俗话说得好，千里之行始于足下，一双健康的双足带来的是健康的身体和健康的生活。现代生物力学表明足的健康已经超越了足的本身，影响到了人体的各个方面。足部的疾患常常诱发踝关节、膝关节、骨盆、脊柱的病变，影响儿童下肢、脊柱的健康发育，诱发畸形。因此关注足的康复非常重要。
高弓足是常见的足部畸形，表现为内侧足弓过高，常伴足跟内翻和马蹄足( 图1)。
图1 高弓足
1. 病因和发病机理：高弓足的病因较多，常由神经、肌肉和骨骼的异常引起，如小儿麻痹症、脑性瘫痪、先天性足部骨骼发育异常，小腿和足部肌肉麻痹，跖筋膜挛缩等。由于足弓过高，足底的压力集中于前足和足跟，导致前足和足跟起茧、足底肌筋膜紧张，容易引起足后跟内翻及爪状趾、足底筋膜炎。足弓高，不能有效缓冲地面来的冲击力，行走时稳定性较差，容易发生扭伤。儿童的高弓内翻足，若不及时矫正，会引起足踝部、下肢骨骼的发育异常，出现严重的骨关节结构畸形。
2. 临床诊断：临床主要症状和体征为站立时内侧足弓过高、足跟内翻、足底肌肉及筋膜僵硬、前足和足跟出现疼痛和压痛。站立位足正侧位X 线片和足底压力检测方法是本病常用的辅助检查方法。M′ e a r y 测量距骨中轴线与第一跖骨中轴线的夹角，足弓正常时两条线相连续。若可测量出角度，表明足弓增高( 图2)。足底压力检查，高弓足的足弓指数为0～0.29( 图3)。
图2 M'eary角
图3 足底压力检测图
3. 治疗：治疗原发疾病、矫正足部高弓内翻畸形、分散足底压力，康复训练是高弓足的主要治疗方法。a . 当足部仍然柔软时，以手法牵伸紧张的肌腱，使用矫形足垫，平均分散足底压力，避免因压力集中在局部引起病变。b. 使用横弓垫托起横弓，矫正爪状趾；使用各种跖骨横条以减轻跖骨头的承重，缓解疼痛。c. 使用反托马斯跟矫正足内翻。d. 多做伸展小腿肌足弓肌肉，筋膜的拉伸活动。e. 选鞋时应该选择鞋底不容易被扭曲的稳定性好的鞋，但足垫应柔软。f . 严重的高弓内翻足畸形需要手术矫正。
扁平足也是常见的一种足部畸形，主要表现为足纵弓降低或消失、足前部外展、旋前、足跟外翻、胫骨内旋( 图4)。
图4 扁平足
1. 病因和发病机理：先天性的发育异常和后天获得性是扁平足常见的原因。大部分儿童及青少年扁平足是先天性的。后天获得性扁平足常继发于创伤、关节退变、糖尿病、类风湿关节炎、神经性病变等，也可以是儿童平足的延续。儿童的扁平足，若不及时矫正，会引起足踝部，下肢骨骼的发育异常，出现严重的骨关节结构畸形，如患足的过度外翻及内旋，可造成膝关节代偿性外翻(X 型腿) 和髋关节代偿性外旋等，继而可能引发膝、髋、下背等部位的疼痛和关节炎。成人扁平足的足部失去吸震、缓冲、减压作用，走远路或跑步时下肢易疲劳、诱发膝关节炎、踝关节扭伤、腰背部疼痛。
2. 临床诊断：临床主要症状和体征为站立时内侧纵弓塌陷后，跖骨跖屈，中足松弛、跟骨外翻、跟腱挛缩、引起足底后内侧疼痛，足部关节肿胀压痛，步态异常，呈外八字步态。站立位足正侧位X 线片和足底压力检测方法是本病常用的辅助检查方法。X 线片显示足纵弓塌陷，距骨倾角和侧位距骨跖骨角增大( 图5)。足底压力检查，扁平足的足弓指数为0.6~1.0( 图6)。
图5 侧位距骨跖骨角
图6 足底压力检测图
3. 治疗：扁平足的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗是基本的治疗方法，包括运动治疗和使用矫形器。运动治疗主要是训练足部肌肉的肌力，训练的重点是胫后肌、趾长屈肌和跗部肌肉等。训练的方法包括：a . 坐位时的足内翻活动、踝关节的跖屈和背伸。b. 足趾屈伸、足趾分开并拢、足趾钳铅笔、玻璃珠、布块或小棍等物。c.站位时提踵、足尖着地，在鹅卵石、沙滩或凹凸不平的路上行走、用足尖、足外侧缘步行等。
使用矫形器是矫正扁平足的常用方法，包括矫形鞋垫、矫形鞋等。a. 矫形鞋垫主要为纵弓垫和舟状骨垫，在足弓下起到承托的作用，以维持足弓的形态。适用于普通鞋，放置于鞋内，穿戴时不会引起不适感。b. 矫形鞋可选用内侧楔形足跟鞋和托马斯足跟鞋。内侧楔形足跟鞋采用足跟内侧的楔形物来使鞋子的足跟发生倾斜，这个楔形物通过使跟骨倾斜至内翻或中立位来达到垫高足内侧足跟的目的；而托马斯足跟鞋将足跟内侧的高度延伸至足弓处。c. 选鞋子时，应选用足底较柔软，足跟部稳固性高的鞋。
拇趾外翻是前足最常见的畸形，一般认为拇趾向外偏斜超过150 就是拇趾外翻( 图7)。
图7 拇外翻
1. 病因和发病机理：通常认为异常的距骨旋前是拇外翻的主要原因。长期穿鞋头过窄的鞋或鞋跟过高的鞋，导致局部负重增加，第一排足趾骨组合异常内收，出现距骨的异常旋前。其他易感因素包括遗传因素、肌力不平衡、韧带松弛、退行性疾病等。
2. 临床诊断：主要症状和体征为拇趾外展和外翻，第一跖骨内收和跖趾关节侧方半脱位，前掌底起茧、横弓塌陷。严重者会出现拇囊肿，拇趾挤压第二趾或位于第二趾之下或与之重叠，而第二趾常逐渐呈锤状趾，也可引起跖趾关节脱位。常出现严重的跖骨痛和第一跖趾关节继发性骨关节炎等。站立位足正位X线片测量拇外翻角，可确定拇外翻的严重程度( 图8)。
图8 拇外翻角
3. 治疗：足部辅具、矫形鞋垫和适合的鞋是预防和治疗拇趾外翻的主要方法。a. 早期选用硅胶拇外翻分趾垫，横弓垫撑起横弓，以增加行走功能与重塑足部结构。b. 使用前足内侧契状垫减低前足外翻、使用矫正鞋垫将足弓撑起并避免后足外翻，也可用适当的楔形支具来控制距下关节旋前。c . 拇趾不能动则用带洞或无洞的跖骨圆头鞋垫处理，必要时同时用纵弓支撑。d. 发现早且拇趾能动，则可用拇外翻夜用动态矫形器来维持关节的活动性。e. 适合的鞋很重要，可改良现有的鞋，将鞋的前面部分扩开，在内侧跖趾关节突起部分开孔，加软垫。用于拇外翻的鞋前部应特别的宽和深，以适应任何前足的畸形。鞋底要有足够的刚性和坚硬，以支撑外翻足鞋垫，同时鞋后跟的后帮要合适坚固，鞋系带要牢固，以防止足后跟后移和足不向前滑动。
足底筋膜炎是足底筋膜过度的牵拉所致的无菌性炎症。足底的筋膜发自跟骨足底面的中间结节，向远处与每个跖趾关节的足底面、屈肌腱鞘、近端趾骨的基底连接在一起。在正常的步行周期，筋膜吸收了从足跟着地到全足着地的负重力量。足旋转时提供从足跟离地到脚尖离地的韧性和稳定。脚尖离地时，跖趾关节处于伸展位，类似于卷扬机机制，足底的筋膜紧张，稳定和提高足弓。
1. 病因和发病机理：足底筋膜炎的发生与多方面的因素有关，例如年龄、体重、骨刺、运动量、肌肉骨骼适应和生物力学畸形。从生物力学方面来看，经受足底筋膜炎痛苦的患者通常有至少一种类型的畸形，例如扁平内翻足、高弓足、前足外翻和足跟肌腱过短等。
2. 临床诊断：足底筋膜炎的典型症状是局限在跟骨内侧结节下的一种尖锐的刺骨的疼痛。急性发作可能预示筋膜局部或全部裂开，出现严重的局限的肿胀，这种现象在运动员中更普遍。疼痛的特点是早上睡醒后，在走前几步时疼痛剧烈；而长时间坐后站立时，疼痛更剧烈。运动中疼痛可减轻。患者行走时，步行周期缩短，步速下降，节律不均匀和快速的足跟触地，以减轻发生在跟骨内侧结节的疼痛。
3. 治疗：足底筋膜炎的治疗方法包括使用矫形鞋垫和足部矫形器、物理治疗、非甾体抗炎药 (NSAID)和控制体重等。a . 有扁平足的患者使用具有后足和纵弓支持作用的足垫，以有效地支撑足弓，减轻足底筋膜的紧张，降低过度的内翻。b. 有高足弓的患者可使用足跟垫来减轻缓冲力，增加吸震。c. 选择具有吸震和缓冲力的鞋子，可以适当提高足跟高度，避免足跟过低的鞋。d. 在晚上给患者配戴夜用背伸矫形器，将患者的踝置于5°背伸伸展位，从而抵抗跟腱和足底筋膜的挛缩。e. 症状严重患者，可服用非甾体抗炎药，足部超短波、低中频电疗、冲击波治疗。f . 进行足部的运动训练，如站弓箭步拉紧后侧小腿的肌肉，每次持续10 ～ 15秒，踮脚尖站在阶梯边缘，用毛巾套住脚的前掌部，膝盖伸直作拉筋运动，用足趾抓地上毛巾等。
又称为前足痛，是跖趾关节部位的疼痛。是一个或多个跖趾关节的慢性劳损性炎症。通常发生在第2 ～ 4 的跖骨头或第一个跖骨头，尤其好发于第二、三跖骨头及掌趾关节，常合并厚茧。
1. 病因和发病机理：跖痛症是一种常见的足部问题，可能与足部的不正常结构和不正常的跖趾活动有关，如第二趾过长、鎚状趾、横弓塌陷、脚趾过度背屈。常见因素包括不适当的鞋，如足跟太高的鞋、前足窄的鞋。反复长时间慢跑或跳舞，前足压力过大，活动幅度过大。年龄大，足底脂肪垫变薄或退化等容易诱发跖痛症。
2. 临床诊断：主要表现为前足疼痛，呈持续性灼痛，行走时加剧，可影响至小腿。跖骨头的跖侧及背侧均有压痛，跖面有胼胝，前足宽阔，骨间肌萎缩，呈现爪状趾。足X 线片检查可排除应力性骨折，足底压力检查可了解足底压力情况。
3. 治疗：成功的治疗依赖于识别原因和消除有害影响。治疗上包括: a. 制动休息。b. 使用跖骨横条或横弓垫，前足硅凝胶减压垫或在相对位置加孔道，使压力远离跖骨头而分布至跖骨干上。这样也能使横弓得到休息，从而恢复这一部分的功能。c. 避免高跟、前足窄的鞋，选择软底鞋和低足跟鞋。
糖尿病足是由下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变，引起的足部感染﹑溃疡和( 或) 深层组织破坏( 图9 至图12)。我国30 岁以上人群糖尿病患病率达11.6%，估计全国有1.39 亿糖尿病患者。病史5 年以上或血糖长期控制不佳，就容易出现糖尿病足，足部就容易出现感染、溃疡、坏疽等严重的并发症，导致截肢。
糖尿病足
1. 病因和发病机理：引起糖尿病足发生的机理包括血管病变、神经病变和机械性压力。其中感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。由于神经病变改变，导致正常的保护性反射消失。正常情况下，足在负重时，如果感觉到某一区域受到过多的压力，那么足会自动地做些小调整；但在发生神经病变的足，负重时不能充分感觉到正常足能感觉到的较小不适和做出调整，结果某一区域不断受压，导致炎症和胼胝形成。如果这情况仍不断发生，胼胝便会像一个尖的物体不断刺激，引起足部形成水泡和溃疡。一旦组织发生崩解，常伴有感染、骨髓炎和部分足破坏。
2. 临床诊断：糖尿病患者，早期足部感发凉、怕冷、疼痛、皮肤苍白或青紫、足部皮肤感觉异常，足背动脉搏动明显减弱或消失，足部出现畸形、胼胝等应进行神经反射、运动和感觉功能的检查、血管检查、足部的X 线检查和足底压力检测来明确诊断。
3. 治疗：糖尿病足的防治目标应以预防为主，保护足部皮肤组织避免承受过大的压力，避免形成胼胝，发生溃疡和感染。治疗内容包括对患者的指导、选择合适的鞋、使用矫形鞋垫和矫形鞋。
a . 患者的健康指导：(1) 指导患者控制好血糖; (2) 每日检查足，及时发现局部的病变，如炎症、皮肤的小水泡和溃疡等，以便尽早治疗；(3) 每日用温和的肥皂洗脚，保持足的卫生；(4) 避免局部过度潮湿或干燥，使用润肤剂等减少裂痕形成；(5) 避免接触过冷或过热的东西；(6) 每日检查鞋的内部有没有趾甲、其他物件或撕破的衬套等；(7) 趾甲应及时修剪。
b. 选择合适的鞋：(1) 建议穿正确型号的鞋；(2) 若换用新鞋，为了使新鞋变得柔软，应慢慢适应新鞋，在前期每天只可穿1 ～ 2 小时，并经常检查足部。
c . 使用矫形鞋垫和矫形鞋：使用矫形器治疗糖尿病足的目的是矫正各种畸形和重新分配压力。(1) 矫形鞋垫：完全接触型鞋垫或足后托很适合那些已变形的足部，应在它们的表面加上一层低密度塑料海绵，在下面再加上一层中密度塑料海绵。如果需要跖骨垫或凹陷，那么鞋垫或凹陷的边缘必须光滑，并用柔软的材料加工而成；否则会出现新的受压；(2) 矫形鞋：由于患者的足感觉减退，因此始终要保证患者的鞋是恰当适合的。患者应穿低跟的鞋/ 靴，其前部有足够的深度容纳畸形足尖并能容纳鞋垫。矫形鞋应有相当牢固的足跟托和带摇杆的楔形鞋底。由于患者自己的鞋子很难达到这些要求，使用定制的鞋是必要的。
参考文献：略
《世界康复工程与器械》2016·8
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