别嘌醇是痛风及高尿酸血症患者“熟悉”的药物，中国许多老百姓都觉得这个药“太毒”了。就此，余医生曾撰文《别嘌醇真的很“毒”吗?》为其平反。
然而，临床上别嘌醇应用还是有一些需要注意的事项，本文老生常谈，再谈谈别嘌醇临床应用的误区及注意事项。
别嘌醇的用途
了解一个药，首先了解它的用途。毫无疑问，别嘌醇是一个降尿酸治疗药物。
CFDA的别嘌醇说明书适应症包括：
1.用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多者，也用于伴有肾功能不全的高尿酸血症。
2.用于痛风反复发作或慢性痛风。
3.用于痛风石。
4.用于尿酸性肾结石和(或)尿酸性肾病。
对CFDA的适应症概而言之就是，别嘌醇——这个药就是用来治疗痛风和高尿酸血症的。
余医生参照美国ACR2012痛风管理指南、2014ACR与EULAR联合发布的多国痛风治疗推荐以及中国高尿酸血症管理指南、2016中国痛风诊疗指南，总结痛风药物降尿酸治疗的指征如下：
1)急性痛风性关节炎频繁发作每年急性发作>2次;
2)慢性痛风性关节炎或痛风石患者;
3)痛风合并泌尿系尿酸盐结石，或痛风合并痛风性肾病。
4)有心血管危险因素或合并症但无痛风发作，血尿酸水平高达480umol/L，经指导生活方式干预3-6个月血尿酸水平仍无改善。
5)无痛风发作且无心血管危险因素或合并症，血尿酸水平高达540umol/L，经指导生活方式干预3-6个月血尿酸水平仍无改善。
2016年新发布的EULAR痛风指南则更进一步严格要求首次诊断为痛风，年龄<40岁或尿酸>480umol/L者都推荐应该进行降尿酸治疗。
对于无症状高尿酸血症以及发作频次较低且无慢性并发症的痛风患者，降尿酸治疗指征在诸多指南中存在争议，需要有经验的风湿免疫专科医生与患者协商共同决定。
别嘌醇应用误区
谈完别嘌醇的用途，我们再谈谈别嘌醇的应用误区。
误区1.别嘌醇“伤肝伤肾”毒如虎!?
别嘌醇常见的副作用有哪些，多大概率?过敏/皮疹 1.5%;恶心 1.3%;肝肾功能损害 1.2%;呕吐 1.2%。老百姓说很毒，其实更多的是担心对肝肾功能的损害，但是从以上概率看，就可以知道肝肾功能损害并不是大概率事件。
其实，对于肝肾功能损害，余医生倒不是很担心，因为使用别嘌醇期间，我们会定期检测肝肾功能，其实用药也是小剂量起始逐渐加量的，所以，肝肾功能副作用方面是相对安全，可控的。
误区2.降尿酸要尽快起效?
别嘌醇用药我们永远强调小剂量起始逐渐加量，起始用药剂量小，指望一下子尿酸就能控制达标——那是不可能的。降尿酸治疗是一个打持久战的过程，我们并不着急一时半会儿的胜利。
uptodate上面是这样说的：初始剂量一次50mg，一日1-2次，一周可递增50-100mg，至一日200-300mg，分2-3次服，每2周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量;如测定值仍高，可再增加剂量。最大日剂量为600mg。
2016EULAR痛风防治指南对于肾功能正常患者，别嘌醇推荐100mg/日开始，每2-4周增加100mg直到血尿酸控制达标。如别嘌醇已使用到较大剂量，仍未能达标，则应考虑更换为非布司他。
误区3.使用别嘌醇医生最怕什么情况?
上文说了，使用别嘌醇，有1.5%皮疹过敏的机会。其中，有严重过敏的情况，我们叫Stevens-Johnson综合征(SJS)和中毒性皮肤坏死症(TEN)，使用别嘌醇，这种严重情况发生的概率是0.1%——0.4%。SJS/TEN是什么鬼?SJS/TEN是公认的最为严重的皮肤系统不良反应，主要引起皮肤剥脱和粘膜的破坏，还会累及到器官系统。发生率低，死亡率高，SJS的死亡率约为1%——5%，而TEN的死亡率则高达20%——30%。由于这一严重皮肤不良反应，影响到医生对别嘌醇的用药决策，也增加了临床使用的风险。
说到这里，聪明的读者就恍然大悟了，医生“怕”别嘌醇，原来不是担心它的肝肾功能损害，是担心这个高致死性的SJS/TEN的发生啊!
误区4.以前吃过别嘌醇就不会过敏?
有些病人问，我以前吃过别嘌醇，是不是就没有这个风险了?非也非也。SJS/TEN是别嘌醇诱发的delayed-type immune-mediated reaction(延迟性免疫介导反应)，就是说，并不是你一吃就过敏的，我们有见过连续用药1-2个月以后甚至半年左右才发生的SJS/TEN。
误区5.别嘌醇的严重副作用不可预测?
人类的进步在于会使用工具。得益于医学的发展，现在已经证实了，别嘌醇SJS/TEN副作用的发生，与一个叫HLA-B*5801的基因有关。所以，如果你在余医生这里就诊，根据你的情况，如果决定要给你用别嘌醇降尿酸，会给你先进行一个HLA-B*5801的基因检查，如果你属于低风险的，用，如果你属于高风险的，不好意思，咱选别的药。这里还要啰嗦一句，HLA-B*5801的检测也不是绝对的，基因检测低风险，并不代表就一定没有这个风险，只是概率就大大降低了。
HLA-B*5801检测的故事
上周一个好朋友带她老公到余医生这里就诊，高尿酸血症外院使用别嘌醇降尿酸治疗2周多，过来复查尿酸。
余医生留心问问，有没有检测HLA--B*5801?
没有。
用药有没有皮肤瘙痒、皮疹的情况?
最近有点湿疹。
恩?建议暂停别嘌醇，先行基因筛查。
医疗圈有个魔咒，叫做越是熟人越容易出事。还好留心做了筛查，不然没准又是一例别嘌醇诱发的延迟性免疫介导反应。
结语：
别嘌醇其实是一个经典有效的降尿酸药物，目前在各大指南中仍列为一线用药。临床使用医生最担心的副作用是SJS/TEN的风险。HLA-B*5801基因检测是别嘌醇用药安全“信号灯”。别嘌醇的优势在于经济实惠，如果你属于低风险人群，可以使用这个药的。但是，如果你说经济不在用药选择考虑范围内的话，想用副作用小一点的药，有没有?也是有的。详见下回分享。
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