下鼻甲手术历史和现状

下鼻甲肥大处理方面的争议持续已久，随着微创手术概念的普及，这方面的争论又激烈起来。本文对下鼻甲手术和相关的基础研究进行综述。

1 历史回顾[1,2]

1882年，Jarvis最早记载了下鼻甲切除手术。19世纪90年代至20世纪初，Jones、Holmes等知名专家提倡下鼻甲全切除手术；但Spielberg认为完全切除下鼻甲造成的干痂多、鼻臭、萎缩性鼻炎等后遗症弊大于利，建议应停用全切除手术，这是争论的开端。为了减小后遗症，1904年，Killian提出了下鼻甲外移骨折手术的概念。几乎同时，Low、Linhart等提出了下鼻甲粘膜下切除的技术，20世纪50年代，House使之进一步流行起来。1982年，MabDr针对下鼻甲粘膜下切除手术进行改良，提出下鼻甲整形的手术概念。有趣的是，2O世纪7O和8O年代，人们对下鼻甲切除手术的兴趣又一次浓郁起来，Fry、Sheen、Courtiss、Goode、Spector、Saunders、Pollock、Rohrich、Meredith等众多作者纷纷发表文章，推崇下鼻甲部分切除手术，并认为Spielberg所说后遗症很少见，而术后长期效果却是显著的。1970年，Ozenberger介绍了下鼻甲冷冻手术。进入90年代，随着门诊手术的增加，下鼻甲电凝切除术、射频消融术和激光手术等的应用逐渐增多。表1介绍了下鼻甲各种术式的开始应用时间及现状。

表1 下鼻甲肥大手术治疗的不同方法[1]

2 病理生理基础

下鼻甲分为外侧粘膜层、下鼻甲骨、内侧粘膜层，各层厚度依次递增。鼻甲粘膜受外界刺激后可以从含杯状细胞的假复层纤毛柱状上皮转变为复层立方上皮或复层鳞状上皮。下鼻甲外侧粘膜层杯状细胞数量大于内侧粘膜层。粘膜基底层具有防御屏障的功能，内侧粘膜基底层明显比外侧的厚。腺体成分数量也是外侧粘膜层大于内侧粘膜[3]。

下鼻甲的主要功能有：维持两侧鼻腔阻力，调控空气流量，保持正常呼吸；调节吸入空气的温度、湿度、滤过和清洁作用，适应下呼吸道生理要求。

鼻周期(nasal cycle)：下鼻甲粘膜内血管和结缔组织构成勃起组织，交替收缩和扩张，使鼻甲大小交替变化，约每2-7小时轮换一次，称鼻周期。下鼻甲通过鼻周期调控吸入的空气流量，使两侧鼻腔阻力基本维持不变，对正常呼吸无明显影响。尽管鼻周期是正常的生理现象，但在血管舒张、炎性水肿等情况下也可能引起鼻堵的症状。

鼻瓣膜区(nasal valve)：是鼻腔内影响通气的区域，主要有：外瓣膜区、内瓣膜区、鼻中隔、下鼻甲。下鼻甲前端与鼻中隔相对应部分、上颌骨鼻嵴、鼻外侧软骨围成的内瓣膜区，具有环形收缩功能，是鼻气道最柔软、最狭窄的部位。其提供约50％的鼻阻力。下鼻甲前端肥大可导致吸气时鼻内瓣膜区凹陷(nasal valve collapse)、鼻阻力增高，下鼻甲体积很小改变就可以引起鼻阻力显著的变化。

气流动力学：吸气时，下鼻甲引导大部分气流进入中鼻道，进行加温加湿；呼气时，气流经下鼻道，在鼻内瓣膜区域形成一个屏障，与下鼻甲构成一个气体调节装置，将气流引入中鼻道。鼻腔过宽或过窄都会破坏气流屏障精巧平衡，造成空气不能与鼻腔粘膜充分接触，产生鼻堵的症状，此即为有些患者术后鼻腔已很宽敞，但仍抱怨有鼻堵症状存在的原因。

造成下鼻甲异常肥大的因素主要有：解剖学因素和生理学因素。解剖学因素包括：鼻中隔偏曲、鼻瓣膜区凹陷等；生理学因素包括：过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、药物性鼻炎等。可表现为粘膜肥厚、骨质增生、既粘膜肥厚又骨质增生。

代偿性肥大：以往认为鼻中隔偏曲引起的下鼻甲代偿性肥大是以粘膜肥厚为主，但研究发现，下鼻甲代偿性肥大不但有粘膜肥厚，也有下鼻甲骨肥大并向内侧移位，且骨肥大程度要明显超过粘膜肥厚[4]。部分学者认为代偿性肥大不可逆转，在鼻中隔矫正的同时应加以处理；否则，可能缓解一侧鼻腔通气障碍，却又造成对侧通气障碍[5]。

3 手术方式

下鼻甲手术方法很多，按治疗目的可分为：改变鼻甲位置、减轻粘膜肥厚、即减轻粘膜肥厚又减轻骨质肥大几类，详见表2。

表2 下鼻甲手术治疗目的分类

3.1下鼻甲切除术(conchotomyorturbinotomy)。先将下鼻甲向内侧骨折，再将其粘膜带骨质一起切除，范围可以是整个下鼻甲、下鼻甲前端、后端、下端等肥大部分，术后填塞。完全切除和部分切除手术效果相似，短期通气明显改善的占80％；长期鼻堵症状得到缓解的占82％[6-8]。并发症主要是出血、粘连、干痂形成，出血的发生率分别为5.8％、0.9％；粘连的发生率约5.9％-12.0％[9]。术后萎缩性鼻炎的问题存有争议，见表3。

表3 下鼻甲切除术后萎缩性鼻炎问题的争议

3.2 下鼻甲粘膜下切除术(submucous turbinate resection)。沿下鼻甲下缘作切口，深至骨质；用剥离子掀起粘骨膜瓣，暴露鼻甲骨，酌情剪除部分下鼻甲骨；如粘膜过多，可适当去除部分外侧粘膜；将粘膜复位，填塞鼻腔。术后患者鼻通气改善的约78％-94.7％[10-12]。

3.3 下鼻甲整形术(inferiorturbinoplasty)。切除部分下鼻甲骨及其外侧粘膜，将下鼻甲内侧粘膜向外侧覆盖裸露的骨面，术后填塞鼻腔。粘膜下切除术和下鼻甲整形术后可能出现出血、干痂形成、鼻堵复发、鼻漏和涕倒流，鼻漏和涕倒流的发生率分别为34.2％[13]和33％[14]；术后近期没有干痂形成，远期形成干痂约为15％；鼻堵复发有25％[15]；两者优点是在切除下鼻甲骨的同时保留其表面粘膜，也保留了粘膜的加温、加湿、清洁等功能。主要的缺点是手术操作相对复杂，术后还需要鼻腔填塞。

3.4 下鼻甲外移骨折术(turbinate outfracture)。将下鼻甲向外侧骨折移位，使下鼻甲骨彻底骨折。下鼻甲外移骨折术只改变了下鼻甲的位置，避免了术中出血、术后形成干痂的风险。然而，该术式仅改善鼻腔通气，既不减轻粘膜肥厚又不解决骨质肥大。

3.5 冷冻手术(cryosurgery)。通常使用一氧化二氮冷冻装置，先将金属探针放在粘膜肥大的部位，再降温，使接触粘膜遇冷凝固。缺点是伤口愈合时间长，下鼻甲表面坏死组织需数日脱落，脱落后还需6周以上粘膜才能完全愈合；术后可能有即发或迟发性出血。

3.6 电凝手术(electrocautery)。直接造成电极周围组织纤维化，而后挛缩减小下鼻甲体积。使用的电极有针状、线状；单极、双极；操作部位为粘膜表面或粘膜下，烧灼部位干痂形成及周围组织水肿引起的鼻堵可持续3-6周。术后可能有迟发性出血或粘连[14]。

3.7 射频消融手术(radiofrequency ablation or somnoplasty)。将电极导入下鼻甲粘膜下，通过组织中粒子：兴奋导致粘膜下坏死，进而粘膜与骨膜粘连，减低下鼻甲的血供，伤口愈合后可缩小下鼻甲的体积，缓解鼻堵，而不损伤下鼻甲表面的粘膜。术后干痂少。

3.8 激光手术(1aser conchotomy)。术中使用的激光有：CO2激光(10600 nm)、二极管激光(805/810/940nm)、氩离子激光(488/514 nm)、KTP激光(532nm)、Nd：YAG激光(1064nm)和Ho：YAG激光(2，080 nm)，作用方式分为接触式和非接触式[16]；不同激光穿透力不同，Nd：YAG激光、二极管激光可穿透2mm-4mm软组织，直接引起深部热效应，CO2激光穿透力减弱[17]。激光对下鼻甲粘膜表面直接破坏，造成周围组织纤维化，而后挛缩发挥作用。不同类型激光之间术后满意度差异很大，CO2激光与Nd:YAG激光对比，术后6个月满意度分别为85.9％、65％[8]，术后l2个月分别为81.7％、71.7％[19]。激光术后创面干痂较多，常持续6-8周，有干痂形成，还有粘连、周围组织损伤等。

3.9 等离子体手术(argon plasma surgery)。通过氩离子传导的高频电流，使下鼻甲粘膜变性。由于深部作用有限，等离子体手术对没有经验的医生而言也相对安全。由于操作过程中没有炭化和气化作用，既减少了术后干痂形成，又减少了对术者可能的污染。

冷冻手术、电凝手术、射频消融手术、激光手术、等离子体手术共同的优点是适合于门诊局麻下手术，操作简单，术中出血较少，避免了术后鼻腔的填塞。

近10年来，关于下鼻甲激光手术、粘膜下切除手术和下鼻甲部分切除手术的文章增多，何种术式最好、最能解决问题、副作用最少呢?理想的手术方式既能减轻痛苦，又保留了下鼻甲的功能，还没有明显的的副作用。对于手术方式选择的研究仍需进一步深入。

4 下鼻甲手术的疗效与并发症

对下鼻甲手术疗效与并发症的临床研究较多，虽然分析的方法和评估疗效的标准不同对比较研究带来了一定的困难，但仍有一些代表性的研究结果。有人比较了下鼻甲部分切除手术、激光手术、外移骨折手术、冷冻手术的疗效，记录到术后鼻堵症状改善的比例分别是：75％、80％、50％、45％[20]。研究显示下鼻甲部分切除手术的长期效果比外移+电烧手术更好，远期(33个月) 鼻堵症状缓解的比例分别是：86％、69％，存在显著性差异[14]。粘膜下电凝术后远期疗效不好，患者术后满意度为1月时为82％，1年时为41％[13]。等离子体术后疗效比较恒定，患者鼻堵症状改善的比例1周时为76％[21]，1年时为75％-83[22]。

下鼻甲整形术和完全切除术后疗效相似，而完全切除术后疼痛、长期鼻干和干痂形成明显，有显著差异[23]。激光与粘膜下电凝手术相比，术后3天时激光手术者症状改善更明显，并发症更少；6周后两者的主观症状改善程度相似[24]。下鼻甲部分切除手术后疗效优于冷冻手术，鼻堵症状缓解的比例分别是术后1年时81％、62％；术后2-5年时77％、35％；但在出血、感染、术后粘连等并发症方面下鼻甲部分切除手术高于冷冻手术口[25]。

5 下鼻甲手术的问题

5.1 切除部位。鼻声反射测定发现：下鼻甲前部，特别是前端2厘米处，是引起鼻堵的主要部位，肥大可导致吸气时鼻内瓣膜区凹陷、鼻阻力增高。切除后可缓解96％患者的鼻堵症状[26]。另外，前部粘膜层静脉窦丰富，仅包含少量腺体成分，没有大的动脉，切除之即可避免过度充血，又不增加术后鼻干、出血等风险。下鼻甲内侧粘膜层最厚，也是引起鼻堵的主要部位，其腺体组织相对较少，是手术切除的主要目标。外侧粘膜层相对较薄，富含腺体成分，引起鼻堵的作用较少，在维持加温、加湿功能方面作用显著，术中应尽量保留。老年患者，腺体成分相对减少，术中更应尽量保留富含腺体的粘膜[3]。

5.2切除手术与空鼻综合征(empty nose syndrome)。最早是由美国医生Kern提出，指鼻甲切除后虽然鼻腔很宽敞，但患者有鼻腔烧灼感、疼痛、通气不畅、鼻腔反复感染、干痂多、甚至抑郁，x线片上鼻腔显示为空洞状，故名空鼻综合征。Moore对242位诊断为萎缩性鼻炎的患者进行了回顾性分析，发现有l57位患者都接受过下鼻甲手术，由此认为下鼻甲手术可导致空鼻综合征[27]。空鼻综合征真正的原因目前还不清楚，很多专家认为可能与手术时鼻甲切除过多有关。下鼻甲可调解鼻腔气流压力，当下鼻甲存在的时候，气流在鼻腔压力较高，达到肺部压力也较高；下鼻甲切除过多，气流在鼻腔压力较低，与鼻腔粘膜接触不充分，病人会产生鼻堵、通气不畅感觉。下鼻甲切除术后失去下鼻甲粘膜、纤毛、酶等的抗感染作用，继发鼻窦感染可能反复出现。上皮擦伤、神经末端暴露、感染等可引起术后长期疼痛。空鼻综合征是新概念，关于它是否存在还有争议，2000年在美国华盛顿举行的世界鼻科大会还专门讨论了空鼻综合征是否存在。空鼻综合征的主要症状与萎缩性鼻炎相似，但大样本研究并没有充分证据显示萎缩性鼻炎是下鼻甲完全切除术的并发症。至于部分切除手术，经10-16年的长期随访，没有发现萎缩性鼻炎[2]。

5.3 激光手术与射频手术。射频术后短期患者鼻堵症状明显减轻，下鼻甲明显缩小，反应纤毛功能的糖精转运时间明显缩短[28]；术后下鼻甲基质纤维化，表面粘膜正常[29]。激光术后短期下鼻甲粘膜下腺体、静脉窦分布明显减少，结缔组织基质明显纤维化；长期接受激光治疗的区域明显呈带状分布，结绨组织基质相对占优势，表皮(包括杯状细胞)重新覆盖激光治疗的区域[30,31]。前瞻性随机临床研究发现：术后8周，鼻堵的严重程度和频率主观改善分别为：射频组是81.3％和93.8％；激光组是87.5％和87.5％；射频组术后2-3天症状开始有明显改善，而激光组症状在术后8周才明显改善；鼻腔体积、总鼻阻力等客观检查则均在术后8周才开始有明显改善；术前嗅觉减退患者，术后射频组有55.6％，激光组有63.6％嗅功能有改善[32]。由此可见，激光手术对于粘膜组织的影响是长久的，射频手术疗效要优于激光手术。

6 总结

对术式长期效果的判定，决定了手术的命运。当前研究中存在以下问题：① 研究结果多来自非随机的同期队列研究、病例报告等，证据水平是level III，研究方法学上存在缺陷，缺乏对照，结论上也有矛盾的地方，易受到质疑，在治疗中的推荐力度较弱；②从循证医学角度出发，评估一种术式的临床效果，确定不同症状选用何种术式最为恰当，大样本随机对照临床研究是评估疗效的最佳方法，但遗憾的是，2000年以前，根本没有下鼻甲手术随机对照临床试验研究[33]；⑧ 对于一项新技术，往往是临床应用在前，充分评估在后。虽然近些年来下鼻甲激光手术和内镜下手术的应用有上升趋势，但还未见随机对照临床试验研究结果，由此可见，下鼻甲手术某种程度上受器械引导。

如果必须进行下鼻甲手术，应尽量保留下鼻甲的功能，既要保持一定的鼻阻力，又要保留足够多的粘膜、纤毛、腺体。下鼻甲全部切除手术，不是从保护粘膜功能出发，对鼻粘膜创伤不可逆转，不应提倡；部分切除手术，部分保留了下鼻甲粘膜功能的，可慎重使用：下鼻甲整形手术不但解决了下鼻甲肥大，还保留了下鼻甲的粘膜功能，术后出血和干痂形成很少。下鼻甲冷冻手术不好控制切除的面积，长期疗效不好，不应提。下鼻甲电凝手术、激光手术切除范围和深度不易控制，不符合功能性手术的要求，但其术后创伤小，易被患者接受。从功能性手术理论上讲，粘膜下切除、等离子手术是最佳选择。