为什么吃了这么多药物，还是维生素D缺乏？

*仅供医学专业人士阅读参考

浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第61篇与骨质疏松症防治相关的文章。

上周骨质疏松门诊，来了一位六旬的余女士。她一进诊室就从随身的包里掏出五种补充维生素D的药物（骨化三醇胶丸、碳酸钙D₃片、进口钙片、维D钙镁片、1000IU维生素D₃软胶囊），问为什么吃了这么多，还是维生素D缺乏？

要想回答余女士的问题，需要弄清以下三个问题。

动图来自SOOGIF

判断维生素D缺乏的依据，

究竟是什么

众所周知，在人体内源性维生素D中，绝大部分（约90%）来源于表皮中的7-脱氢胆固醇，其余（约10%）是从食物中摄取。表皮中的7-脱氢胆固醇经阳光紫外线照射后转变为维生素D，然后在肝脏转变成25羟基维生素D。

25羟基维生素D不仅比较稳定（半衰期约为2～3周），而且是人体血清中含量最多的维生素D代谢物，是目前诊断维生素D是否缺乏的常用指标。如血清25羟基维生素D水平低于20纳克/毫升，即可诊断为维生素D缺乏[1]。

25羟基维生素D再通过肾脏转化1，25双羟维生素D，然后发挥其生物学效应。也就是说，1，25双羟维生素D是体内真正起作用的活性维生素D，但其含量极低（约是25羟基维生素D水平的千分之一），在临床上难以检测。

虽然骨化三醇胶丸（即1，25双羟维生素D），在服用后直接起效，但其在体内不能储存，也不会转化为25羟基维生素D，因而不能有效升高血清25羟基维生素D水平。

单独服用钙片，

为什么不能纠正维生素D缺乏

顾名思义，钙片的主要功能是补钙，其中含有充足的钙。一般来说，一个正常饮食（约可摄入400毫克钙）的中老年女性，如每天能坚持服用1片碳酸钙D₃片（含600毫克的钙），即可满足机体对钙的需要。

有些子女孝顺，常从国外买一些钙片来给父母服用，其实钙片的配方是类似的，如余女士媳妇从日本买来的钙片中，含钙也是600毫克。有一些老年人还会去买一些含钙的保健品（如维D钙镁片），但由于其含钙量低（每片225毫克），故每天服用的片数较多（女性早晚各服2粒，共4粒）。

为促进钙的吸收，在钙片的生产中，常常加入维生素D，但其含量很低，如1片碳酸钙D₃片仅含维生素D 125国际单位（IU）。据2013年中国居民膳食营养素参考摄入量的建议，65岁以上老年人维生素D的日推荐摄入量为600IU，可耐受最高摄入量为2000IU[2]。

想快速纠正维生素D缺乏，

为什么要选择大剂量

每天服用1片1000IU维生素D₃软胶囊，对血清25羟基维生素D水平正常的中老年女性来说，是足够的，但是用于纠正维生素D缺乏的患者，就远远不够了。

美国内分泌学会推荐，成人维生素D缺乏症患者，每周应服用维生素D 50000IU（如每周服用5天，每天服用10000IU），常需持续服用8周以上，待25羟基维生素D水平正常（≥30纳克/毫升）后，再每日改服1000～2000IU维持[3]。

由于目前国内医疗机构中缺少上述大剂量的口服维生素D制剂，故近年来我们选择肌注国家基本药物维生素D₂注射液（每月肌注60万IU），结果发现，将一个25羟基维生素D低于15纳克/毫升的患者补到正常（质谱法），平均需要6个月[4]。

维生素D补充的剂量越小，纠正维生素D缺乏所需的时间也就越漫长，能坚持补充的人也就越少，因此维生素D补充应选择大剂量。当然，患者在接受维生素D补充时，应该注意定期检测血清25羟基维生素D水平。

图源SOOGIF

参考文献：

[1]张晨阳，边平达，寿张轩，等.老年人维生素D缺乏的现状和对策[J].中国新药与临床杂志，2019，38（6）：328-332.

[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2017年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-436.

[3]廖祥鹏，张增利，张红红，等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014年标准版）[J].中国骨质疏松杂志，2014，20（9）：1011-1025.

[4]Bian PD，Jin X，Shou Zh X.Effects of monthly intramuscular high-dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinology，2021，1343913.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨浙江省人民医院边平达主任

责任编辑丨曹前