我国基层糖尿病防控现状主要为:
· 患病人数多:1.18亿,世界第一
· 并发症严重:60%至少有一种并发症
· 发病年轻化:
· 防治效能差:糖尿病知晓率、治疗率和控制率
而中国糖尿病防治面临了诸多挑战,主要有:
· 未诊断率高
· 年轻化趋势
· 基层诊疗能力欠佳
· 自我管理水平较低
· 缺乏并发症流行病学资料
在县医院设有内分泌科/糖尿病专科门诊比例的调查中,未建科且无专科门诊,但有固定医生的比例为24.27%;未建科、无专科门诊、无固定医生的比例为12.94%。
基层糖尿病防控面临的挑战主要有:
· 基层糖尿病防治割裂、管理条块分割
· 基层防治能力不足和诊疗不规范
· 尚缺乏完整和规范的糖尿病诊治及管理流程
因此,推动基层糖尿病管理刻不容缓。
制定范畴:
本指南适用于:基层医疗卫生机构医务人员
管理人群:包括辖区内18岁以上的2型糖尿病患者
基层应组建糖尿病管理团队
配置基本设备
(1) 社区卫生服务中心、乡镇卫生院
(2) 社区卫生服务站、村卫生室
应至少配备便携式血糖仪、血压计、身高体重计及测量腰围的软尺
基层医疗卫生机构应配备下述五大降糖基本药物:
服务要求:
· 基层医疗卫生机构向居民提供糖尿病健康管理服务
· 结合家庭医生签约服务制度,为患者提供全方位、连续性、负责式的医疗卫生服务
· 与上级医院建立协作机制,做好双向转诊
健康管理流程
管理目标:血糖、血压、血脂综合控制达标,减少并发症的发生,降低致残率和早死率
诊疗关键点
1. 诊断:三多(多饮、多尿、多食)一少(体重减轻)血糖高,症状典型易诊断;多数患者无症状,化验检测是关键,两次异常可诊断;高危人群是线索,莫忘筛查早发现
2. 治疗:行教育、勤检测、管住嘴、迈开腿、药莫忘,“五驾马车”驾驭好
3. 管理:降糖、降压加调脂,“三高共管”同实现
4. 转诊:发病较紧急;临床分型难;血糖控制差;并发症严重
糖尿病诊断标准
糖尿病的诊断注意点:
. 无典型糖尿病症状,需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。
· 空腹状态指至少8小时没有任何热量摄入。
· 随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖,不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。
· 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高,若没有明确的糖尿病病史,不能依此诊断糖尿病,须在应激消除后复查,再确定糖代谢状态。
糖尿病分型:
2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别要点
血糖测量方式
筛查
· 高危人群:健康教育、每年至少测量1次空腹血糖
· 空腹血糖筛查:常规的筛查方法—有漏诊的可能性
· 条件允许行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)
评估:初诊时每年建议评估一次
治疗原则
2型糖尿病综合控制目标
生活方式干预
控制体重
· 超重/肥胖患者减重的目标是3-6个月减轻体重5%-10%
· 消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重
适量运动
· 运动时间:每周至少150分钟
· 运动强度:中等强度(50%~70%最大心率,运动时有点用力,心跳和呼吸加快但不急促)
· 运动类型:有氧运动(如快走、骑车、打太极拳等)
· 增加日常活动,减少坐姿时间
· 血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时,不应进行运动治疗
戒烟限酒
· 科学戒烟,避免被动吸烟
· 不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量,女性一天饮酒的酒精量不超过15g,男性不超过25g。每周不超过2次。
限盐, 食盐摄入量限制在每天6g以内,每日钠摄入量不超过2000mg
心理平衡
· 减轻精神压力,保持心情愉悦
启动药物治疗的时机
· 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应贯穿于糖尿病治疗的始终
· 对初诊血糖控制较好的糖尿病患者,医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预
· 如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标,应开始药物治疗
降糖药物的选择
胰岛素起始治疗
· 2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月,若血糖仍未达到控制目标,应及时起始胰岛素治疗。
· 2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1-2次胰岛素;对于H1bA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者,可考虑实施短期(2周至3个月)胰岛素强化治疗;每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药。
2型糖尿病高血糖治疗路径
降压治疗
调脂治疗
· 推荐降低LDL-C作为首要目标,非HDL-C作为次要目标
· LDL-C目标值:有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史患者LDL-C<1.8 mmol/L,无ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6 mmol/L
糖尿病急性并发症的识别与处理
低血糖识别与判断
低血糖诊疗流程
高血糖危象处理
结果判定
糖尿病足病
所有糖尿病患者随访时应进行足部检查,包括:
处理:
· 应教育患者及其家属进行足的保护
· 穿着合适的鞋袜
· 去除和纠正容易引起溃疡的因素
转诊
上转至二级及以上医院的标准
转回基层医疗卫生机构的标准
长期随访管理
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