经过三年的防控，新冠病毒感染终于迎来“乙类乙管”的全新阶段。由于合并慢性基础疾病的中老年患者是新冠感染死亡的主要人群，糖尿病患者死亡率显著高于非糖尿病人群[1]，再加之感染人数的不断攀升，不少糖尿病患者，尤其是老年患者及其家属开始恐慌，抗病毒治疗药物，如Paxlovid（奈玛特韦片/利托那韦片），也成了人们争先购买的“物资”。
那么，当糖尿病遇上新冠，如何正确应用Paxlovid这样的抗病毒药物？在此特殊情况下，糖尿病患者日常降糖治疗中，还需要注意什么呢？接下来，请看小编一一盘点。
理性看待，糖尿病人群可酌情、合理选用Paxlovid
Paxlovid的适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。使用时需要奈玛特韦300mg与利托那韦100mg同时服用，每12小时1次，连续服用5天[2]。可见，Paxlovid对发病时间有要求，如果不存在重症高风险因素，也无需使用。
糖尿病人群属于新冠重症高风险人群。既往一项纳入1122例美国新冠感染患者的研究表明，合并糖尿病的新冠患者死亡率较未合并糖尿病的新冠患者增加了4倍[3]。一项纳入33项研究共16003例新冠患者的Meta分析结果显示，合并糖尿病的新冠患者进展为危重型或死亡的风险均增加了2倍[4]。
此前，有研究分析了新冠合并糖尿病患者进展为危重型的危险因素，结果显示，首发症状为发热及C反应蛋白、空腹血糖升高是新冠合并糖尿病患者进展为危重型的独立危险因素，应引起临床重视[5]。对于具有重症风险，且不存在Paxlovid禁忌的糖尿病患者，可根据患者病情、意愿，酌情考虑使用Paxlovid。
就常用降糖药物而言，Paxlovid可与二甲双胍、阿卡波糖、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP‐4i）等药物联用，所以对于正在使用这些降糖药的糖尿病患者，包括老年患者，无需停药。
不过，在DPP‐4i药物中，如果使用的是利格列汀、西格列汀等，无需剂量调整；如果使用的是沙格列汀，联用时沙格列汀推荐剂量为2.5mg/d[6]。与格列本脲、那格列奈、瑞格列奈联用时，建议监测血糖，必要时需调整剂量[6]。
高瞻远瞩，糖尿病合并新冠感染，控糖必不可少
长期高血糖对人体免疫系统产生的不利影响使糖尿病患者更容易发生各种感染，进而加重糖尿病[1]，形成恶性循环。所以，糖尿病合并新冠感染的治疗，不能只关注通过使用Paxlovid等药物治疗新冠感染，还要重视控糖。在新冠感染疫情期间，糖尿病患者的血糖管理尤为重要，因为这关系到患者的预后与转归。
首先，需要对糖尿病合并新冠感染的患者，尤其是老年患者，设定个性化的血糖控制目标[7]：
1、轻型/普通型老年糖尿病患者控制目标空腹血糖7mmol/L左右；
2、重型/危重型患者实行住院血糖宽松治疗目标，即空腹或餐前血糖维在7.8-10.0mmol/L，餐后2h或随机血糖维持在7.8-13.9mmol/L。
3、重症患者由于低血糖症状往往不明显，随机血糖不宜<7.8mmol/L。
其次，轻型/普通型新冠感染的老年糖尿病患者需按医嘱进行降糖方案的调整，不能擅自停药或改药[7]。
再者，要严格把握降糖药物的禁忌症。二甲双胍可用于非卧床患者；磺脲类降糖药物在老年患者中易导致低血糖；噻唑烷二酮类在心衰、肝功能不全患者慎用；格列奈类药物可用于肾功能不全患者，但要警惕低血糖风险；对存在严重胃肠功能紊乱的患者要慎用α-糖苷酶抑制剂[7]；部分降糖药物当估算肾小球滤过率（eGFR）低于45ml·min-1·（1.73m2）-1时需停药，如二甲双胍，而部分口服降糖药物，如DPP‐4i等，适宜人群有所扩大[1]。
需要注意的是，目前在国内上市的DPP‐4i有多种，在肾功能不全的患者中，包括老年患者，使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量，而利格列汀在肾功能不全的患者中使用不需要调整剂量，且CARMELINA研究显示，利格列汀不增加肾脏复合结局（肾性死亡、进展为终末期肾病或持续eGFR下降≥40%）的风险，具有良好的肾脏安全性[8]。《新型冠状病毒肺炎抗病毒治疗临床药学指引》也推荐糖尿病患者感染新冠后，可继续使用DPP‐4i[6]。即使在就医不便的情况下，利格列汀仍可提供患者安全、简便的治疗选择，助力优化新冠疫情期间糖尿病管理。
朱大龙 教授
医学博士，二级主任医师，教授，享受国务院政府特殊津贴
南京大学、北京协和医学院、南京医科大学博士生导师
南京鼓楼医院内分泌代谢病医学中心主任
中华医学会糖尿病学分会主任委员
国家基层糖尿病防治办公室共同主任
中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长
江苏省医学会内分泌学会主任委员
江苏省内分泌专业质量控制中心主任
国家心血管病专家委员会委员
国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员
J Diabetes副主编、Endocrine Reviews中文版主编
在Nature Medicine、Lancet Diabetes Endocrinol、J Hepatol、Diabetes Care、Diabetes、Diabetologia、JCEM等杂志以第一及通讯作者发表SCI论文93篇。荣获国之名医·卓越建树、十大医学促进专家、国家健康卫士、江苏医师奖等
参考文献：
[1]王卫庆,等.中华内分泌代谢杂志,2020(03):185-186-187-188-189-190.
[2]《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》
[3]BODE B,et al .J Diabetes Sci Technol,2020,14(4)：813-821
[4]KUMAR A,et al.Diabetes Metab Syndr,2020,14(4)：535-545.
[5] 李新刚,等实用心脑肺血管病杂志,2022,30(07):19-23.
[6] 陈艳芳,等.今日药学,2022,32(08):561-572.
[7] 《老年与儿童青少年糖尿病人群新型冠状病毒感染临床应对指南》
[8]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志,2021,13(04):315-409.
联系客服
