给血脂异常的患者开“瑞舒伐他汀”却被驳回，这些医嘱错哪儿了？

*仅供医学专业人士阅读参考

8张处方都有问题，要不你也一起来看看？

血脂异常是内分泌科、心血管科常见的疾病，且发病率较高。安全合理的使用调制脂药能够尽早使血脂达标，延缓病情进展。医师在开具处方中，常存在哪些问题？我们应该如何处理？

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处方1

处方：男，40岁，临床诊断：血脂异常。开具依洛优单抗注射液420mg每月一次，肌肉注射。

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解析：用法不适宜。

依洛优单抗注射液推荐剂量为140mg每两周一次或420mg每月一次，需要皮下注射，不可肌肉注射。除了依洛优单抗注射液，其他PCSK9抑制剂如阿利西优单抗注射液，也需要皮下注射给药。

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处方2

处方：男，45岁，临床诊断：血脂异常。开具瑞舒伐他汀钙片5mg一天两次（bid）口服（po）。

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解析：给药频次不适宜。

瑞舒伐他汀钙的调脂作用强，半衰期长，每日1次给药即可，应10mg qd给药。一般情况下，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀每日一次，可任意时间服药，其他他汀类建议每日一次，夜间服药。

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处方3

处方：女，40岁，临床诊断：血脂异常，开具非诺贝特片，200mg一天一次（qd）po。

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解析：遴选药品不适宜。

血脂异常患者首选他汀类药物控制低密度脂蛋白胆固醇，降低心血管事件的风险，非诺贝特主要用于降低甘油三脂，选用非诺贝特不适宜，建议改为他汀类药物。

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处方4

处方：男，60岁，临床诊断真菌感染、血脂异常。开具伏立康唑片0.1g bid po；洛伐他汀片80mg qd po。

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解析：存在药物相互作用。

伏立康唑为CYP3A4酶抑制剂，洛伐他汀在体内经CYP3A4代谢，抑制洛伐他汀的代谢，导致其血药浓度升高，增加肌毒性。建议换用不经过CYP3A4代谢的瑞舒伐他汀，阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。

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处方5

处方：女，54岁，临床诊断：血脂异常，开具洛伐他汀片20mg qd po；血脂康胶囊0.6g bid po。

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解析：重复用药。

血脂康胶囊由红曲加入稻米发酵而成，主要成份为洛伐他汀，血脂康胶囊与洛伐他汀片联合使用属于重复给药。建议血脂康和洛伐他汀仅给予其中一种即可。

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处方6

处方：女，55岁，临床诊断：血脂异常，开具阿托伐他汀片10mg qd po；非诺贝特胶囊200mg qd po。生化指标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 3.5mmol/L，甘油三酯（TG）1.6 mmol/L。

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解析：联合用药不适宜。

阿托伐他汀和非诺贝特联合使用，肝损害和肌炎肌病风险增加，除非联合治疗的益处超过风险，一般应避免联用。目前患者甘油三脂在正常水平，低密度脂蛋白胆固醇略高，可仅选用他汀治疗。

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处方7

处方：女，32岁，临床诊断：妊娠期糖尿病，血脂异常。开具地特胰岛素注射液18IU qd 皮下注射（ih）；氟伐他汀缓释片40mg qd po。

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解析：特殊人群用药不适宜。

目前临床使用的各种他汀类药物影响胎儿发育，妊娠期禁用，包括氟伐他汀。

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处方8

处方：男，56岁，临床诊断肾衰竭、血脂异常，开具瑞舒伐他汀钙片10mg qd po。临床检查：肾小球滤过率（eGFR）15mL/min/1.73m²。

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解析：存在用药禁忌。

严重肾功能损害患者禁用瑞舒伐他汀钙，建议选择阿托伐他汀或其他调脂药物。此外，对于活动性肝脏疾病者，他汀类药物可引起肝功能受损，当ALT和（或）AST升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，一般情况下他汀类药物均应当减量或停药。

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参考文献：

[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-953.

[2]中华医学会.血脂异常基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医学杂志,2019,18(5):406-16.

[3]中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(11):925-36.

[4]中国胆固醇教育计划委员会.中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）[J].中华内科杂志,2020,59(1):18-22.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨王维波

责任编辑丨曹前