阳越”引起上述诸症。用六味地黄汤加茅根、牛膝滋补阴液，加牡蛎、琥珀镇静安神，少佐肉桂引火归元。吕氏认为久病必瘀，用琥珀、泽兰活血利尿，桑寄生滋补肾，且降压效果明显，故可重用。药方对证，沉苛难疾，守方而愈。
（三）糖尿病王某，男，６０岁。１９９１年３月１４日就诊。患糖尿病４年。现感头晕、耳鸣、眼睛干涩，神疲乏力，口干不喜饮，食欲尚好，睡眠多梦，尿多，大便正常，用胰岛素７８ｕ／日，美必达５片／日，治疗一月症状无改善，空腹血糖１１２０ｍｍｏｌ／Ｌ，尿糖＋＋～＋＋＋不等，舌质红，苔薄白，脉弦细。属肺阴不足，肾精亏虚，精华失固，宜滋养肺肾，兼以固精。六味地黄汤加减：怀山药、芡实、沙参各４０克，熟地、菟丝子各２４克，山萸肉、枸杞、花粉各１０克，石斛、续断、桑螵蛸各１５克，益智仁６克。
每日１剂。另用玉米须１０克，蚕茧６克，用开水冲泡，当茶饮服。服药１月后，症状明显减轻，血糖、尿糖基本正常。原方再进３０剂，以巩固疗效，并嘱用玉米须、蚕茧当茶饮。
糖尿病属中医的“消渴”范畴，以三多（多饮、多食、多尿）、消瘦为其特征。病变部位重在肺肾，以肾为主。《外台秘要》载：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”故以六味地黄汤加枸杞、续断滋养肾阴；芡实、桑螵蛸、益智仁固精缩尿；沙参、石斛、花粉润肺生津止渴。玉米须、蚕茧为吕氏治疗糖尿病喜用的中药，性味甘平，对血糖的改善有一定的疗效。
（四）癫痫江某，女，１９岁。１９９１年１月８日应诊。自诉７年前夜间突发手足抽搐，口吐涎沫，约３～５分钟后缓解，平均３～４个月大发作１次，某医院诊断“癫痫”，一直服苯妥英钠，近年来未见大发作。两月前因精神受刺激，突然仆倒，口吐涎沫，两目上视，手足抽搐，约５分钟缓解，嗣后，每周发作１～２次不等，西药不能完全控制发作。诊时诉头晕，腰膝酸软，四肢乏力，失眠多梦，舌质红，边隐隐淡紫，舌苔薄白腻，脉软（虚）。证属阴亏风动，痰火蒙窍。治宜滋养肝肾，化痰涤络。六味地黄汤加减：砂仁拌熟地１２克，山药、白芍、钩藤（后下）各１５克，山萸肉、丹皮、茯苓神、法夏、制胆星、天竺黄、橘红、神曲、僵蚕各１０克，炙远志６克，煅磁石３０克（研细先第二卷３３０煎），并配服竹沥口服液１０ｍｌ，每日３次。服中药期间逐渐停用西药，一月未见复发，自我感觉良好。续上方稍有加减，共服１００剂，至今未见发病。
痫疾屡发不已，迁延日久，痰火伤耗肾阴，致阴虚阳亢，肝风躁动，痰随火升，上蒙清窍，内扰神明。《类证治裁》说：“此肾阴素亏，肝阳易亢，痰随火升，阻蔽心包。”故用六味地黄汤加磁石、白芍滋补肾阴以潜肝阳；远志、法夏、制胆星、天竺黄、橘红、神曲、竹沥清化痰热；僵蚕、钩藤平熄肝风。全方标本兼顾，药后未再发病。
（五）美尼尔氏综合征谢某，女，２７岁。１９９０年１２月８日应诊。诉１９８４年８月某夜间突发眩晕，视物旋转，闭目则减，伴恶心呕吐，诊断为美尼尔氏综合征。经西药治疗，时愈时发。诊时头晕，双眼视物旋转，不敢睁眼，时而恶心呕吐、耳闻蝉鸣，伴失眠多梦，腰酸乏力，舌质红，苔薄白，脉沉细。宜滋肾养肝，和胃降逆，拟六味地黄汤加减：熟地、白术各１５克，枸杞、山萸肉、天麻、菊花、法半夏、竹茹、怀牛膝各１０克，茯苓、山药、泽泻各２０克，钩藤２４克（后下），服药２剂，症状大减，７剂告愈。
久病体虚，肾精亏耗，髓海不足，则眩晕耳鸣，腰酸乏力。《灵枢·海论》说：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩晕。”故用六味地黄汤加减，滋养肝肾，平熄肝风。阴虚兼痰湿则胃失和降，用温胆汤加减，和胃降逆，以达标本同治。
（六）神经衰弱李某，女，２２岁。１９９１年４月２０日初诊。诉顽固性失眠一年余，经中、西医治疗改善不明显。现感失眠多梦，甚则通宵不眠，心情烦躁，夜寐盗汗，记忆力减退，头晕眼花，神疲乏力，腰酸腿软，舌质红苔薄黄，脉细弦。属肝肾阴虚，心液失敛，宜滋养肝肾，兼敛心液。拟六味地黄汤加减：熟地、山药、茯神各１５克，山萸肉１０克，丹皮、炙甘草各６克，合欢皮２０克，连心麦冬１２克，浮小麦３０克，大枣７枚，黄连３克，煅龙牡各２４克（研细先煎）。服药１剂缓解，７剂告愈。
本病以失眠为主证，属肝肾阴液耗伤，阴不上承，心火独亢，心神失守所致。徐东皋说：“有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢，亦不得眠者。”《类证治裁》亦载：“不寐者，病在阳不交阴也。”故用六味地黄汤滋补肝肾之阴，少佐黄连清泄心火，过则反耗阴液，故以甘麦大枣汤补虚养心。即所谓阴平阳秘，精神乃治。方药对证，久病不愈顽疾，１剂好转，７剂诸症消失，嘱服六味地黄丸巩固疗效。
五、逐顽痹须究病因，注意调和气血痹证是因正气不足，感受风寒湿之邪，痹阻于经络肌骨，气血运行不畅，引起肢体骨节肌肉痛、肿、重着或麻木的一类疾患。类似于西医的风湿性关节炎、风湿性肌炎、类风湿性关节炎等病。吕氏按照寒湿痹阻，宜温经散寒；湿热阻络，当清热通络；久痹扶正，须调和气血；搜剔络瘀，虫药更捷及用药选择原则等五个方面进行论述治疗顽痹经验。
（一）寒湿痹阻，宜温经散寒痹证之根源本乎湿，湿主气，易与风寒相搏，故《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为第二卷３３１痹。”但痹证的辨治，不能风寒湿三气同等，常以风、寒、湿邪的偏胜，分为行痹、痛痹、着痹。风偏胜者，疼痛游走不定，曰行痹；寒偏胜者，疼痛剧烈，局部欠温，曰痛痹；湿偏胜者，疼痛如坠如裹，重着不移，肿胀不适，或麻木不仁，曰着痹。治疗总以祛风散寒，除湿通络为主法。方用三痹汤加减：黄芪３０克，白芍２０～３０克，防风、当归、羌活、独活、桂枝、生姜、制附片各１０克，炙甘草６克。风胜者，选加秦艽、桑枝；寒胜者，加制二乌；湿胜者，选加木瓜、苡仁、晚蚕砂、泽泻。
（二）湿热阻络，当清热通络本证多由感受风湿热邪，或风寒湿邪郁久化热，壅遏血脉，气血循环受阻，以关节红肿热痛为主症。治宜祛风化湿，清热通络。方用四妙丸加味：忍冬藤３０～６０克，海桐皮２０～３０克，苡仁２０克，生地、片姜黄各１５克，蚕砂、苍术、黄柏、川牛膝各１０克。关节红肿甚，血沉快，血象高者，加石膏、桂枝；环形红斑者，加水牛角、赤芍、丹皮。
热痹是痹证的一个阶段，经治疗热邪消退，清热泻火之药应当及时减去，根据病邪主次，选用祛风胜湿，培补气血之药，达到祛邪务尽的目的。
（三）久痹扶正，须调和气血痹证日久不愈，反复发作，渐至肝肾两虚，气血不足。然肝主筋，肾主骨，筋骨依赖气血之濡养。气血不足，则筋脉失养，外邪乘虚侵袭。另外，治痹之药多辛燥，过服则耗血动血。气血亏虚，血行不利，驱邪无力，故在驱邪的同时，常配用当归、鸡血藤、丹参、白芍、生地等养血活血之品，取“治风先治血，血行风自灭”之意；加黄芪、白术、附子、桂枝等，健脾补肾，鼓动气机，活动气血，扶正驱邪，寓驱邪于扶正之中，安内攘外。《类证治裁》说：“治法总以补助真元，宣通脉络，使气血流畅，则痹自已。”（四）搜剔络瘀，以虫药更捷各类痹证，日久不愈，久则痰湿、气血凝塞，血行不畅，脉络不通，而致瘀血内停，所谓“久病入络”，“痛久必有瘀血”，轻则疼痛不移，重则关节僵直变形，选加透骨搜络之虫类药，搜剔络道之瘀，取效更捷。《本草经疏》谓其“性走窜，善行而无处不到，故能引诸风药至病所，自脏腑而达皮毛也”。痛甚者，加全蝎或蜈蚣研末吞服；舌紫暗或瘀斑、瘀点，加地鳖虫；寒湿重者，加乌梢蛇、蚕砂；热痹者，加地龙；夹痰湿者，加僵蚕；腰腹以下，加蜈蚣、炒山甲片、蟑螂；腰腹以上，特别是肩背久痛者，加全蝎、露蜂房（烧灰研细，兑酒冲服）。
虫类药虽然逐顽痹，起沉疴效果明显，应用时，应注意以下几点：①虫类药多燥，同时须配当归、白芍、生地、丹参等养血滋阴之品，以制其偏胜，而增强疗效。②体质瘦弱，胃脘痛，月经过多者慎用。如胃痛宿积者，用之轻则加重胃痛，重则诱发出血，还可损害肾脏，出现血尿、颗粒管型等。③过服久服有破气耗血伤阴之弊，大毒治病，“衰其大半而止”，继以养血通络之品，巩固疗效。
（五）用药选择原则１针对理化检查选择用药（１）血沉、抗“Ｏ”居高不下者，加银花３０～６０克，黄精２０～４０克。
第二卷３３２（２）类风湿因子阳性者，加土茯苓３０～６０克，萆１５克。
（３）血尿酸增高者，加车前子１５克，滑石３０克。
（４）颈椎骨质增生者，加葛根３０克；腰椎骨质增生，加金毛狗脊１５克。
２针对病变部位选择用药（１）疼痛上肢关节较重者，加片姜黄１０克，威灵仙１５克。下肢关节较重者，加怀牛膝１０克，木瓜１０克。
（２）腰部冷痛者，加制附子１０克，狗脊１５克。
（３）筋脉挛曲，肢体蜷缩者，加生苡米２０克，木瓜１０克。
名案评析
一、脑溢血并严重感染案夏某某，男，５５岁，住院号１１３０６５。昏迷，肢体失灵１小时，伴呕吐咖啡色物２次，１９９０年７月１４日入院。
现在史：患者家属代诉，凌晨２时发现病人烦躁不安，但神志清楚，约半小时后神志不清，抽搐１次，呕吐咖啡色物，小便失禁，以急性脑血管病，脑溢血，应激性溃疡入院。入院后又呕吐１次咖啡色物，较第一次量少，次日出现高烧不退。
检查：Ｔ３９℃，Ｐ７２次／分，ＢＰ２５／１５ｋＰａ。中等昏迷，呼吸尚平，口角歪向右侧，左鼻唇沟变浅，左角膜反射减弱，左眼裂较右侧大，闭合不紧，右侧瞳孔直径３０ｍｍ，对光反射迟钝，左侧直径４０ｍｍ，光反射存在。项强，心率７２次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理杂音，双肺有细小水泡音和痰鸣音，腹软，肝脾未扪及，肠鸣音亢进。左侧肢体肌张力减低，腱反射减弱。右侧肢体肌张力增加，腱反射较左侧强，病理反射未引出，双下肢无指压凹陷。实验室检查：末梢血Ｈｂ１１８ｇ／Ｌ，ＲＢＣ４２６×１０１２／Ｌ，ＷＢＣ１２８×１０９／Ｌ，Ｎ０８０，Ｌ０２０；血清Ｋ４３ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ１４０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ１１０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ１０５ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ６５７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ＣＰ２５ｍｍｏｌ／Ｌ；ＳＧＰＴ２７ｕ（赖氏法），大便潜血试验强阳性，尿常规（－）。痰涂片检查：脓球＋＋＋＋；痰培养：肺炎克雷氏菌生长。药敏试验：对青霉素、氯霉素、丁氨卡那霉素、庆大霉素敏感。
西医诊断：（１）高血压病Ⅲ期；（２）脑溢血；（３）应激性溃疡；（４）肺部感染。应用止血（止血敏，止血芳酸）、脱水（２０％甘露醇２５０ｍｌ）常规治疗，抗感染先后选用青霉素、氯霉素、先锋铋、菌必治、灭滴灵治疗１１天，效果不明显，７月２５日请吕氏会诊。中医见证：发热（Ｔ３９℃），浅昏迷，不能言语，呼吸急粗，烦躁不安，喉间痰声辘辘，胸膈灼热，四肢反凉，无汗，大便二次（灌肠），小便色黄量多（甘露醇脱水），舌质红绛，苔黄腻满布，右脉弦数，左脉滑数。证属痰热结胸，内陷营血，治拟清热化痰，清营凉血。药用：（１）银花６０克，连翘４０克，玄参、生地、赤芍、瓜蒌各２０克，犀角（磨汁，现今用水牛角代替）、制胆星、丹皮各１０克，法夏３０克，天竺黄１５克，黄连、石菖蒲、郁金各６克，水煎分４次鼻饲，另服安宫牛黄丸１粒。（２）芙蓉花１００克，黄芩、栀子、青蒿各３０克浓煎３００ｍｌ灌肠。
第二卷３３３７月２７日二诊：服药当晚热度下降（Ｔ３８４℃），肺部罗音明显减少，神志较前清醒，能配合检查，但仍不能言语，汗出，左侧甚，喉中痰声辘辘，痰较清稀，量减少，齿干，舌绛苔黄，脉滑数左甚。上方去黄连，加麦冬２０克，停安宫牛黄丸、中药灌肠，甘露醇逐渐减量。
７月２９日三诊：体温正常，肺部罗音消失，神清，呼之睁目示意，舌体能伸出，胸腹、四肢汗出，大便日１次，稀黄，齿板转润，舌质红，苔黄厚腻，脉濡。拟轻宣湿热，补益气阴，药用：（１）西洋参１０克煎成２００ｍｌ，分４次口服。（２）藓荷叶６０克，银花３０克，厚朴花、扁豆花、藿香叶、佛手、黄芩各１０克，茯苓、苡仁、滑石各１５克，通草６克，黄连３克。服药当晚能安静入睡，第二天晨醒，自诉口渴，饮水２００ｍｌ。服药２剂，改用健脾和胃，化痰渗湿法，治疗月余痊愈出院。
［评析］本病为中风所致气血逆乱，血脉受损，瘀血内停，复感外邪与痰热互结于上焦胸脘，并乘已虚之体内陷营血。正如叶天士所说“热传营血，其人素有瘀伤宿血”挟热而搏者出现气、营、血同病。其壮热，喉间痰声辘辘，胸膈灼热，苔黄腻，系痰热结于胸膈；舌绛，烦躁不安，系热伏心营；呕血、便血，高热，神志不清，系热与血结之征。故用小陷胸汤清热化痰开结，清营汤清泄营热，犀角地黄汤凉血散血。陈光淞说：“盖热既与血相结合，则无形之邪与有形之血相搏，不复可以提出，故须凉血散血，使血不与热相搏。”并针对舌质红绛，身灼热，肢厥、神志不清的邪陷心包之象，加配安宫牛黄丸，清心开窍，清热解毒。外用芙蓉花、黄芩、栀子、青蒿灌肠，清热凉血解毒，通导腑气，引热下行。其中芙蓉花性味苦，微辛、平，《本草纲目》载有“清热凉血，散热解毒”的作用，用量独重，才能达到治疗的效果。药后热退，惟余邪未净，气阴已伤，用西洋参益气养阴，薛氏五叶芦根汤轻清芳化，涤除余邪。由于辨证准确，配伍合理，内外并治，沉疴之疾，很快奏效。
二、声带息肉（梅核气）案张某，男，４３岁。１９９３年１月１４日初诊，诉咽部如有物堵塞已有２年，伴有声音嘶哑。经五官科检查，诊断为声带息肉，建议手术摘除，拒绝，转诊中医。曾用半夏厚朴汤，牛黄解毒丸等中药治疗不显。就诊时声嘶较重，说话沙哑难辨，咽部如有物梗塞，吞吐不下，伴局部疼痛，舌暗红苔白，脉弦细。证属痰瘀阻滞，治宜活血祛瘀，化痰散结，药用当归、桃仁、赤芍各１２克，辛夷、川芎、甘草各６克，红花、射干、川牛膝、陈皮各１０克，细生地、香附各１５克，生葱５根，浙贝母２４克。
１月２７日二诊：药后症减，咽部堵塞已不明显，疼痛豁然而愈，守上方去辛荑、生葱，加杏仁１０克。
２月６日三诊：咽堵已除，舌红苔白，脉弦细，守１月１４日方去牛膝、葱、辛夷，加旋复花１０克（包煎），法夏１２克。服药７剂，诸症消失，声音恢复正常，经五官科复查，声带息肉完全消散。
［评析］梅核气多因七情郁结，凝痰结气所致，传统方半夏厚朴汤以调气散结多获良效。本案屡用此方化裁，收效不显，原因在于患者久病致痰凝、血瘀、气滞，咽喉经脉不利，非单纯调气散郁所能建功，经用活血化瘀散结之法而愈。初用桃仁、赤芍、川芎、红花活血化瘀，使凝阻之瘀血得以祛除，配当归、生地养血活血，使瘀血去而又不伤血。浙贝母化痰散结，射干解毒利咽，川牛膝破血行瘀，引血不行，以降上炎之火，辛夷载药上行，使药力发挥于咽部，甘草缓急，通百脉以第二卷３３４调和诸药。二诊虑其辛散太过，去辛夷、生葱，加杏仁宣达肺气。至三诊，虽病已向愈，但虑其瘀痰胶结不去，原方去牛膝、葱、辛夷，加旋复花开结下气、消痰，法夏加强化痰散结而告愈。
三、风湿性心脏病案程某某，女，２０岁。１９８９年４月２８日初诊，诉宿有风湿性关节炎反复发作，此次半月前感冒后引起胸闷心悸，夜间心前区胀痛阵作，咳喘气急，神疲纳呆，双下肢轻度水肿。西医检查：二尖瓣面容，心脏扩大，心尖部可闻隆隆性舒张期杂音，双下肢轻度指压呈凹陷性水肿。Ｘ线检查，可见肺动脉段扩张，左心房及右室增大。心电图检查，Ｐ波增宽伴切迹。彩色多普勒显示，舒张期二尖瓣口血流束变细，呈多彩镶嵌。诊断为风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄、心功能不全Ⅲ级。用抗感染，抗风湿及对症支持治疗，效果不佳，拒绝手术，转诊中医。是时呈急性病容，呻吟不止，自诉心中大动，夜晚常见呼吸困难而端坐，面颊色紫红而泛青，呈“二尖瓣面容”，口唇紫绀，手指发绀，心前区隆起，食欲不振，双下肢轻度浮肿，舌质瘀暗，苔白，脉细而结，治宜化瘀通窍，驱风除湿，方用血府逐瘀汤合舒筋汤加减：白茅根３０克，丹参２０克，红花、桃仁、泽兰、石菖蒲、片姜黄、威灵仙各１０克，海桐皮１０克，炒蒲黄、琥珀末（冲服）、三七粉（冲服）各６克，每日１剂。
服药２８剂，胸闷及心前区疼痛消失，心前区隆起逐渐变平，面唇颜色转佳，双下肢浮肿消失。
改用养心清肺，宁络化痰，药用丹参３０克，太子参、麦冬、浙贝母各１５克，百合、阿胶（烊化）各１０克，桂枝、炒蒲黄、红花各５克，水煎，日１剂，半月后停药。随访１年未曾发病。
［评析］风湿性心脏病，系由于风湿性心瓣膜炎遗留的慢性病变。本案由于风湿侵袭经络，内舍血脉，心窍痹阻所致。《素问·痹论》说：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”故选用血府逐瘀汤化瘀通窍，舒筋汤驱风除湿，而使症状很快缓解。吕氏治疗本病尤喜用片姜黄、海桐皮、威灵仙。他认为片姜黄、海桐皮能引气血风湿药下行，直达病所，其与功兼‘四物’的丹参相配，是改善心脉瘀阻，通痹止痛的有效组方。威灵仙性急善走，有辛散温通十二经脉之功，搜风祛湿，宣疏五脏，此药最灵。
四、肝癌二则（一）病例１郭某，女，４２岁，教师。１９８９年５月３０日初诊。近半年来肝区时有针尖样刺痛，剧时上引右胸膈，下连右少腹，口干口苦，恶心，胃脘痞胀，食欲不振，每餐约３０克，形体逐渐消瘦，大便秘结，小便色黄欠利，月经量中等，色紫黑红不等，经行不畅，５～７天干净。甲胎蛋白阳性，火箭电泳＞１０００ｎｇ／Ｌ，硷性磷酸酶４００ｕ／Ｌ，Ｂ超提示肝右叶有４ｃｍ×５ｃｍ强回声光团，ＣＴ报告肝右叶占位病变。舌质紫暗，苔腻微黄，脉细滑。诊断为原发性肝癌。证属痰瘀凝结肝络，积聚为瘤。治宜化痰消瘀，软坚散结。（１）金刚藤、白茅根各３０克，八月札、浙贝母、丹参各２４克，射干、炒全瓜蒌、香附各１２克，法夏、黄芩、枳实、茜草、旋复花（包煎）、延胡各１０克，白芍、茯神各１５克。水煎，日１剂。（２）鳖甲煎丸，每次６～１０克，每日２次。
第二卷３３５６月１０日二诊，服上药后肝区疼痛好转，脘胀减轻，口干苦不甚，纳食增加，每餐６０克，二便正常，精神转佳，舌红苔薄白，脉细。守上方去金刚藤、八月札、旋复花、茜草，加当归１０克，怀山药１５克，泽兰１０克，青木香１０克。并停用鳖甲煎丸，用醋制鳖甲１０克（先煎），铁树叶１０克，加水煮沸至１００ｍｌ，当茶频服。
６月１７日三诊，肝区痛减而转佳，脘胀消失，纳食如常，面色如常人，仅晚间口干微苦，舌红少苔，脉软和（正常）。拟５月３０日方去金刚藤、八月札、旋复花、茜草，加沙参２４克，麦冬１５克，当归１２克，泽兰１２克。
９月１８日四诊，感觉良好，食欲转旺，每日进食５００克左右，并已上班任教。舌质红，边微紫，苔薄白，脉软和。改用疏肝健脾，解毒散结。醋制鳖甲、白花蛇舌草、八月札、丹参各１２０克，射干、佛手、黄芩、玫瑰花、茜草各９０克，黄芪、白术、香附、郁金、泽兰、枳实、红蚤休各６０克，白芍８０克，炒北柴胡、炒鸡内金各４０克。上药浓煎２次去渣，药液复煎后加白糖１０００克浓缩，酌入防腐剂，每次３０ｍｌ，每日３次，开水冲服。服药３料复查甲胎蛋白阴性，火箭电泳＜３１ｎｇ／Ｌ，Ｂ超复查示肝内未见占位病变。嗣后续用上药，随访至今一切正常，并坚持锻炼身体和正常上班。
（二）病例２陈某，男，６０岁，工人。１９９１年４月１９日初诊。有“肝炎”病史３０余年，经常右胁隐痛，乏力，经中、西药治疗，症状时轻时重。１９７０年诊断“肝硬化”。诊时右胁隐痛，精神差，疲乏无力，牙龈出血，口干口苦，食欲尚可，腹胀不明显，双下肢轻度浮肿，大便有时干燥，舌红苔少微黄，脉弦劲，左尤甚。Ｂ超提示：肝右叶占位病变。ＣＴ扫描：肝右叶可见４４ｃｍ×２５ｃｍ密度增高区，肝体积增大，脾大７个肋单位。诊断肝癌。甲胎蛋白阳性，火箭电泳＞１０００ｎｇ／Ｌ。证属肝肾阴虚，瘀血阻络，治宜滋补肝肾，化瘀通络。醋炒鳖甲（先煎）、白茅根各３０克，白花蛇舌草４０克，丹参２４克，白芍，生地各１５克，茯苓、射干、炒鸡内金、青皮、土鳖甲、茜草各１０克，丹皮、麦冬各１２克。
４月２６二诊：精神转佳，胁痛消失，血止，舌红苔薄白，脉弦。上方去青皮，加怀山药２０克。
基本守原方服药８个月。１２月１１日复查，甲胎蛋白阴性，火箭电泳＜３１ｍｇ／Ｌ，肝脏ＣＴ平扫加增强示：肝各叶比例失调，肝右叶高密度团状影为注入之药物，其余肝实质未见异常密度影，脾大７个肋单位，诊断肝硬化，脾肿大。嘱服上方外，另用醋炒鳖甲、芡实各９０克，鸡内金６０克，磨细去粗渣，每次１０克，早晚各１次。后用上方随证加减，持续服药，至今仍健在，并能从事一般活动。
［评析］原发性肝癌是恶性程度很高的一种疾病，一旦确诊，出现临床症状，常在４～６个月死亡，短者仅１～２个月。吕氏应用中医药辨证施治，取得满意效果。例１为痰湿内阻，气机不畅，气滞血瘀，凝结腹中，聚而成块，故用化痰消瘀，软坚散结之法。方中瓜蒌、法夏、浙贝母、茯神、白茅根化痰利湿；射干、枳实、香附、延胡、旋复花等行气解郁；金刚藤、八月札、丹参、白芍、茜草等活血养血；鳖甲软坚散结，药后症状大有转机，后用疏肝健脾，散结解毒之法收效。
例２属肝肾阴虚，瘀血阻络，经脉失却濡润，血行无以流畅，脉道壅塞痹阻，日久聚而成癌肿。
故用滋肾养肝为主，配以软坚活血解毒之品，药后症状逐渐减轻，理化指标亦同步转佳。
本病治疗要点：（１）痰瘀凝结，积聚为瘤者，须分清痰与瘀的孰轻孰重。痰浊重于瘀血，则第二卷３３６以化痰为主，反之则化瘀为重；痰瘀并重，则痰瘀并举，以达到痰消瘀化，气血流通，癌瘤逐消的目的。（２）肝肾阴虚，瘀血阻络者，则以补益肝肾为主，兼配软坚通络解毒之品，所谓“养正积自消”也。（３）忌过用活血祛瘀等攻逐之剂，防止引起大出血和癌细胞扩散之弊。
五、神经性耳聋案范某某，男，６６岁。１９９３年１月１６日初诊。右耳鸣、耳聋有１０余年，１月前感冒诱发左耳隆隆声耳鸣，闭气，耳聋。伴头晕，不易入睡，易早醒，食欲及二便正常，西医诊断神经性耳聋，治疗未好转。是时舌红苔中心黄，脉右弦左细。证属虚风夹胆热，上犯清窍，治宜养血熄风，清胆宣窍。钩藤（后下）２４克，天麻、菊花、法夏、竹茹、黄芩、陈皮各１０克，白芍２０克，川芎、石菖蒲、防风各６克，煅磁石（先煎）３０克。
２月２７日二诊，服上药症状明显改善，但停药后仍有轻微耳鸣，且双耳交替出现，伴头晕，易早醒，舌红苔中心黄，脉弦。上方加蝉蜕３克，炒黄柏１０克。
服上药７剂，除右耳聋外余症消失，嘱服杞菊地黄丸善后。
［评析］患者平素精血亏虚，复感风热病邪，袭入少阳，循经上犯，清窍被蒙而致耳鸣耳聋。故先用白芍配钩藤、天麻滋养阴血，平肝熄风；防风、菊花疏风散热；法夏、竹茹、黄芩、陈皮、石菖蒲化痰清胆、降浊升清；磁石入肾镇阴，使阴气龙火不得上升；川芎引诸药入少阳，且助清阳之气，服后诸症悉然而解。继用杞菊地黄丸滋补肝肾善后。
六、同胞姊妹小脑萎缩案（一）病例１姐，３９岁。１９９１年２月２７日初诊，诉２年前５～６月份，渐觉行走不稳，时而摔跤，ＣＴ检查提示小脑萎缩，共济失调。曾用中西医药治疗无效。诊时行走不稳，以右侧为主，右臀至右膝牵扯状，并有痛、麻木和肌肉掣动感觉，不能端坐，起坐缓慢，行走能向前不能后退，转变不能急速，语音有时不清，说话缓慢，不连贯，喉中若梗如塞，饮水作呛，胸闷，气短，心悸，食欲不振，５０～１００克／餐，二便调，月经提前，量多，血色紫暗，经行４天干净。面色少华，舌淡苔少，脉濡细，沉取则弱。宜滋补肝肾，化瘀通督。淡大云、苡仁各２４克，菟丝子、制首乌各２０克，狗脊、白芍、续断、桑枝、山药各１５克，鹿角片、龟板、当归、桃仁各１０克，木瓜６克。每日１剂，水煎内服。服药１月，步履较前平稳，疼痛、麻木减轻，胸闷、心慌较前明显好转，但语言表达稍差，双腿乏力，肌肉拘挛，夜间为甚，舌淡边有齿印，苔薄白，左脉细弱，右脉弦细。上方去鹿角片，桑枝，加鹿角霜１０克，五加皮１５克，桂枝６克，连服３月，诸症消失。仅感神疲乏力，四末不温。舌淡红，苔薄白，右脉弦细，左脉细弱。宜滋补肝肾，益气化瘀。黄芪、淡大云、苡仁各２４克，菟丝子、制首乌各２０克，狗脊、白芍、续断、山药各１５克，桂枝、炒穿山甲片、鹿筋各５克。
守方略有进退，服药２月，逐步恢复正常。
第二卷３３７（二）病例２妹，３９岁。１９９１年３月２８日初诊。自诉１９８２年产后发病，步履不稳，易摔跤，全身乏力，语言謇涩，病情进行性加重，时而出现肢体震颤，有家族史。综合ＣＴ检查，诊断遗传性小脑萎缩。曾用中西医药治疗，不能控制病情发展。诊时诉全身乏力，步履不稳，呈摇摆状，语言謇涩，神情呆板，反应迟顿，全身肌肉僵硬，关节活动困难，伸屈受限，腰部下坠，头晕重难举，食欲一般，口干喜饮，二便调，月经量少，舌质淡红，苔白，脉细弱。宜滋补肝肾，化瘀通督，佐潜镇熄风。白芍、淡大云各２４克，当归、生地、山萸肉、桃仁各１０克，狗脊４０克，麦冬、骨碎补、鹿角霜、败龟板１５克，煅龙牡各３０克，地鳖虫６克，每日１次，水煎内服。
服药１月，步履较前平稳，全身肌肉僵硬好转，语言较前流畅，仍感乏力腰痛，夜寐失眠，舌淡红，苔薄白，脉细。治宜滋补肝肾，益气活血，佐镇静安神。黄芪、狗脊各４０克，当归、生地、山萸肉、桃仁各１０克，白芍、酸枣仁、淡大云各２４克，骨碎补、败龟板、鹿角霜各１５克，煅龙牡各３０克，炒山甲片６克。
服药２月，整体情况明显好转，仅感右下肢稍僵硬，消瘦，舌淡红体胖大，苔薄白，脉细。续上方稍加减，服药２月，随访诸症消失，能从事正常工作。
［评析］小脑萎缩目前西医缺乏有效治疗。本病中医按“痿证”辨证论治，虽发病有肺热伤津，湿热浸淫，脾胃虚弱，肝肾亏虚致痿之分，然以肝肾精血亏虚多见。盖肝主一身之筋膜，肝精充足，筋膜得到充分滋养，则肢体运动自如，肾主一身之骨骼，通脑，肾精充则骨坚脑聪。
若肝肾阴液亏虚，上不荣脑，则头脑自持失灵，语言謇塞，外不能灌溉四肢，筋脉失养，则痿废不用；肝为风木之脏，赖肾水以涵养，真阴耗伤，水不涵木，则虚风内动。何秀山说：“血虚生风者，非真风也，实因血不养筋。”表现语言謇涩，步履不稳，肌肉硬强，肢体震颤等。吕氏宗叶天士治痿经验，强调肝肾肺胃在发病和治疗中的影响，尤重视肝肾精血的作用，对“精血内夺，奇脉少气，而成痿者，以填补精髓为主”。故常以补益肝肾，活血通督作为治疗本病的重要法则。
例１为肝肾精血亏损，经脉瘀滞，未能通贯，筋骨失于营养，脉络失于濡润，肢体则痿废不用。方用淡大云、菟丝子、首乌、狗脊、白芍、续断、鹿角、龟板滋肝肾，生精髓，强筋骨；茯苓、山药滋养脾胃之阴，使土润以养肺滋肾，阴平阳秘；当归、桃仁滋补肝肾，祛瘀通络；桑枝、苡仁、木瓜通利关节，舒筋活络。由于抓住主要矛盾，沉疴之疾，短期即见成效。
例２为产后出血过多，气血耗损而致血脉瘀阻，气血凝塞，筋脉失养，上不能荣养高巅，则脑髓失养，下不能滋润肝肾，四肢百骸，则肌肉痿废不用。方用白芍、大云、生地、山萸肉、狗脊、骨碎补、鹿角霜、龟板、麦冬益血生精，滋补肝肾；当归、桃仁、地鳖虫活血通络，煅龙牡潜镇熄风。方药对证，病情很快见愈。
七、脊髓血管症案黄某某，女，４９岁。１９９２年１１月６日初诊。今年６月份出差，突发双下肢麻木无感觉，左下肢不能运动，右下肢麻木，某医院诊断“脊髓血管症”，经住院西药治疗有所改善后转诊中医。
是时觉从腰部至右下肢的热灼麻木，时而肌肉有跳动感，运动正常，双下肢温度不对称。舌质红，边紫有齿印，苔中心黄腻，右脉沉弦，左脉细弱。证属肝肾不足，湿热内袭，治宜化湿清热，第二卷３３８滋养肝肾。苡仁４０克，白芍２４克，当归１２克，北枸杞、怀牛膝、红花、桃仁、木瓜、盐水炒黄柏、晚蚕砂各１０克，骨碎补、狗脊、五加皮、桑枝各１５克。每日１剂。
１１月２７日二诊：服上药７剂，诸症即明显好转，但从臀部至右下肢仍有热灼感，运动时更甚，舌质红，苔薄白，右脉弦数有力，左脉软数。守上方去五加皮、蚕砂、狗脊、骨碎补，加熟地１５克，败龟板３０克（先煎），丹皮１０克，白薇１０克。服药３剂，所苦告愈，全身轻松无不适，再进２剂巩固药效。
［评析］患者素为肝肾阴津不足之体，复又旅途劳顿，湿热之邪乘虚内袭，浸淫筋脉，影响气血运行而致疼痛麻木不仁，活动受限，故用苡仁、黄柏、蚕砂、五加皮、桑枝化湿清热；白芍、当归、牛膝、枸杞、狗脊、骨碎补滋补肝肾；红花、桃仁活血祛瘀通络。二诊因湿热已去大半，阴伤矛盾显现，故去辛温伤阴助火之五加皮、蚕砂，温肾伤阴之狗脊、骨碎补。加熟地、龟板增强滋养肝肾之力，选丹皮、白薇取其凉散血热之功，药后立见成效。
八、慢性活动性肝炎案（一）病例１李某某，男，２８岁。１９９１年１０月２５日初诊。慢性肝炎１０余年，ＨＢｓＡｇ阳性，肝功能反复不正常。诊时牙龈出血，恶心，厌油腻，右胁胀痛，食欲不振，胃脘痞胀，大便不成形，每日１～２次，舌质淡红，边有齿印，苔黄腻，脉弦细。西医诊断：病毒性乙型肝炎慢性活动型。证属肝郁脾虚，湿热阻滞。治宜疏肝健脾，清热化湿。柴胡、焦白术、法半夏、陈皮、黄芩、竹茹、炒二芽各１０克，白芍、生黄芪、土茯苓各１５克，白花蛇舌草、白茅根各３０克。
１１月１日二诊，服上药后牙龈出血止，恶心厌油已不明显，食欲有进步，但仍有胁胀痛，饭后痞胀，大便不成形，舌淡红边有齿印，苔白腻，脉弦。上方去黄芩、竹茹，加藿香梗１０克，连翘１５克。
１２月５日三诊，除有右胁胀痛外，余无明显不适，ＨＢｓＡｇ转阴，ＡＬＴ３０ｕ，ＡＳＴ４０ｕ，Ａ／Ｇ１２∶１，舌淡红苔薄白，脉弦细。改用疏肝理气，化湿解毒。柴胡、枳实、红蚤休、川芎、白术各１０克，白芍、虎杖、土茯苓各１５克，白花蛇舌草、败酱草各３０克。
基本守方服药３个月，感觉正常，复查肝功能恢复正常，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ均转阴，抗ＨＢｅ转阳。
（二）病例２金某，男，１６岁。１９８９年５月１２日初诊。发现乙肝２年，ＨＢｓＡｇ阳性，近一年来肝功能反复不正常。诊时右胁胀痛，时而刺痛，食欲一般，腹胀不明显，无厌油，恶心、呕吐，二便正常，舌红偏暗，中心有裂纹，苔少，脉弦细。西医诊断：病毒性乙型肝炎慢性活动型。证属肝阴不足，气滞血瘀。治宜滋养肝阴，理气活血。生地、虎杖各１５克，沙参、川楝子、枸杞、橘叶、郁金、丹皮、乌梅、红蚤休各１０克，白芍２０克，丹参３０克。
６月１２日二诊，服药一月症状改善，但大便偏干，复查肝功能ＡＣＴ正常，ＡＳＴ正常，Ａ／第二卷３３９Ｇ１０∶１，ＨＢｓＡｇ转阴，舌红苔薄白，脉弦细。守上方去沙参、川楝子，加瓜蒌仁１５克，山药３０克。
基本守上方服药３月，复查肝功能正常，ＨＢｓＡｇ转阴，ＨＢｅＡｇ转阴，抗ＨＢｅ转阳。
［评析］慢性活动性肝炎是一种难治性疾病，反复肝功能不正常，可以演变为肝硬化，少数甚至肝癌，治疗非常棘手，吕氏采用辨证为主结合辨病的方法进行治疗，取得理想的效果。
例１为肝郁脾虚，湿热阻滞，先用柴芍六君子汤加减疏肝解郁，化湿健脾，后改用四逆散加味，疏肝理气，化湿解毒，使久治不愈顽疾很快康复。本病治疗特点，针对肝功能不正常，乙肝表面抗原阳性，选用了白花蛇舌草、败酱草、红蚤休、虎杖、土茯苓等降酶抑制乙肝病毒的药物。例２属肝阴不足，气滞血瘀，采用一贯煎加减滋养肝阴，理气活血，针对转氨酶升高选加丹皮、乌梅，乙肝表面抗原阳性，选加虎杖、红蚤休、瓜蒌。基本守方４月，肝功能正常，ＨＢｓＡｇ转阴，ＨＢｅＡｇ转阴，抗ＨＢｅ转阳。
九、萎缩性胃炎案（一）病例１宋某某，男，５５岁。１９９１年１１月８日初诊，胃脘部胀痛反复发作１年，经内窥镜及病理检查，确诊为萎缩性胃炎。诊时胃脘胀痛，口苦，嗳气频作，食欲不振，大便欠通畅，舌红苔白，脉弦。证属肝胃不和，兼夹瘀热。治宜调肝和胃，清化瘀热。柴胡、枳壳、甘草各６克，茯苓１５克，白芍２０克，黄芩、制香附、炒二芽各１０克，白花蛇舌草３０克。７剂。
二诊：胃脘胀痛较前好转，嗳气减轻，原方续服７剂。
三诊：胃脘胀明显减轻，嗳气已止，大便通畅，上方去黄芩，加白术１２克。
服上方自觉一切甚好，嗣后守原方略有增减。服药３月，复查胃镜及病理检查，萎缩性胃炎已消失，仅见胃下部有一局限性炎症。
（二）病例２向某某，女，４６岁。１９９２年４月２６日初诊。患胃病有１０余年，经用中西药治疗时愈时发。
诊时胃脘隐痛，时而出现烧灼感，口干咽燥，纳食不香，大便干结，舌红苔少而黄，舌中心有裂纹、脉弦细。经胃镜和病理检查，诊断为萎缩性胃炎。证属胃阴不足，虚热上炎，治宜养阴益胃，清热润肠。沙参、生地、白芍、瓜蒌仁各１５克，麦冬、条参、木瓜、生谷芽、川楝子各１０克，白花蛇舌草３０克，生甘草６克。
５月１０日二诊，服上药后诸症明显好转，大便成形，每日１次，但食欲仍欠佳，舌红苔薄白欠润，中有裂纹，脉弦细。上方去川楝子、瓜蒌仁，加山药２０克，生白术１０克，沙参增至３０克。
服上药后感觉良好，食欲转佳，继用上方为主，随症略有加减。服药３月，经胃镜和病理检查，萎缩性胃炎已消失，仅见胃下部有一局限性浅表性炎症。
［评析］萎缩性胃炎是慢性胃炎中较为难愈的证型之一，少数有恶变的可能。例１为肝胃不和，兼夹瘀血，用四逆散加味进行治疗，方中柴胡疏理肝气，使中焦气机升降，赖肝胆之气第二卷３４０疏调。枳壳宽中行气，与柴胡相配，有一升一降之妙用。白芍养肝血，和营阴，与柴胡相配，调肝护阴。芍药、甘草甘润缓急，调中止痛。加黄芩、白花蛇舌草清解胃热。白术、二芽健脾，开胃消食。全方配伍得当，疗效满意。例２为久病反复发作，胃阴已伤，应用益胃汤加减养阴益胃。全方在大队养阴健脾方中加白花蛇舌草清热解毒，使久病顽疾很快见愈。
医论医话
一、辨治慢性乙肝心得慢性乙型肝炎是一种难治性的疾病，特别是慢性活动性肝炎，部分病例容易发展至肝硬化或（和）肝衰竭，甚至演变为肝癌，严重危害人类的身心健康。吕氏诊治本病，颇具匠心。
（一）疏肝解郁，慎用辛燥肝主疏泄，以血为本，以气为用。肝郁初在气分，久则入血。对病程初期，以气滞为主者，出现胁肋胀痛，或闷胀，或不欲食，舌苔薄白，脉弦，用四逆散，确有解郁止痛之效。若肝郁日久，瘀阻肝络，出现胁痛持续，或刺痛，或肝大压痛，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦细。
常见面部毛细血管扩张，蜘蛛痣，肝掌等。治宜疏肝解郁，化瘀通络。若徒用疏肝理气，反伤肝阴。以四逆散加泽兰、丹参、土鳖虫等，疗效明显。一般说来，病在气分以慢性迁延性肝炎多见，病在血分以慢性活动性肝炎、早期肝硬化为多。其中病在血分，若肝功能损伤，ＡＬＴ（谷丙转氨酶）升高，则恢复较难。如一慢性活动性肝炎患者，几年来肝功能反复不正常，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗ＨＢｅ阳性持续不能转阴。诊时肝区隐痛，时而如针刺，腹胀纳差，舌质暗红苔薄白，脉细涩。面部毛细血管扩张，面颈部多个蜘蛛痣，肝掌，以疏肝解郁，化瘀通络之法，药用软柴胡、枳实、木瓜、泽兰、郁金、红蚤休、炒二芽、枸杞各１０克，白芍、连翘各１５克，丹参３０克。５剂诸症明显改善，１月后肝功能恢复正常。守方略有加减服后２月ＨＢｅＡｇ转阴，抗ＨＢｅ转阳。
肝为刚脏，体阴用阳，用药宜柔不宜攻伐，理气药过多，辛温香燥，有灼津劫液，不利肝体之弊。若用药量过大过久，或配伍不当，则易耗伤肝阴（血），甚至进一步化火动风，致使病情加重。对于气滞较轻，表现精神抑郁，胸闷不畅，食欲不佳者，选用陈皮、枳壳、佛手、玫瑰花、苏梗、郁金等。若气滞较重者，出现胸胁胀痛连及胃脘，或见胁下痞块，则用青皮、枳实、木香、香附等，以奏宣壅破结之效。在用上药的前提下，常配合白芍、当归、枸杞、木瓜、乌梅等养肝柔阴之品，既可协同增强疗效，又可拮抗辛香发散之副作用。符合“助用酸”、“以酸补之”的原则。
（二）调理中焦，辨明脾胃１肝郁脾虚证：右胁隐痛，脘痞腹胀，倦怠乏力，纳食不香，大便溏软，舌苔薄腻或边有齿印，脉虚弦或弦细。宜疏肝健脾，用四逆散合四君子汤加生黄芪为主方，气滞甚者，加广木香、陈皮。方中四君子汤益气健脾，黄芪不但能补脾肺之气，且有补肝助脾之要义。现代研究表明，这类补脾药具有改善机体蛋白质代谢，提高白蛋白的作用。如一慢肝患者，肝功能长期不第二卷３４１降，表现一派肝郁脾虚之征，应用四逆散合香砂六君子汤加减治疗，症状很快改善，肝功能同步转入正常。说明疏肝健脾药同样能起到降酶的作用。若脾虚日久，穷必及肾，可用菟丝子、仙灵脾、桑椹子、桂枝等药以养先天补后天，起到虚则补其母，侮其所胜之作用。另一方面，脾居中州，为运化水湿之枢纽，脾虚湿困在慢性乙型肝炎中颇为常见。表现为脘腹胀满，食少纳呆，口淡乏味，胁痛隐隐，倦怠乏力，大便溏软，舌苔白腻，脉濡或弦缓。选用不换金正气散之类，随证加减，重在化湿健脾，湿化则气亦化，有助于肝气之疏泄。
２肝胃不和：肝与胃虽是一脏一腑，但以膜相联，在肝病过程中，肝气犯胃尤为多见。其特点为胁胀脘痞，口苦泛恶，少寐溺赤，舌边尖红，苔黄腻，脉弦滑。治宜降胃气以制肝逆，选用黄连温胆汤加龙胆草、生赭石等，多数病例均能得心应手，随着证情缓解，肝功能亦恢复正常。
但黄连、龙胆草性味苦寒，用量宜轻，过量则损伤脾胃。此外，胃虚失养，肝气乘逆者，表现胁痛隐隐，嘈杂善饥或食入难消，口干便结，舌红少苔，脉象细弦。宜益胃调肝，常用沙参、麦冬、玉竹、石斛、白芍、枸杞、黄精、木瓜、生麦芽、佛手、橘叶、甘草等。
（三）出现黄疸，当辨阴阳慢性乙型肝炎，出现黄疸是病情反复或加重的一个标志。按古人所谓黄疸有谷疸、热疸、酒疸、黑疸、女劳疸之分，但总以阳黄、阴黄为辨，即“实则阳明、虚则太阴”。阳黄为阳明湿热熏蒸，胆汁溢于肌肤，色黄鲜明，发热口渴，心中懊，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦或数。
茵陈蒿汤为代表方。阴黄乃脾虚湿困所致，色晦黄，纳少脘痞，神疲畏寒，大便溏薄，小便清利，舌淡苔白，脉迟或弱，宜用茵陈理中汤、茵陈术附汤等。但阴、阳黄不能单纯以颜色变化为主要依据，辨证要抓住临床证候特点综合考虑，所谓“灿灿橘子色，未必尽阳黄”的观点，确是临床经验的总结。吕氏还认为，慢性肝炎出现黄疸，几乎都有不同程度的瘀血见证。正如《张氏医通》所载：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”在辨证施治中，常选加赤芍、当归、泽兰、白茅根、益母草等活血药物，可加速黄疸消退，肝脾肿大的回缩。
（四）辨证辨病，随证结合慢性乙型肝炎类似祖国医学疫毒致病。其病程较长，病势缠绵，证候错综复杂，临床症状时轻时重，肝功能异常反复波动，乙肝标志阳性持续不易阴转。据此，有时按照传统的辨证方法投方用药，常有不尽人意的情况，常须根据理化检查，采用辨证与辨病相结合的方法，来提高临床疗效。针对乙肝标志阳性，选加虎杖、半枝莲、板蓝根、红蚤休、山豆根等清热解毒药。其中山豆根用量不宜超过１５克，过量易引起转氨酶升高。针对转氨酶持续不正常，偏热盛者，选加青蒿、黄芩、连翘以清泄少阳胆热，转透气分而解；偏阴虚者，加乌梅、枸杞子等；偏气虚不敛者，加五味子、北条参等。临床用药有效与否，关键在于辨证角度选择用药是否贴切，紧扣病机。切勿囿于“乙肝”二字，应灵活辨证，谨守病机，勿使其逆。
二、存津液在温病治疗学中的地位温为阳邪，其性热而易化火烁津液，耗真阴。叶天士说：“热邪不燥胃津，必耗肾液。”病初以肺胃津伤多见，津伤较轻浅者易治；误治、失治，致使病情迁延日久，病邪深入下焦，多损肝肾第二卷３４２阴液，津伤较深重难复，故“治温病宜时刻顾其津液”。津液损耗的程度，常关系到疾病的转归，或生命的存亡，有“留得一分津液，便有一分生机”的论述，从而告诫人们在治疗温热性疾病过程中护津存液的重要性。所以吕氏在治疗温热病中，非常赞同陈平伯“风温为燥热之病，燥则伤阴，热则伤津，泄热和阴又为风温病一定之治法”的说法，并指出不仅风温如此，一切温病无不皆然也。故在诊治过程中，始终贯串存津和温热病不相分离的原则。
（一）初主祛邪，随证扶正温病初起，一般情况下总是以邪实为主，所以治疗时立足于祛邪，邪去则正安。叶天士立下了“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大法。但“在卫汗之”，须防过汗伤津。津液是汗的来源，虽然汗出可以使病邪从腠理毛窍而解，但过汗伤津，变生他病，故汗出以为佳，不可“如水流漓”。何况温邪侵入人体后，阴液均有不同程度的亏损，初病即见“口渴、苔薄白欠润”等阴伤之象，所以投辛凉平剂银翘散中用芦根，葱豉汤中伍童便养阴。若见舌苔“白干薄者”，宜加“麦冬、花露、芦根汁等轻清之品。
邪入气分，邪热炽盛，热盛伤津，常用辛凉清热重剂白虎汤，方中石膏清肺胃无形之实热，知母滋阴清热，甘草、粳米益胃护津，四药合用有清热除烦，生津止渴的功效。同时可视不同情况选配天生白虎汤、天生甘露饮、五汁饮等瓜果之汁。若热结阳明，腑气不通，造成“土燥水竭”者，仅用养阴保津清热之剂，只能扬汤止沸。吕氏常宗王孟英“阳明之邪，当假阳明为去路”，用釜底抽薪之法，“急下存阴”，寓通腑泄热，保津存阴。并根据证情需要，还可选用增液承气汤、新加黄龙汤等。热入营血，邪热炽盛，营阴亏损，祛邪必顾阴津。叶天士说：“入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”其犀角、羚羊角、赤芍等为祛邪而设，元参、生地、阿胶等为养阴扶正而用，若一味祛邪则正气不支，一味扶正则邪气固结，故叶天士在祛邪的同时，加用养阴之品助正祛邪。
（二）后主扶正，随证祛邪温病后期，治疗主要扶正养阴为主。扶正多以甘寒、咸寒之品，五汁饮、益胃汤、沙参麦门冬汤、加减复脉汤、大小定风珠等救护阴液，但根据临证不同而选方遣药。胃阴损伤为主者，甘寒配咸寒。观察舌象的变化，对指导临床辨证用药意义重大。如叶天士说：“若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也。”有热病“舌绛而光亮者，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品”，“重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类”。若舌无苔而有如烟煤隐隐者，如口渴烦热，平时胃热燥舌也，不可攻之，仍须“甘寒益胃”。病入下焦“邪气已去八九，真阴仅存一二”之候，主以咸寒配甘寒，若一味祛邪，则反“竭其津而速之死也”，故吴鞠通说：“在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。”若病情需要亦可养阴为主，随证加用祛邪之剂，如滋阴清热、滋阴攻下、滋阴熄风等。
更甚则发展为阴虚至气脱、阳亡之候，此由于有形之阴津不能骤生，而气脱阳亡之变所当急固。气脱者，益气生津，敛汗固脱，用生脉散；阳亡者，辛热振奋阳气，固脱救逆，投参附龙牡汤。此须指出，温病之亡阳原由热证变来，其本阴亦亏，纯用阳药，须防阴阳离决，当于阴中求阳（回阳与护阴之药同用），如参附与龙牡、附子同阿胶等配伍，以收阴阳相济之妙。
第二卷３４３（三）扶正存津的意义温病扶正存津的意义：其一，邪盛为主兼有阴伤者，扶正存津是加强祛邪，亦可预防热邪伤津，有助于祛邪散热的方药更好地发挥作用。如吴鞠通说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄、渴者，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之”，“脉浮大而芤，汗大出微喘，甚则鼻孔扇者，白虎加人参汤主之；脉若散大者，急用之，倍人参。”说明正气未亏，用白虎汤祛邪保津，而正气已亏，加人参扶正而助祛邪。若不如此，纯用祛邪，热反不解，变证蜂起。其二，能防止病邪深入。如叶天士说：“若斑出而热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类，或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易尔。”其三，湿邪久羁，邪少虚多，扶正存阳托邪，此扶正即祛邪。如吴鞠通说：“邪气久羁，肌肤甲错，或因下后邪欲溃，或因存阴得液蒸汗，正气已虚，不能即出，阴阳互争而战者，欲作战汗也，复脉汤热饮之，虚盛者加人参。”此即“扶正以敌邪，正胜则生矣”。
三、《温病条辨》治血原则初探温病血证有热胜动血的吐、衄、斑疹等显露出血之证，亦有血液严重消耗而见暗耗阴血之证。吴鞠通宗叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之旨，用犀角地黄汤凉血散血。本方重在凉血佐以活血养阴，使其血热得清，瘀血得去，津液得充。其如自注说“犀角味咸，入下焦血分以清热，地黄去积聚而补阴，芍药去恶血、生新血，丹皮泻血中伏火”，实为温病血热证的总法则。然温病出血有轻重，证候有虚实，部位有上下。吴氏根据这些不同的特点，拟出了不同的治疗方法，对指导临床，确有立竿见影之效。
（一）上焦之血，责之于肺邪在肺卫，郁热不得泄，热伤肺络，除肺卫见症外，伴见鼻衄，或咳血等出血见症。当在辛凉泄热方中加入凉血止血之品，轻者加茅根、侧柏炭、黑山栀；重者加玄参、犀角或麦冬、生地、丹皮。如吴鞠通在银翘散方后说：“衄者去荆芥、豆豉，加茅根、侧柏炭、黑山栀。”在桑菊饮方后说：“在血分去薄荷、芦根，加麦冬、生地、玉竹、丹皮。”邪在肺卫，热邪波及营分，血络中病。其出血特点是肌肤红疹，称肺热发疹，伴见有咳嗽，胸闷的热郁肺气不宣证候。用宣肺泄热的银翘散去荆芥、豆豉加凉营泄热解毒之品，如生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营止血。吴鞠通说：“发疹者，银翘散去豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍元参主之。”吕氏常用此法指导治疗小儿麻疹，效果甚佳。
若暑邪伤肺，见“吐衄者，名曰暑瘵”。其有暑热与暑湿伤肺之分。暑热伤肺，损伤阳络，为“温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出”。其来势颇急，预后极差，常常造成气随血脱之危证。
特点为初起咳吐粉红色血水，继而咯血不止，或鼻衄频作，或吐血不止。用犀角地黄汤加银翘散，凉血解毒，清络宣肺，方中“银翘散败温毒，犀角地黄汤清血分之伏热”。若见“血从上溢，脉七、八至以上，面反黑者，死不治”。暑湿伤肺，郁于上焦，损伤肺络，血从上溢，特点为咯吐痰血，甚则吐衄不止，舌白不渴等。吴鞠通说：“暑湿寒热，舌白不渴，吐血者，名曰暑瘵，为难治。”其难治表现在“纯清则碍虚，纯补则碍邪”，故用清络饮加杏仁、苡仁、滑石清化暑湿。
第二卷３４４（二）中焦之血，责之胃与脾中焦之血，病在胃，为阳明胃热，走血分，而见气血两燔。出血特点为肌肤斑疹，甚或吐血、衄血等。吴鞠通说：“阳明主肌肉，斑家遍体皆赤，自内而外。”伴见壮热、烦渴的胃热症。用化斑汤气血两清。本方由白虎汤合犀角、玄参而成。因胃主肌肉，阳明热炽，内迫营血，外渍肌肉，故用白虎汤清气解肌，泄热救阴，“加元参启肾经之气，上交于肺，庶水天一气，上下循环，不致泉源暴绝也，犀角咸寒，救肾水，以济心火，托斑外出，而又败毒辟瘟也”。吕氏说，此法用于治疗“流脑”，对改善症状，清除瘀斑，促进疾病转归，疗效肯定。
中焦之血，病在脾。脾为统血之脏，脾气虚寒，不能统血，因而血溢于外，此多见湿温病期，为湿温病的变局。其特点为便血不止，伴面白肢冷，舌淡无华，脉缓无力，治宜温补脾肾，养血止血。吴鞠通说：“先便后血，小肠寒湿，黄土汤主之。”本方是寒热并用，温阳而不伤阴，养血而不损阳，能收到气复血止之效。若大便下血不止，伴见面色苍白，汗出肢冷，脉微细等一系列正气欲脱的虚证，宜急进独参汤，益气固脱。待气复血摄，再服黄土汤。吕氏说，用此法治疗伤寒引起的肠出血，作用明显，上消化道出血亦可运用。若无灶心土可用赤石脂代替。
（三）下焦之血，责之肝与肾温病下焦出血，乃温邪久羁血分，消耗血中津液，进而暗耗肝肾阴血。这种出血虽不如上、中焦凶险，但治疗却很棘手，严重者可竭其津液而死，所以吴鞠通说：“在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。”此种情况“乙脑”后期最为常见。
其病位偏于肾，为温热余邪久羁，损伤肝肾真阴，以致精血耗伤，虚热不退，形成邪少虚多之候。表现为身热不甚，久留不退，“手足心热甚于手足背”。治宜加减复脉汤，滋阴退热，养阴润燥，须大剂频饮，长期服用，才可见效。
其病位偏于肝。肝为风木之脏，赖肾水以滋养，热邪羁留，真阴被灼，形成水不涵木，筋脉失养的病理反应，表现为手足蠕动或，“心中大动”，“脉气虚弱，舌绛苔少”。用三甲复脉汤或大定风珠等滋阴熄风。
另外，还有热邪内陷血分，热搏血瘀，蓄于下焦。出血的特点为血热与瘀血搏结在少腹，故见少腹坚满，按之疼痛，小便自利。吴鞠通说：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，桃仁承气汤主之。”目的是攻下泄热，活血化瘀，以冀瘀血热邪从下而除。若“闭结太甚，桃仁承气不得下，则非抵当不可”。
综上所述，其一，吴鞠通治血的原则亦贯穿着“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的原则。其二，温病止血并非用单纯炭药，除针对病机用药外，并加凉血散血之品，旨在防其涩滞留瘀。其三，暗耗阴血则须以滋补肝肾为主，达到“壮水之主，以制阳光”。此补充了叶天士治温病血证之不足。
四、论老年痴呆老年痴呆是一组慢性进行性精神衰退性疾病，属中医的情志病范围，是人体衰老的重要标志，主要表现在智能方面逐渐衰竭的疾病。开始以兴趣逐渐狭窄，记忆力进行性衰退，注意力第二卷３４５不易集中，对新事物、新环境难以适应，继而丧失对时间、空间的定向力，以致糊涂不清，不知羞耻，呆傻愚笨；有的表现躁动不安，甚则妄想、幻觉等；有的表现精神抑郁，性情孤僻，语言减少，行动迟缓，智能减退，以致痴呆。
老年痴呆病变在脑，其本肾虚，标实痰瘀。脑为元神之腑，灵机记忆皆出于脑不在心。故脑病则灵机记忆俱乏，表现精神、意识、思维、生活能力下降。脑病涉及脏腑虽多，但与肾关系最为密切。盖肾藏精，主骨生髓，髓通于脑。《灵枢·经脉篇》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《灵枢·海论》亦说：“脑为髓之海。”人至老年，肾精衰枯，无以化生气血，精血亏虚，不能生髓，脑无所养，诸窍失聪，智力减退，情志活动异常。《医学心悟》说：“肾主智，肾虚则智不足。”《医方集解·补养之剂》亦载：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”王清任解释说：“小儿无记性者，脑髓未满，高年无记忆者，脑髓渐空。”说明了老人痴呆主要是由肾虚而致脑海失养所形成。
本病除肾虚外，多兼夹痰瘀内阻。痰浊阻络，蒙蔽清窍则神机不爽，神志混淆。《景岳全书》说“痰迷心窍，则遇事多忘”；或因脾虚不运，痰湿内盛，导致清阳不升，浊阴不降，上犯于脑，蒙蔽清窍，扰乱神明。由于痰为有形之物，痰浊形成后，久必影响气血运行，由痰生瘀，阻滞脑络，使脑气不能与脏气相接，肾之精气不能上输，脑络失养，则灵机记忆渐无。
清陈士铎说：“不去填肾中之精，则血虽骤生，而精乃长涸，但能救一时之善忘，而不能冀长年之不忘也。”故吕氏采用补肾为主，兼以涤痰化瘀，自制“益智灵”治疗本病（见经验方节），疗效满意。
除药物治疗外，加强脑力训练，激发思维能力，提高记忆，亦是治疗本病关键之一。脑力训练根据本人兴趣为主，选用玩扑克、下棋、书法、绘画；听音乐、广播；看电视、电影；阅读报纸、书刊杂志；学习诗歌、短文；书写简单句子或文章；做智力拼图、搭积木、玩游戏机；做简单算术。
平时尽可能地使患者有说话、充分交流感情的机会，如与其一起回忆有关内容，聊天，拉家常，讨论有关问题等，使其有享受天伦之乐的良好情绪。并鼓励患者尽量做些力所能及的事情，根据痴呆的程度，从简单到复杂，循序渐进，以活跃思维，恢复记忆，方可早日康复。
饮食营养对脑功能的影响亦十分明显。平时要提供充分的营养物质，防止大脑“饥饿”，对本病的恢复有极大的好处。但老年脾胃功能减退，况久病更使其体虚，运化力薄，故应饮食有节，少进肥甘厚味之品。一般认为蛋类、瘦肉、动物肝脏、鳝鱼、核桃和大豆有较好的营养脑细胞的作用，并配合多吃鲜蔬菜、水果，对恢复大脑记忆功能有较好的作用。
同时注意合理安排工作和休息，生活有一定的规律性，做到劳逸结合，养成早睡早起，定时进食和大便的习惯，都是配合治疗本病不可忽视的环节。
五、浅谈消化性溃疡（一）辨证要点１肝胃不和：胃脘胀痛连及胸胁，进食更甚，嗳气泛酸，时而欲吐，舌红苔白，脉弦，症状加重，且多与情志因素密切相关。治宜舒肝和胃，方用柴胡疏肝散加减。痛甚加玄胡，泛酸加煅第二卷３４６瓦楞、乌贼骨，呕吐加黄连、紫苏梗。
２脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，畏寒肢冷，神疲便溏，舌淡苔白，脉沉细。治宜理中健脾，方用理中汤加减。痛甚加甘松，血虚加鹿角霜、阿胶，湿重加砂仁、苍术，寒重加桂枝、制附片。
３胃阴不足：胃脘嘈杂，常有烧灼感，咽干口燥，不欲多饮，大便干结，舌红少苔，脉细。治宜养阴益胃，方用益胃汤加减。痛甚重用白芍，便结加瓜蒌仁、首乌。
４气滞血瘀型：胃脘疼痛有定处，或呈刺痛，拒按，进食后疼痛加重，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉细涩。治宜活血化瘀，方用失笑散合丹参饮加减。气虚加黄芪、党参、白术，便血加大黄炭、白芨、三七粉。
（二）注意事项１一般认为胃脘痛得温减者为寒，加重为热；拒按为实，喜按属虚；初病多在气，久痛多在血；刺痛，或痛有定处属血瘀，胀痛或痛而游走不定为气滞；剧痛多实，隐痛多虚。
２血瘀者，一般以形体尚健，脉虽细涩，但重按有力者属实，治宜活血化瘀为主；形体瘦弱，脉细涩而重按无力，或细带数为虚，治宜养血活血为主。
３胃脘疼痛，突然自觉不痛，或脉数，要注意是否合并出血。
４胃脘久痛，用气药效果不佳，可加当归、白芍等血分药，既可预防气药之偏燥，又可取到气血互生的作用，甚至还可加用活血化瘀的药物，以通利气血。
５久痛不愈，形体消瘦，或胃脘痛应用止痛药效果不明显，大便燥结，或便血用止血药效果不佳，均要警惕恶性变。
６在辨证论治的基础上加白花蛇舌草，或蒲公英，有利于溃疡病的愈合。
六、五行、藏象学说与控制论（一）五行的生克制化与控制论的反馈过程五行学说是我国古代的朴素辩证法，它以木、火、土、金、水五种物质元素为代表，用取象比类方法，说明人体脏腑、组织、器官的生理和病理现象，以及和自然界广泛的联系。
五行生克制化同控制论反馈原理有着非常密切的关系。所谓反馈，控制论的创始人维纳说：“当我们希望按照一个给定的式样来运动的时候，给定的式样和实际完成的运动之间的差异，被用作新输入来调节这个运动，使之更接近于给定的式样。”就是说，在一般的机器和通讯系统中，输入决定输出，如果输出反过来又决定输入，叫做反馈。五行学说的生中有克，克中有生的相反相成的观点，基本符合反馈论中输入与输出的互相作用。如果五行相生代表自动控制系统的输入，则五行相克就代表自动控制系统的输出，反之亦然。
以五行代表人体五脏而言，从反馈论中输入与输出互相作用来看，五脏中的每一脏既是控制系统，也是被控制对象。五行生克制化就是由控制系统、被控制对象组成的，自动控制系统对人体进行控制和调节，从而保持稳态，维持人体健康。《素问·六微旨大论》说：“亢则害，承乃第二卷３４７制，制则生化，外则盛衰，害则败乱，生化大病。”就是说当五行（五脏）中的某一行（脏）有余时，如果有另一行（脏）相应的克制它，则仍能维持五行（五脏）之间的平衡协调，人体就健康。反之，五脏之间的平衡协调遭到破坏，就会生病。用控制论观点来看，医生治病应当根据五行生克制化规律进行调节，以恢复五脏之间平衡协调，即恢复稳态过程，达到康复。我们从中医学控制论研究中的临床验证病例来说明五行与反馈的关系。
杨某某，女，４２岁。初诊诉平素体弱，纳食甚少，面色无华，舌淡苔少，近一周来，大便黄色稀水，日行３０余次，腹痛即泻，泻后腹痛不减，脉弦。大便镜检：红细胞（＋），白细胞（＋＋），吞噬细胞（＋），大便培养宋氏杆菌生长。证属脾（土）虚肝（木）实，运化失常。治用痛泄要方加味：白术、白芍各１５克，防风、陈皮、焦山楂各１０克，黄连３克。服上药３付后，大便稀黄，日行６次，腹痛大减，纳食转好。再进３付，大便镜检和细菌培养均转阴，痊愈出院。
病人反馈示意图注：ｕ代表方剂，ｕ１代表１个方剂；Ｘ代表症状，Ｘ１代表１个症状，Ｘｎ代表无数个症状。
本病人肝木亢盛而乘脾土，肝实脾虚，人体失去生理稳态过程，产生疾病。按五行生克制化规律泻肝健脾（扶土抑木），又转化为稳态过程，恢复了人体五脏间正常平衡协调关系，疾病治愈而康复。
（二）藏象学说与人体结构模型中医藏象十分类似黑箱理论。所谓“黑箱”理论，就是在不干扰和破坏被研究对象本身结构的条件下，从外部对它建立输入和输出的联系，进行试验观察，获得被研究对象内容的推理。
所谓“藏象”，张介宾解释说：“象、形象也，藏诸于内，形见于外，故曰藏象。”说明“有诸内必形诸外”的论述，是“黑箱”之内外法明确的表达。
藏象学说是以心肝脾肺肾五脏为主体，配合六腑，联系五体、五官、七窍形成了五大系统，第二卷３４８用以说明脏与脏，腑与脏，腑与腑之间的关系，从而网络为一个整体，建立起祖国医学关于人体内部脏腑的解剖、生理、病理等方面的功能结构模型。
内稳定器图祖国医学关于人体内部五大系统之间互相联系、调整、控制，使人体内部保持动态的平衡与稳定，维持人体的健康和生命。这种对人体内部结构模型稳定的认识，又与控制论基本理论中关于体系内部的结构模型，即内稳定器（ｈｏｍｅｏｓｔａｔ）（如图），亦即超稳定系统的概念十分类同。这也是古老的祖国医学的基础理论含有控制论基本思想的又一特点和证明。
该图以Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ五个部分构成一个体系，为控制论理论中的内稳定器的结构模型示意图。关于内稳定器的概念，是控制论学者艾司匹首先提出。认为凡是体系中某部分发生较小的变化，必可由该体系内部的其他相关部分对它施加作用，便它恢复平衡和稳定。只要体系处于非平衡状态，体系就会不断运动，主动寻找稳态，直至最后恢复平衡和稳定。中医认为人体内稳定器的特点，是以五藏为主组成的五大系统，这五大系统之间是按五行生克制化规律进行调节与控制，通过这五大系统互相反馈联系，自动保持稳态，维持人体健康。因此，祖国医学所建立的人体内五藏模型就是人体内稳定器。所谓稳态，从中医理论上分析，就是人体内阴阳平衡，即“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。阴阳失去平衡就是病态。
经验方
一、益智灵组成：菟丝子２４克，熟地、巴戟天、丹参各２０克，浙贝母１５克，人参、天冬、辛夷、制胆星、法半夏各１０克，炙远志６克。水煎服。
加减法：舌红少苔，脉细者加服杞菊地黄丸１０克；苔黄腻，脉弦滑者，加黄连６克，竹茹１０克；舌淡隐青或见瘀斑，紫暗，脉涩或促者，加川芎、泽兰各１０克。
适应症：老年性痴呆，脑萎缩，帕金森氏病，脑炎后遗症。
二、肝癌止痛方组成：海马、三七各１５克，血竭、冰片、红花各１０克，玄明粉３０克，麝香１２克。
用法：上药研极细末装入胶囊内，每次６克，每日２～３次。
第二卷３４９三、白癜风搽剂组成：古铜钱（古文钱）大者１枚，或小者３枚，冰片１０克，白蜡１０克，食醋或蛋清适量。
制作和用法：先将古铜钱挫细研极细末，和冰片、白蜡混匀，再用食醋或蛋清调成糊状，每日多次涂搽患部。