碘海醇、碘克沙醇... 碘对比剂如何选择？过敏、外渗如何处理？

呼吸科医生经常需要给患者开肺增强 CT 等检查，最常用的造影剂就是碘对比剂，那么碘对比剂种类很多，你知道怎么选择吗？不同人群适合哪种碘对比剂？造影剂过敏、外渗如何处理？下面我们一起来学习。

一. 临床常用碘对比剂的分类

目前 CT 检查使用的造影剂通常为碘对比剂，碘对比剂有三种分类方法：①按照渗透压，分为高渗、次高渗和等渗对比剂按照其在溶液中是否电离，分为离子型和非离子型对比剂；②按照其在溶液中是否电离，分为离子型和非离子型对比剂；③按照化学结构，分为单体和二聚体型对比剂。高渗对比剂为离子型单体，其渗透压高达血浆渗透压的 5 ~ 7 倍，目前已很少使用。次高渗对比剂包括非离子型单体和离子型二聚体，其渗透压约为血浆渗透压的 2 倍。等渗对比剂为非离子型二聚体，其渗透压与血浆渗透压相等（表 1）。非离子型次高渗或等渗对比剂具有较好的安全性，在临床使用更广泛。

表 1 碘对比剂的分类

二. 碘对比剂应用的注意事项

1.  使用前应充分询问患者病史：(1) 既往有无使用碘对比剂出现中、重度不良反应史；(2) 有无哮喘；(3) 有无糖尿病；(4) 有无肾脏疾病；(5) 有无肾脏手术；(6) 有无使用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率 (GFR) 的药物；(7) 有无高血压；(8) 有无痛风病史；(9) 有无其他药物不良反应或过敏史；(10) 有无脱水、充血性心衰现象。另外，甲状腺功能亢进尚未治愈者禁忌使用碘对比剂，糖尿病肾病患者使用前需要咨询专科医师。

2.  因非离子型对比剂具有低渗透性、低神经毒性等优点，尽量选择非离子型、等渗或次高渗对比剂；

3.  建议在使用碘对比剂前 6 ~ 12 h 至使用后 24 h 内，对患者给予水化。(1) 动脉内用药者：推荐：对比剂注射前 6 ~ 12 h 静脉内补充 0.9% 生理盐水，或 5% 葡萄糖加 154 mmol/L 碳酸氢钠溶液，不少于 100 mL/h；注射对比剂后亦应连续静脉补液，不少于 100 mL/h，持续 24 h；提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病（见下面第四部分）效果。(2) 静脉内用药者：口服补液方式：注射对比剂前 4 ~ 6 h 开始，持续到使用对比剂后 24 h 口服水或生理盐水，使用量 100 mL/h。

4.  避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议 2 次使用碘对比剂间隔时间 ≥ 14 d。

5.  有使用肾毒性相关药物者，需停用肾毒性药物至少 24 h 再使用碘对比剂。避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂，以防加重肾毒性。

三. 碘对比剂过敏反应的处理

过敏反应是碘对比剂最常见的不良反应，常常累及皮肤、心血管、呼吸和消化系统，其中最常见的不良反应是皮肤过敏反应且多为急性发作。过敏反应轻者表现为局限性的荨麻疹、瘙痒，重者会出现弥漫性颜面和喉头水肿、支气管痉挛和呼吸困难，发生过敏性休克甚或呼吸心脏骤停，如不经适当处理，可导致永久性疾病，甚至死亡。几乎所有危及生命的对比剂不良反应发生在对比剂注射后 20 分钟内。迟发性过敏样反应大部分是常见的皮肤反应，大多数发生于注射后 3 小时 ~ 2 日内。

过敏反应的处理采取对症处理，根据严重程度可给出内科观察、面罩吸氧、肌注或静脉给予 H1 受体拮抗剂、肌注肾上腺素（0.1 ~ 0.3 mg）、对症止吐、静脉补液升压等措施。目前尚没有证据证明使用碘对比剂前需要预防给药。

对比剂肾病的预防

对比剂肾病（CIN）是指排除其他原因的情况下，血管内途径碘对比剂后 2 ~ 3 d 内血清肌酐升高至少 44 μmol/L（0.5 mg/dl）或超过基础值 25%。CIN 通常为一过性，血清肌酐在给药后 3 d 达峰值，10 d 左右回到基线水平；如果给药后 24 h 内血清肌酐水平增加不超过 0.5 mg/100 ml，则不倾向发生可察觉的 CIN；转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。

CIN 预防措施包括：

1.  询问患者病史（肾脏疾病；肾脏手术；糖尿病；高血压；痛风）及近期应用是否应用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率 (GFR) 的药物；

2.  使用碘对比剂前，对患者进行水化；

3.  尽量选择非离子型、等渗或次高渗对比剂；

4.  避免短时间内重复使用碘对比剂。

五. 碘对比剂外渗的处理

对比剂外渗是 CT 增强扫描的常见并发症。随着高压注射装置进入临床，这种并发症更加常见且严重。造影剂外渗可造成疼痛、注射部位肿胀或局部皮肤坏死等。

紧急处理方法包括：

轻度外渗多无需处理。疼痛明显者，可给予冰敷。冰敷时间不少于 2 小时，可以根据患者感受冰敷一段时间移开一段时间，在寒冷季节及年老体弱、感觉减退的患者尤应注意，以免长时间冰敷而造成冻伤。 

中、重度外渗需尽快处理，措施包括：

1. 抬高患肢，促进血液回流；

2. 立即进行封闭治疗以减轻疼痛及防止肢体水肿范围的扩大。可选用 2% 利多卡因 5 mL + 地塞米松 5 mg，从水肿部位的近心侧向远侧做环形皮下封闭。 

3. 早期使用 50% 硫酸镁保湿冷敷，24 h 后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用 0.05% 的地塞米松局部湿敷；

4. 外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松 5 mg/次，3 次/d，连用 3 d。

另外，CT 高压注射器注药速度快，对血管壁的冲击力大也是造成造影剂外渗的主要原因，对高危人群如长期化疗、老年血管硬化、肥胖等患者进行增强扫描时，应放慢注射速度，注射间密切观察病人多询问有何不适现象。

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参考文献：

中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组. 碘对比剂使用指南（第 2 版）. 中华放射学杂志,2013,47(10):869-872.