编者按
研究表明，非阻塞性冠心病逐年上升，主要表现为冠状动脉微血管病变，且女性比例远高于男性。近期，探讨中国稳定性心绞痛患者使用尼可地尔的SIGMART研究结果公布，再次引起了大家对此类疾病的关注。基于此，《国际循环》记者采访了中国人民解放军总医院陈韵岱教授，陈教授围绕女性冠心病诊治及这项新研究，表达了其学术观点。
冠状动脉微血管障碍管理的重要性
微循环多为＜500 μm的血管，更多为100 μm左右。大量研究表明，稳定性心绞痛的发生除了与大血管狭窄所致心肌缺血有关，还与微血管障碍有关。实际上，微循环在心绞痛的症状发作及事件发生中发挥了重要作用。目前，大约30%的冠心病患者在经介入或搭桥手术解决大血管问题后，仍会发生心绞痛，但大血管检查并未发现问题，这些患者大多存在微循环障碍。因此，对于稳定性心绞痛患者而言，管理微循环障碍有助于改善其生活质量、减少心绞痛发作、还可改善长期心肌缺血及其所致心脏衰竭，具有非常深远的意义。
然而，遗憾的是，在微循环障碍管理方面，现有能够使用的药物、支架或其他器械均存在很大欠缺。近年来，国内外指南对于稳定性心绞痛的药物治疗推荐中，除了4大基石药物即硝酸酯类、抗栓药、降脂药及降低心肌负荷/耗氧量的药物之外，还提到了通过改善微循环痉挛、降低微循环阻力进而扩张微循环以改善心绞痛的药物。陈教授认为，管理微循环障碍非常重要，需要在中国推广这种理念，加深临床医生在这方面的认识。
女性冠状动脉微血管病变特点及早期评估
目前，女性非阻塞性冠心病的评价及治疗是学界难点，虽然其已逐渐引起国内外高度关注，但尚未达成广泛共识。陈教授指出，女性非阻塞性冠心病有其自身特点。很多研究通过核磁共振、核素灌注显像及PET（正电子发射计算机断层扫描）等发现，大血管无问题但活动后出现心绞痛且影响生活质量的女性冠心病患者确实存在微循环负荷状态下的心肌缺血。这在一定程度上解释了为何女性出现无大血管阻塞性心绞痛的比例高达50%。以微循环障碍为主的非阻塞性冠状动脉性心绞痛与劳力性心绞痛的典型特征不同，这也体现了女性冠心病患者临床特征的复杂性、不确定性及较大变异性。临床中需高度关注这类患者并开展相对大样本的注册研究。
陈教授建议，对于出现胸闷、胸痛的女性患者，首先要详细问诊，以排除更年期及心理问题，确定其症状是否与活动诱发相关，这样可基本了解大血管阻塞特征。其次，进行一些无创心肌缺血检查如负荷核素灌注显像及核磁共振检查等非常重要，有助于早期评估患者的微循环障碍。
SIGMART研究开展的重要意义
作为SIGMART研究参与者之一，陈教授指出，该研究是一项多中心、前瞻性、开放标签、平行组、随机对照试验，入选402例诊断为稳定性心绞痛的≥18岁冠状动脉疾病患者，且1周内至少出现2次典型的心肌缺血症状。研究采用了较常见且临床可行的24 h Holter监测评估心肌缺血负荷，以反映并比较标准抗心绞痛治疗药物与在其基础上加用尼可地尔的疗效。结果发现，两组24小时心肌缺血负荷存在明显差异。与标准抗心绞痛治疗相比，加用ATP敏感的钾通道开放剂尼可地尔不仅可扩张大血管，还能改善微循环，降低心肌缺血负荷。因此，SIGMART研究的意义在于获得了常规药物基础上加用尼可地尔改善心绞痛的切实证据。
尽管该研究所用指标不是PET或核磁共振，但却是临床中最易获得的监测手段，是一种有效的评估方式。未来，在非阻塞性冠心病评估方面，24 h Holter监测或可作为一种前期筛查手段。另外，在冠心病尤其非阻塞性冠心病的二级预防中，24 h Holter监测亦可作为观察药物疗效及抗心绞痛效果的评价手段。既往评价药物治疗心绞痛作用时，较多采用心绞痛发作次数、含服硝酸甘油数量等主观指标，从目前循证证据来看，我们需要一些经济效益比更高且相对更客观的指标。陈教授认为，这是SIGMART研究的意义之一。
尼可地尔用于女性冠状动脉微血管病变研究的难点
SIGMART研究关注的是稳定性冠心病患者症状的改善。尼可地尔是一种具有同时扩张大冠状动脉与微血管双重作用的药物，对于直径<100 μm微血管的作用更有效。陈教授指出，目前，尼可地尔改善微循环的国内外循证证据相对较少。尽管有一系列研究证实，在标准治疗基础上加用尼可地尔可改善稳定性心绞痛患者的临床结局，但具体机制尚不十分明确。尤其对于女性非阻塞性冠心病患者而言，相关证据更为缺乏。真实临床实践中，可能50%的女性冠心病患者存在微循环病变，且往往存在评价晚、误诊多、治疗效果差等问题。若要改变这种现状，需要在中国女性非阻塞性冠心病患者中开展使用尼可地尔疗效的相关研究，并进行合理的中间指标筛选。例如，采用上述提及的24="" h="">
转自：国际循环
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