xx医院血液透析室医院感染考核标准（100分）       注：修订日期：2012.7.31日

项目

考核标准及内容

分值

考评方法

扣分标准

组织管理

（20分）

科里医院感染管理小组每季度至少召开一次感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上季度的改进措施进行的评价和分析。

5

查看

资料

查看会议记录，未开会不得分，内容不全缺一项扣1分。

科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训，培训内容为感染管理控制科近年下发的培训资料、《医疗机构血液透析管理规范》、医疗机构血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程2010》等，有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。

10

查看培训记录及现场抽考

查看培训记录，未培训不得分。根据培训抽考医生、护士各1名，回答不全每人扣1分。

规章制度健全并全员知晓：血透室医院感染控制制度、消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施和一次性用品的管理制度、医务人员职业安全管理制度；血透室医院感染管理标准操作规程等。

5

查看资料及现场查看制度落实情况

制度不全扣1分，现场提问回答不上每人扣1分，可得负分。

环境要求及管理

10分

1、分为辅助区和工作区，辅助区包括工作人员更衣室和办公室；工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、贮存室、污物处理区、隔离透析间或隔离透析区。每个血透单元不少于3.2平米，透析治疗区内设护士工作站，水处理间的使用面积不小于水处理机占地面积的1.5倍。

2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求

10

现场查看

一项不合格扣2分，扣完为止.

病人管理

10分

1、传染病患者血透在隔离间内进行，固定床位，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。

2、急诊病人专机透析。

3、严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。

4、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

5、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。（HIV阳性的患者转指定医院透析或转腹膜透析）

10

现场查看并查记录

一项不合格扣2分，扣完为止，可得负分。

工作人员管理5分

1、工作人员定期体检，接种乙肝疫苗。

2、进入血液净化间应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手。

5

现场查看

一人不合格扣2分，可得负分

透析工作中的感染控制

15分

1、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭；透析机器外部消毒：500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；机器内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒。

2、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。

3.严禁用同一注射器向不同患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

4、浓缩液配制室每班用紫外线消毒1次；浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液；浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次；容器每周至少更换1次或消毒1次。

5.各种监测及消毒有记录，对科室存在的问题与缺陷有改进措施。

15

现场查看并提问

一项不合格扣2分，一人回答不全扣一分，可得负分。

水处理系统的消毒要求

10分

1. 砂滤器反冲1次/日；彻底冲洗1次/季，并用含氯消毒剂彻底消毒10-20min。

2. 碳罐自动冲洗3次/周，并按规定进行更换。

3. 去离子罐每日自动再生，随时加盐达到饱和状态；每15天彻底冲洗盐罐1次。

4. 反渗机彻底消毒1次/季，再彻底冲洗1h。

5. 贮水罐应为密闭装置，内部设自动消毒装置。开放式贮水罐和管路应每15天消毒1次，再以反渗水冲洗10h。每次冲洗消毒后应当用试纸测定管路中消毒液残留量，确保安全。

6.水处理设备有运行、维护、消毒有记录，发现问题与缺陷有分析，有改进措施。

10

现场查看并提问消毒方法

回答错一条扣2分，扣完为止。

监测

10分

1.透析用水电导率正常值约10μs/cm，纯水PH值维持在5～7正常范围；每月对反渗水和透析液进行细菌学检测：反渗水的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，透析液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，并不得检出致病微生物，每台透析机每年至少检测一次。

2.每季度进行透析液内毒素检测：内毒素含量<2EU/ml，每台透析机每年至少检测一次。

3、每年进行一次透析用水化学污染物情况测定。

4、每周进行1次软水硬度及游离氯检测。

5、每月对透析室空气、物体表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测。

6.对检查存在的问题与缺陷有记录、分析和改进措施。

10

查看记录。

缺一项扣2分

手卫生执行情况

10分

1. 科室定期对工作人员进行手卫生知识与技能培训。

2. 手卫生用品符合要求；手套使用符合要求。

3. 医务人员手卫生知晓率100%。

4. 科室对手卫生执行情况有监督检查，有记录，有整改措施。

10

现场查看并提问。

一项不符合要求扣2分

一次性使用，医疗废物管理

10分

1.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类、交接、登记和处理。

2.一次性物品禁止重复使用。

3.透析器及管路用后销毁应登记数量。

4.废水排入污水处理系统。

5.发现问题有改进措施，改进有效。

10

查看记录。

一项不符合要求扣2分