中国中医药报|张耕铭六经辨治儿科病验案选析：小儿哮喘

小儿哮喘案解析

患者，ZX，女，7岁。哮喘反复发作多年，近日因外感牵动哮喘发作，入夜尤甚。

当下症见：发热（38.7℃），恶寒，咳嗽，头晕，食少，汗出较少，伴有呼气性呼吸困难与哮鸣音，咽喉梗阻感较明显，口渴不欲饮，咳喘剧烈时牵扯腹痛与呕吐，2日未大便。舌质淡，苔白腻，中间有2条裂纹，腹直肌挛急，脉沉细紧，心率112次/分，因近2日哮喘发作，患儿精神状态不佳，白天较萎靡。

辨证思路：先定六经，再分表里，再扣方证，再细化药证，再权变配伍。

直接证据：哮喘反复发作多年，近日因外感牵动哮喘发作，伴有呼气性呼吸困难与哮鸣音，入夜尤甚→有哮喘的病理基础，内外感召（外感引动夙疾），处于哮喘发作期→哮喘的基础证：太阴病水毒表证；哮喘的基础方：小半夏加茯苓白术汤合桂枝汤→咳喘剧烈时牵扯腹痛与呕吐，腹直肌挛急→考虑兼证，“咳喘剧烈牵引腹痛者倍增芍药”→汗出较少→考虑兼证，“表郁者酌加麻黄、杏仁”。

间接证据：①发热（38.7℃）、恶寒、咳嗽归属于表证或水毒导致的假性表证；②未大便归属于表证（表郁致里滞）或水毒的或然证；③头晕、食少、咽喉梗阻感较明显、口渴不欲饮、舌质淡、苔白腻、中间有2条裂纹、脉沉细紧、患儿精神状态不佳、白天较萎靡皆归属于水毒的或然证。

权衡配伍：①苍术能够“发表”，有“提壶揭盖”之效，而白术于此则略显不足，故选用苍术而非白术；②白芍重在柔肝（抗应激）止痛（缓解痉挛），故芍药选用白芍；③患儿少汗而非无汗，麻桂比例为2∶3；③患儿7岁，处于哮喘发作期，剂量取一两等于3g。

主证：太阴病水毒表证（偏实）

处方：小半夏加茯苓白术汤合桂枝汤倍芍药加麻黄、杏仁

生半夏9g（碎） 茯苓12g 

生姜18g（切） 苍术9g 

肉桂9g（碎） 白芍18g

大枣12g（擘） 生甘草6g 

生麻黄6g 杏仁9g 3剂

嘱忌口生、冷、水果、油腻、发物。

复诊：患儿哮喘已止，感冒亦已痊愈（服药后出现多次腹泻）。请求长期调理。方拟小半夏加茯苓白术汤合桂枝汤，熬膏，嘱服药期间随时反馈。