一位68岁老人，患糖尿病20年，发现蛋白尿也将近10年。曾发生过脑梗死，心脏还放过支架。这些年来，患者一直在进行各种治疗，但从来没有把蛋白尿当回事，也从未看过肾内科医生。
不久前患者进行了一次体检，医务人员提醒她肾脏受损，可能需要透析了，她才第一次到我科就医。
根据患者的糖尿病和蛋白尿病史，结合视网膜病变，我诊断患者为糖尿病肾病。
这位患者的血肌酐值是257µmol/L，估算的肾小球滤过率（eGFR）为24.74ml/min/1.73m2，属于慢性肾脏病4期，也就是重度肾衰竭了。
根据eGFR，将慢性肾脏病分成5期。
这位患者的eGFR是24.74ml/min/1.73m2，确实离尿毒症只有一步之遥了。
肾脏是个排泄器官，同时具有内分泌功能。
肾脏受损后肾素分泌过多，可引起高血压，称肾性高血压；肾衰竭后促红素分泌减少，红细胞生成障碍，会出现肾性贫血；肾衰竭后，维生素D活化障碍，会引起低血钙、高血磷、继发性甲状旁腺功能亢进、骨质疏松等，称慢性肾脏病钙磷代谢障碍，或者简称肾性骨病。
因此治疗肾脏病，除了针对肾脏病的病因治疗外，一定要严格控制血压、纠正贫血和钙磷代谢障碍，因为这样既可延缓慢性肾衰竭进展，又可减少心脑血管并发症发生，是各种慢性肾脏病最核心的治疗措施。
这位患者自发现糖尿病后，一直使用胰岛素和阿卡波糖片控制血糖，但空腹血糖仍有10.38mmol/L。可患者的胰岛素一加量，就容易出现低血糖，所以还需要调整患者的降糖方案。
我给患者测血压为150/90mmHg，而且仍有大量蛋白尿。患者目前用硝苯地平和特拉唑嗪控制血压，降压方案也需要调整。
患者已经出现肾性贫血，但没有对肾性贫血采取任何治疗措施。也没有针对钙磷代谢障碍开展治疗。
那下一步应该如何调整治疗呢？
1、调整降糖药
糖尿病合并肾脏病患者的血糖控制目标，是将糖化血红蛋白控制在7%以下，个别老年人还可以放宽标准。
另外，慢性肾衰竭患者，尤其是老年慢性肾衰竭患者应避免使用经过肾脏排泄、有低血糖副作用的降糖药。
1、磺脲类促分泌剂：既通过肾脏排泄，又有低血糖副作用，应避免使用。
2、格列奈类促分泌剂：不经过肾脏排泄，但有低血糖副作用，应慎重选择。
4、列净类降糖药：降糖的同时有心、肾保护作用，是糖尿病合并肾脏病患者的首选治疗药物，但eGFR低于30ml/min/1.73m2后禁止使用。所以这位患者已经失去使用列净类降糖药的机会。
5、列汀类降糖药：没有低血糖副作用，大多不经过肾脏排泄，其中的利格列汀在任何肾功能状态下都可以使用。但一般不能与肽类降糖药合用，比如利拉鲁肽。
6、胰岛素：胰岛素有低血糖的副作用，而且胰岛素通过肾小管细胞灭活，肾衰竭后胰岛素也容易在体内蓄积而引发低血糖，所以慢性肾衰竭患者使用胰岛素一定要慎重，应严格掌握剂量。
这位患者的eGFR是24.74ml/min/1.73m2，目前使用阿卡波糖和胰岛素，偶尔发生低血糖，所以我给她提了这两个治疗建议：
1、可继续使用阿卡波糖，但最好换成伏格列波糖：阿卡波糖有一部分吸收入血，eGFR低于30ml/min/1.73m2后慎用，而伏格列波糖不吸收入血，eGFR30ml/min/1.73m2后仍可以使用。
2、用利拉鲁肽替代胰岛素。
2、调整降压药
糖尿病患者的血压控制目标是控制到130/80mmHg以下，这位患者还没有达标，而且尿蛋白很高。
糖尿病患者，尤其是合并蛋白尿者，首选沙坦类或者普利类降压药，在此基础上，联合使用长效地平类降压药，或者利尿剂等。
这位患者用长效地平类降压药硝苯地平和α受体阻断剂特拉唑嗪，因为患者服用的药太多，所以我建议她停硝苯地平，直接服用单片复方制剂缬沙坦氨氯地平，同时继续服用特拉唑嗪。
过去认为，血肌酐≥265μmol/L时就禁用普利类降压药，血肌酐≥350μmol/L时就禁用沙坦类降压药。后来，经过大量的临床观察，这种观点被推翻。现在认为，血肌酐值不是二者使用的禁忌证，但使用中应监测血肌酐的变化，如果血肌酐升高≥基础值的30%时应该减量，血肌酐升高≥基础值的50%时应该停用。
肾脏病预后质量指南（K/DOQI）列举了普利类和沙坦类降压药应用的禁忌证：①过敏；②干咳（普利类的副作用）；③双侧肾动脉狭窄；④高钾血症；⑤怀孕。
所以患者可以使用沙坦类降压药，但我告诉患者服药后每周需复查血肌酐和血钾。
3、纠正肾性贫血
慢肾衰血红蛋白的治疗目标是100~120g/L，过高或过低都有害。
贫血较轻者口服铁剂；严重者可以静脉输注铁剂，比如蔗糖铁或者右旋糖酐铁，等贫血好转后再口服补铁。
补铁的同时，也可以补充叶酸、维生素B12等。
肾性贫血的发生，不仅仅是铁缺乏的问题，更主要的原因是肾脏分泌的促红素减少，所以单纯补充铁剂解决不了根本问题。
一般来说，当血红蛋白＜100g/L时，就应该开始补充人工促红素治疗。
促红素的用量是100～150U/kg/周，相当于每周用量8000~10000U，分2～3次给药。
人工促红素的最大副作用是引起高血压，这对肾性高血压而言是雪上加霜。所以，在促红素治疗过程中一定要严格控制血压。
罗沙司他可以抑制身体炎症，增加肠道对食物中铁的吸收，增加体内对铁的利用，轻中度肾性贫血患者。
4、纠正钙磷代谢障碍
慢性肾衰患者钙磷代谢障碍的主要表现是低血钙、高血磷、继发性甲状旁腺功能亢进、骨质疏松、转移性钙化等，其中核心因素是高血磷。
磷的主要来源是蛋白质，所以，慢性肾衰竭患者一定要严格控制蛋白质摄入量，采取优质低蛋白饮食，避免其他高磷食物的摄入。
慢性肾衰竭维生素D活化不足，所有需要补充活化维生素D，比如骨化三醇、阿法骨化醇等。
钙剂可纠正低血钙，又有降血磷作用。
可激活甲状旁腺内的钙受体，又不会导致高血钙，可有效治疗继发性甲状旁腺功能亢进。
慢性肾衰竭后继发出现的肾性高血压、肾性贫血和钙磷代谢障碍，如果不纠正的话，除了导致心、脑血管并发症之外，还会反过来加速肾功能的衰退，而治疗高血压、纠正贫血和钙磷代谢障碍是最好的“保肾”措施。
这位患者同意调整降糖药、降压药，同意对肾性贫血进行治疗，但不接受钙磷代谢障碍的治疗，理由是“用药太多了”。
的确如此，糖尿病患者出现心、肾并发症，尤其是发生肾衰竭后，需要增加许多治疗药物，治疗药物往往超过10种以上。患者的顾虑可以理解，所以我们后续会根据治疗结果再慢慢调整用药。
一般来说，糖尿病患者出现蛋白尿就一定要开始启动肾脏病的防治程序了。
控制原发病（糖尿病），控制血压和尿蛋白，纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍是糖尿病肾病、慢性肾衰竭最主要的治疗措施，而延缓肾衰竭进展、延缓进入透析的时间、降低肾脏和心血管的死亡率是治疗的根本目的。
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