从名医医案看处方功夫

        至于‘灵机’的如何取得, 那就要看所做功夫的浅深了。”试读《程门雪医案》, 可见程氏治病之“灵机”。如湿温一例, 原案云: “患者梅某,女, 6 7岁, 寒热不解, 四肢酸楚, 心烦不安, 口苦, 苔腻黄, 脉弦。先拟和解枢机: 软柴胡一钱, 竹沥、半夏各二钱, 酒炒黄芩一钱半, 辰赤苓三钱, 炒枳壳一钱, 苦桔梗一钱, 黑山栀皮一钱半, 清水豆卷三钱, 益元散四钱 ( 包煎) , 甘露消毒丹四钱 ( 包煎) 。”程氏毫不犹豫即定出“和解枢机”之法, 可见其胸有成竹。此法系四法合成, 即小柴胡法、枳实栀子豉法、枳桔苓法、益元散和甘露消毒丹法, 是程氏治湿温病的经验之作, 因此才能见病知治, 灵机勃发。
        张锡纯有一案, 仅述: “一媪, 年五十余, 累月不能眠, 屡次服药无效。诊其脉有滑象, 且其身形甚丰腴, 知其心下停痰也。”予自制安魂汤, 两剂而愈。安魂汤由龙眼肉、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、清半夏、茯苓、生赭石组成, 治心中气血虚损, 兼心下停有痰饮, 致惊悸不眠者。患者年过半百, “阴气自半”, 加上累月不能眠, 气血虚亏可知, 体肥脉滑为痰象, 恰好与心中的安魂汤合辙, “灵机”一动, 药到病除。
        叶天士治病亦很有“灵机”。他的“灵机”体现在医案案语中, 如“肢麻肉■偏左, 脉涩, 此虚风萌动, 良由肾精肝血不足使然”, 药用何首乌、白蒺藜、浙菊炭、天麻、枸杞子、桑葚。治病之灵机和盘托出, 让人一目了然。又如“痰血用摄阴药, 谷食渐增, 亦是佳境, 药用熟地、石斛、北参、茯神、麦冬、参山漆。阴虚兼痰, 用药颇难, 药后不仅中病, 且脾运增强, 阴虚可复, 健康在望, 无怪乎叶氏踌躇满志。“灵机”也体现在药物中, 叶氏用药, 六味最多, “且其选药味至精湛, 一味之换, 深意存焉; 六味之中, 涵咏不尽。每含古昔名方数种为一炉冶, 加减变换之美, 从来所无”( 程门雪语) 。治温邪作咳, 常用玉竹、南沙参、生甘草、桑叶、川贝母、花粉。温邪上受, 先干于肺, 令人作咳, 可辛凉清润, 不可表汗以伤津液, 精选六味, 切中病机, 且无弊病, 周到熨贴, 令人心折。无怪乎赵晴初赞叶氏治病之法为“神而明之”之治 (《存存斋医话稿》) 。
        无独有偶, 清代莫枚士《研经言》和徐灵胎《医学源流论》中有“神而明之, 存乎其人一说。喻嘉言在《医门法律·痢疾门》中有“《内经》之法, 无可下手者, 求之《金匮》,《金匮》下利之法, 无可下手者, 求之自心寤寐之神”。薛生白曾对袁枚剖白自己的治疗心得: “吾之医术, 与君之作诗正同, 共以神行, 不可滞也”(《清代名医医案精华》) 。陆以　说: “治病者, 必察理精而运机敏, 始能奏捷功也”(《冷庐医话》) 。今人如江苏陈廷儒认为, 治病靠四诊不错, 但四诊中, 有正象, 有反象, 有真象, 也有假象, 往往诸诊无可凭, 偶得一诊以为确据者, “固恃临诊时, 有神明之用耳”(《诊余举隅录》) 。这“神而明之”、“求之自心寤寐之神”、“以神行”、“运机敏”、“神明之用”, 与程氏“灵机”一说, 异曲同工。
         当然, “灵机”的获得不是轻而易举的, “功夫的浅深”是关键。这“功夫”范围较广, 但是了然于心的中医基础, 广博的文史哲知识, 不断积累的临床经验, 是必不可少的。