聊聊篮子试验

泛肿瘤靶点研究在头颈肿瘤中的意义

头颈部恶性肿瘤在确诊时多已进展为局部晚期，传统化疗对其治疗效果不佳，发病率和死亡率仍居高位。随着肿瘤机制研究的不断进展和新型抗肿瘤分子靶向药物的相继上市，晚期难治性肿瘤患者看到了新希望。然而头颈部肿瘤相关的驱动基因突变相对缺乏，该部分患者较难从相应的分子靶向药物治疗中获益。但随着NTRK、MSI、TMB等泛肿瘤靶点的研究不断深入，针对特定分子特征而非限定于肿瘤类型的泛肿瘤靶点研究为晚期难治性头颈部肿瘤的治疗开辟了新方向。

 

▍NTRK融合基因检测在头颈部肿瘤中的应用

NTRK基因融合导致相应基因编码蛋白的活性增强，从而提升肿瘤细胞的增殖和生长状态。有研究对33,997例肿瘤患者的病理标本测序分析并评估NTRK基因融合的情况，发现唾液腺癌和甲状腺癌的NTRK融合基因的阳性率居13类癌种之首，分别为5.08%、2.28%（图1），且唾液腺癌具有典型ETV6-NTRK3基因融合。

相关研究（STARTRK-2、STARTRK-1和ALKA-372-001）的结果表明，恩曲替尼（Entrectinib）为携带NTRK 基因融合的实体瘤，包括唾液腺癌和甲状腺癌的患者，带来了持久的生存获益。研究结果显示，54例晚期或转移伴NTRK基因融合阳性的实体瘤患者共包含13种不同肿瘤组织类型，中位随访时间为12.9个月，31例患者客观缓解（57%；95%CI 43.2–70.8），其中4例完全缓解（7%），27例部分缓解（50%）。7例乳腺样分泌性癌（MASC）患者中6例缓解（86%；95%CI 42–100）。基于这些研究结果，FDA批准恩曲替尼用于治疗NTRK基因融合的晚期实体瘤患者，为晚期难治性头颈部肿瘤的治疗提供新靶点。

目前，FISH被认为是检测融合基因的金标准，但NTRK没有明确的热点区域，且融合伴侣众多，传统检测手段无法覆盖所有变异区域及融合伴侣，因此，选择NGS作为NTRK的检测方式可明确NTRK断点位置并同时明确融合伴侣及融合亚型，灵敏度高，可检测出0.1%以下的低频融合。

 

表1: NTRK基因阳性在不同癌组织类型的分布

 

▍MSI检测在头颈部肿瘤的应用

随着免疫治疗临床研究的蓬勃开展以及PD-1/PD-L1抑制剂如帕博利珠单抗在头颈部鳞癌的突出疗效，提前识别出免疫治疗的潜在受益者，对晚期难治性头颈部肿瘤患者尤为重要。

2017年FDA批准帕博利珠单抗用于MSI-H/dMMR的实体瘤患者。虽然在对应的149人的临床研究中并没有头颈鳞癌的数据，但MSI-H/dMMR对头颈鳞癌患者的免疫治疗也具有积极意义。

Oral Oncology报道了一例难治性复发治疗后的头颈鳞癌患者，其免疫组化结果为PD-L1表达阴性，但在PD-L1抑制剂治疗后临床症状显著缓解以及营养状况提升，并且在PD-L1抑制剂5次用药后观察到临床以及影像学的完全缓解，并表现出良好的耐受性，生物标志物分析该患者为MSI-H。在头颈鳞癌的治疗中，MSI我们也可以尝试去关注。

MSI主要检测方式有三种，分别为IHC、多重荧光PCR毛细血管电泳法和NGS。IHC是我国临床MMR/MSI检测的基本推荐，然而人工判读部分容易存在误差。多重荧光PCR毛细血管电泳法是当前公认的MSI检测“金标准”，其灵敏度和特异性均高于IHC，目前作为可选推荐建议用于有条件的医疗单位，但国内此类试剂盒尚未有获批的。2018年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）推荐NGS作为MSI的二线检测方法，采用目标区域NGS对肿瘤组织进行MSI检测，可同时提供该panel包含的大量额外信息，如TMB和肿瘤体细胞突变状态等。此外，基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的MSI-NGS算法也崭露头角，为组织取样困难的实体瘤检测提供了新选择。

 

▍TMB检测在头颈部肿瘤的应用

今年，FDA加速批准了帕博利珠单抗单药用于既往治疗后疾病进展且无替代治疗，不可切除或转移性TMB-H的成人和儿童实体瘤。该项指示基于一项II期临床研究KEYNOTE-158。该研究纳入肿瘤类型包括唾液腺癌。截至2018年12月6日，KEYNOTE-158共有102例患者（13％）患有TMB-H (TMB≥10mut/Mb)，这部分患者的客观缓解率（ORR）为29％（95％CI 21-39），完全缓解率为4％，部分缓解率为25％。未达到中位缓解持续时间（DOR），DOR≥12个月的患者占57％，DOR≥24个月的患者占50％。

虽然KEYNOTE-158研究中并未对头颈部肿瘤患者的结果单独进行分析。但2018年 Science上有一篇文章对4项KEYNOTE临床研究进行分析，发现对于头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）人群队列，共107位，主要来自KEYNOTE-012，接受帕博利珠单抗治疗后，TMB-H患者与低肿瘤突变负荷（TMB-L）患者中位无进展生存期（mPFS）的风险比为0.7。TMB-H可以预测较高的临床反应（BOR）（P=0.0123）。此外，还有不少研究也表明TMB在头颈部肿瘤免疫治疗中的预测价值。

当前，TMB评估尚未在研究和临床研究中标准化。作为影响临床治疗决策的重要生物标志物，统一TMB评估阈值对于确保整个研究结果的可靠性和可比较性至关重要。TMB测量结果可因活检样本类型、样本质量和数量、基因组覆盖率、测序平台、生物信息流水线以及确定TMB-H的最终阈值的定义的不同而改变。各检测公司会根据不同算法对TMB进行定义，因此不同公司开发的TMB界值并不完全一致。

对于TMB检测，选择药物获批的伴随诊断产品进行检测不失为一个好办法，罗氏的F1CDx已被众多研究证实与所谓的金标准（全外显子检测）具有良好的匹配性，而且它的实用性更强。KEYNOTE-158研究就是使用FoundationOne进行检测来筛选TMB-H的患者，并确定TMB-H的界值为TMB≥10 mut/Mb。基于KEYNOTE-158，FDA也批准了FoundationOne作为帕博利珠单抗治疗的TMB-H的实体瘤患者的伴随诊断检测。

TMB、NTRK、MSI这三种泛肿瘤标志物的获批说明了“篮子”试验在肿瘤学药物开发中的重要性日益提高，我们通过关注特定分子特征而不仅局限于肿瘤类型可以扩大治疗的目标人群，包括因数据量少未被单独分析的罕见癌种，例如唾液腺癌和肉瘤等罕见癌却是篮子试验中常见的癌种。目前可以使用NGS作为这三个泛肿瘤标志物的检测方式，在条件允许的情况下应使用相应的伴随诊断或者获批的产品进行检测，比如前面提到的F1CDx不仅是帕博利珠单抗治疗TMB-H患者的伴随诊断，也是FDA批准的第一个NGS泛瘤种伴随诊断。

 篮子试验是一种新的临床试验类型，是基于特定基因组改变的存在，而不论组织学。在基因组驱动肿瘤学的时代，了解个体癌症患者的基因组概况已成为提供治疗顽固性癌症方案选择的必要条件。在真实世界中，先前的靶向治疗研究产生了令人失望的基因组匹配率，约为4%-13%。一种可能的解释是临床医生解释基因组检测结果的能力有限。另一种可能性是，基因图谱可能不能覆盖所有的基因，或者基因图谱可能不能充分检测到突变。篮子试验可能为治疗难治性癌症提供了新思路。

摘要

   目前，基因组特征已经成为治疗非小细胞肺癌、乳腺癌、黑色素瘤和结直肠癌等肿瘤类型的标准参考依据。深入了解不同肿瘤类型中的基因组改变将有助于识别发生在各种肿瘤类型中的潜在可行的基因组改变。篮子试验是一种新的临床试验类型，是基于特定基因组改变的存在，而不论组织学。篮子试验是一项II期筛选试验，针对的是一种靶向药物在患者身上的超说明书使用，患者的基因组发生了与该药物批准的相同的改变。难治性癌症是指一种对治疗无反应或有抵抗性的癌症类型或状况。难治性癌症可分为以下五种亚型:常见的晚期癌症经多线治疗后难以治疗的情况；没有标准治疗建议的罕见癌症；晚期癌症，标准治疗不起作用，癌症伴有器官功能障碍；以及老年或年轻癌症患者的癌症。以前的研究已经证明，在篮子试验中，基因组指导治疗在难治性癌症中产生临床效益，从而为此类癌症的最佳临床管理提供了新的见解。

    在这篇综述中，研究者描述了一种分类难治性癌症的新方法，并总结了目前对这类癌症的认识。另外研究者还阐述了篮子试验在难治性癌症中的作用。

全文如下

都9102年了，你还不知道篮子试验是什么？

你说你知道？本着循证医学的精神，小编只好出几道题考考各位，看看你萌是否真的了解篮子试验。

“准备好答题了吗？”

第 1 关

Q：有2位癌症患者，1位是乳腺癌患者，1位是肺癌患者，二者都检测出HER2基因突变，使用同一种靶向药效果是否相同？

A：不一定相同。SUMMIT试验结果显示，针对HER2突变的靶向药——来那替尼（neratinib），在乳腺癌中效果显著，8周时的客观缓解率达到了32%；但是在肺癌中效果却不尽人意，在纳入的26例肺癌患者中，仅有1例达到客观缓解。

【1】

为什么呢？因为乳腺癌中，HER2基因突变多为胞外段和激酶域的错义突变，以及激酶域插入突变；而肺癌中，HER2基因突变多数为20号外显子插入突变^【1】。

❤虽然是同一种基因发生突变，但是突变类型不同，对同一靶向药的响应便有可能不同。

第 2 关

Q：在乳腺癌中，曲妥珠单抗-美坦新偶联物（Ado-TrastuzumabEmtansine）被用于治疗HER2过表达的患者，也就是说，使用该靶向药的前提是检测出HER2过表达，在肺癌中是否遵循相同的规则？

A：不是。一项II期临床研究结果显示，存在HER2突变的肺癌患者，仍能从该药中获益。在纳入的18例晚期肺腺癌患者中，局部缓解率达到了44%。此外研究人员还发现，不论是20号外显子插入突变的患者，还是激酶域、跨膜段、胞外段发生点突变的患者，对该药均有响应【2】。

这项研究还采用质谱技术对肺癌患者的HER2表达量进行了测定，证实了这些患者确实是HER2低表达，但由于存在HER2突变，曲妥珠单抗-美坦新偶联物仍能使患者获益。这对于传统思路是一种挑战。

❤用于基因/蛋白扩增的靶向药，也可能适用于同种基因突变的患者。

第 3 关

Q：只要检测出HER2突变，使用相应的靶向药进行治疗就会有效吗？

A：不一定有效。当同时存在其它基因突变或者通路激活的情况时，靶向药的疗效可能会受到一定的影响。

【1

】

研究人员将患者的基因突变分为RTKs/RAS/RAF通路组、PIK3CA/AKT/MTOR通路组和细胞周期检查点组，而后发现细胞周期检查点突变与临床结果较差有着明显的关系（P=0.043），继续顺藤摸瓜“摸”到了TP53突变，发现它才是主要驱动因素^【1】。随着精准医疗的推进，现在已经不是检测出HER2+就用赫赛汀的年代了。

“细胞周期检查点突变与临床结果较差有着明显的关系”

❤如果在另一途径中有其他突变同时存在，可能会影响对靶向药疗效的预测。

以上这些神奇的发现

都

源自于

……

（即将揭晓，请勿眨眼）

“MORE Health爱医传递独家肖像权”

什么是“篮子试验”？

简单来讲，某种靶点明确的药物就是一个篮子， 将带有相同靶基因的不同癌种放进一个篮子里进行研究就是篮子试验（Basket Trial），其本质就是一种药物应对不同的肿瘤。

与之对应的是“雨伞试验”（Umbrella Trial）。某一癌种就是一把雨伞，将带有不同驱动基因的同癌种患者置于一把伞下就是雨伞试验，其本质就是一种肿瘤对应不同药物。

篮子试验，罕见病的曙光

何为“罕见病”？罕见病又称“孤儿病”，根据世界卫生组织（WHO）的定义，罕见病为患病人数占总人口的0.65‰～1‰的疾病。由于患者基数小，导致给罕见病单独开发药物的科研和商业风险都十分巨大。

但是，如果从基因的角度来看待“罕见病”，它们也许并不罕见。以“朗格汉斯细胞组织增生症”为例，这乍一看不知道是什么病，定睛一看还是不知道是什么病，大家只要知道它是一种罕见病就可以了。随着基因检测技术的发展，有一天，科学家突然发现，高达60%的该病患者存在BRAF致癌基因突变。

幸运的是，BRAF突变并不罕见。何以见得？其一，没听过“朗格汉斯细胞组织增生症”，总听过“黑色素瘤”吧，也有许多黑色素瘤患者存在BRAF突变；其二，针对BRAF突变已经有2款靶向药了，它们分别是维罗非尼（Vemurafenib）和达拉非尼（Dabrafenib）。

这药对“朗格汉斯细胞组织增生症”有用吗？没想到逃过了新药研发，逃不过药效测试，同样的问题再次袭来——患者基数太小。

正所谓“乱世出英雄”，篮子试验应运而生。临床试验入组患者少到无法开展？科学家们灵机一动，干脆不管疾病类型，把BRAF突变的病人都放在一个“篮子”里，统一用BRAF靶向药物治疗，先看看效果如何。不试不知道，一试真奇妙，维罗非尼对BRAF突变的朗格汉斯细胞组织增生症患者竟真的有效！

虽然并不是所有篮子试验的结果都是喜人的，但是，这种以基因型划分组的研究方法挣脱了传统的束缚，无需考虑发病器官。这对没有新药，又难以单独做临床试验的各种罕见病尤为重要。

硬币的两面，篮子试验的弊端

在一些篮子试验中，样本量有可能非常小。例如Dr. Bob Li团队发表的Ado-Trastuzumab Emtansine II期临床试验，该试验仅纳入了18例患者。虽然这些患者可以提供非常重要的生物以及临床信息，但因为样本量过少，导致没有足够的统计学证据证明该药物对大样本量的广泛适用性。

第二个缺点是缺乏对照组。由于纳入的每例患者都接受同样的治疗，所以通常篮子试验都是单臂研究。在没有安慰剂/标准治疗对照组的情况下，单臂研究在美国是很难通过FDA审核的，也很难从公共卫生的角度做出任何结论。

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然而，在精准医疗时代，我们在研究肿瘤的时候，已经不能只是简单地做一些随机临床试验。我们将患者的病情精细化、个体化，以便更好地对症下药。在一项篮子试验中，探索了BRAF突变的非郎格罕组织细胞增生（Erdheim-Chester Disease，ECD）患者使用维罗非尼的疗效，尽管这项研究只纳入了22例患者，但FDA最终批准了这种药物！因为我们从22份患者数据中看到了压倒性的临床响应^【3】。但是我们无法对这么少数的患者进行化疗与新疗法的随机化试验。

 “22例患者的无病生存率和总体生存率都非常高”

“Even basket trials need to be smarter and we need to adapt our clinical trial design based on these biological discoveries.”

——by Dr. Bob Li

随着基因检测的发展和进步，希望未来的篮子试验能够更加智能，能够造福更多精细分类的患者群体。

参考文献：

1. "HER kinase inhibition in patients with HER2- and HER3-mutant cancers." Nature (2018).

2.  Li, Bob T , et al. "Ado-Trastuzumab Emtansine for Patients With HER2-Mutant Lung Cancers: Results From a Phase II Basket Trial." Journal of Clinical Oncology36.24(2018):JCO2018779777.

3. Diamond, Eli L. , et al. "Vemurafenib for BRAF V600–Mutant Erdheim-Chester Disease and Langerhans Cell Histiocytosis: Analysis of Data From the Histology-Independent, Phase 2, Open-label VE-BASKET Study." Jama Oncology 4.3(2017).

传统的肿瘤试验适应症是根据肿瘤原发灶的部位和病理类型的分类而选择单一瘤种，比如非小细胞肺癌。随着肿瘤分子生物学研究的展开，对于肿瘤的基因突变、信号通路等有了深入的认识，肿瘤分类除了按照生长的部位、病理类型进行划分，还可以根据其分子特征来进行分类、

篮子试验（Basket trial）最早是2014年美国癌症研究协会(AACR)提出针对精准癌医学的创新性临床试验。

篮子试验指将相同基因突变的多个肿瘤类型作为研究对象，进行靶向治疗，而不是基于肿瘤发生部位和病理类型，打破了肿瘤部位和形态特征的框架。也就是说只要患者患有携带某个特定基因突变的肿瘤，就可以考虑纳入临床试进行特定有针对性的靶向药资料。

篮子试验就是不同疾病,同种突变,同种靶药。篮式试验可以有效评估靶向资料药物在具有相同突变的不同肿瘤类型中的疗效，强调的是异病同治，一网打尽。

举个例子

最早的篮子试验肿，最具代表性是BRAF突变肿瘤的维莫非尼治疗试验。

试验共计纳入了122名BRAF突变的晚期肿瘤患者包括肠癌37人、非小细胞肺癌20人、朗格汉斯组织细胞增多症18人、脑瘤13人、胆管癌8人、甲状腺癌7人、多发性骨髓瘤5人等。

给予针对BRAF基因突变的靶向药物维莫非尼治疗,在19位多线治疗后失败的非小细胞肺癌患者中,42%患者肿瘤显著缩小,66%患者生存时间超过一年;同样在14例带有BRAF突变的少见肿瘤中,43%患者肿瘤经治疗后显著缩小,其中1例患者肿瘤完全消失。

再举个例子

2017年FDA根据ー项包括15个瘤种共149例受试者的“篮子试验”研究结果批准了PD-1抗体pembrolizumab（K药）用于治疗所有带有MSI-H或dMMR分子生物学标记物的所有实体瘤患者。这是FDA批准的首个广谱抗肿瘤药物。