厥阴病的奥妙和乌梅丸之秘密

江西中医学院 刘英锋 教授
下面按照生理病理以及治疗方法把厥阴病进行阐述，重点从三个方面：一个是厥阴主证病机特点，这个我们要深挖其内涵，就像李老用四逆汤治疗阴证一样，他对格阳证有独到的认识；第二个是厥阴主方用药特点；第三个是寒温杂病类证对比，它有衍化，我们怎么来驾驭，所以这里我们想从乌梅丸慢慢衍生出乌梅类方，实际我看临床上很多经验都是有技巧。就是后面吕英教授讲的里面也有乌梅丸的例子。首先我们从厥阴主证病机特点来看，其核心理论为阴阳往复、动荡生风，一提到厥阴我们就知道，其从阴阳论为“两阴交尽，一阳初生”；而从六气论则为“厥阴之上，风气主之”，那么请问，阴尽阳生与“厥阴之上，风气主之”有什么关系，也就是说阴阳的变化跟六气之间是什么关系。这个从阴阳气化上来说则是：阴进阳退则寒生，整个趋势在寒化，反过来，阳进阴退则热长，那么这跟风有什么关系呢，阴阳往复之间则风气乃生，它的日常例子就是我们扇扇子时左右摆动则风生，这个既是生理也是病理，就看它的阴阳是如何往复的。生理上是由阴出阳，而此过程是阴阳协调，相互配合而形成一种摩荡之势，这种就像和风吹习，很柔和，这个传统文化称之为阴阳摩荡，就是擦肩而过，可蹭到，但是不阻碍你，而带动你。这个和风我们外在可以感觉到的就是晨风习习，就是阳光刚露出一点时的微风，这种状态就充满生机。病理上是阴阳出入之机不顺了，卡住了就不能和畅交往，中医讲阴阳不光讲对立，特别讲和合，不能和合交往，就形成动荡、冲击、碰撞，这种碰撞也会形成风，这个风中医称之为贼风，有害之风，这种损害就对内脏形成种种干扰，这种干扰不是单向的，不是我们想的阴虚阳亢就消耗阴液，寒风凌烈就煞伤阳气，而是形成错杂动风之势。所以在厥阴病风气为盛，这种厥阴风木比较具有特点，它不是单纯的寒风也不是单纯的热风，而是寒热虚实错杂之风，当然厥阴风木的核心离不开肝，因为厥阴两经是足经司令的，那么肝经司令会形成风，为什么会寒热错杂，这个跟我们前面讲的阴阳进退有关系，同时也跟风木本身特点有关系，因为风木是生于水而生火，水生木，木生火，所以这个风它是由水而生，但自己却能自行生成，所以它一变化以后就能引起水火的异常，因此它一动很容易同气相感二气，因此就会引起寒热错杂的现象。而虚实错杂则是因为肝为将军之官，特点是体阴而用阳，其用易亢，其体易虚，阴体很容易消耗，阳气很容易浮动，这样就容易出现虚实错杂的状况。这是形成厥阴寒热错杂的生理基础，所以通过上述的理论追述，我们应该这么说，厥阴主证阴阳错杂，肝风内动是其重要的病机。太阴也有寒热错杂，就是后世的连理汤；而厥阴的寒热错杂则是在寒热错杂中夹有动风，因此阴阳错杂动风是厥阴主证中的主证，特色中的特色，不同于一般的寒热错杂证。
上面是理论上的总述，那么理论反映在临床上，我们如何在临床发现这个现象的存在，这就是我们讲的临证特点。那临证特点是什么？当然，顺理成章应该是厥阴的提纲，凡六经提纲都反映它主证的主要表现，这是厥阴提纲的治疗意义。而厥阴提纲反映的是什么呢？这些症状分析非常有意思，厥阴提纲有肝风内象，“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”从这些表现来看，何以见得跟肝有关系，何以见得跟风有关系，这是一方面，也是厥阴篇之所以争议颇多而难解的地方，我们目前最简单的解释是上热下寒，夹有中虚，虚实错杂，表现的多为脾胃、肠道症状，怎么就能说这就是肝病呢。在提纲证里头，肝病、风动的表现确实是扑朔迷离，我们知道，风性主动，肝风动就必须显示动象，可这里的表现显示了风象了没有，应该说有，我们下面有分析，它不是一般的风象，它是错杂动风的表现，因为这个风象的形成机理我们前面讲的是阴阳动荡而乘虚内窃，这句话是什么意思，就说它不像阳亢化风一派有力，也不像阴寒致风一派收紧，也不像纯粹的虚风，寒热混杂、虚中夹实，其风动的特点是想动却动不起来，它的风动不如实风之有力，不能外彻体窍，不能到达四肢就也就不能引动筋脉，我们看到的抽搐、僵直、头摇摆，都是跟筋脉有关系，所以就没有这些表现，只能乘势内扰、攻冲于胸腹脏器之间，且全是自觉症状，也就很麻烦，不易为人所发现，这是内动的表现，所以肝风内动严格讲应该讲它动于内而不是涉于外，像我们通常讲的肝风内动而手足抽搐，准确应该说是肝风内动充斥于外。第二个它的表现都是脾胃肠道，为什么不表现为胁痛呢。因为肝为将军之官，脾气刚暴，将军一发毛病之后就会恃强凌弱，就会去侵犯其他脏器，所以肝木逆乱多以他脏受害的姿态出现。因此，善治肝病者，不单循经走行，要懂得肝脏与其他脏器的关系，那么像厥阴提纲里面的例症，叶天士对此就明指这些“全是肝病”、“皆肝厥内风”所致。所以它的提纲证应该是肝风挟寒热，乘虚扰动内脏之象！就是说肝风内动是内脏而不是肢体受扰。
我们怎么能从提纲证中读出这么多意思，大家可以看看讲义，我这里有这样一段话，这个就解释了厥阴提纲症状产生的机制，下面逐条分析。
第一条，肝风横犯中土，消津耗营，则消渴易饥，甚至传为风消。什么意思呢，就是说消渴并不完全是因热所致的，而是风的消渴，这就像我们潮湿的衣服通过风可以吹干一样。消耗津液的表现就是渴，消耗营阴表现就是饥。我们如果一顿饭不吃，就会心里发慌，就是嘈杂，中医讲“仓廪之官”不能藏谷，要全部消耗掉。何以说这里头是风的消耗，而不是热的消耗呢？当然不是说没有热，确实有热，就是虚热，这个在临床上我们要仔细观察消渴的特点，它这个消渴有渴喜冷饮，同时它也有渴喜热饮，渴喜热饮我们知道是阳气不化，都可以解释，要么是寒，要么是热，因为寒热错杂嘛，可是还有渴欲饮水但不择冷热，就需要水，冷热都可，这是第三种情况，还有第四种现象是口渴多饮，如果真的是热消津液，应该是口渴而小便赤，他喝了以后通过出汗蒸发掉了，小便不会多。但是这种口渴却是水一喝多就小便频数，这几种现象在临床上都存在，这几种现象我们在后面的例子都有讲到。它们是不同的消渴，用乌梅丸加减有效，为什么呢，因为它是风消津液，或挟热重，或挟寒重，或寒热并重，如果风挟热重，当然渴喜冷饮，如果风挟寒重，当然喜热饮，如果风重而寒热均不重者，寒热皆可，如果虚偏多，就饮多尿多。所以要仔细追问厥阴的消渴，它既不像白虎汤的口渴喜饮，也不像肾气丸、真武汤的口渴喜饮，它可以夹杂，甚至可以一段时间想喝冷的，一段时间想喝热的。这里就有些专家提出如果是湿热也可以，热重者喜冷饮，湿重者喜热饮，怎么辨呢？如果是湿热的口渴，饮多必心下胀，而这里毫无胀满，这是和湿热的鉴别。
上面是讲消渴，接下来是易饥。易饥何以为风消，我们讲胃火有余，消谷善饥，可是这个人易饥却不能消谷，因为这个饥是风乘脾土、消耗阴津所致，它不是胃火盛，所以你把谷子给它倒下去，它消化不了，并不是胃火的原因，甚至胃还受到肝的损害，胃气不能正常运化，甚至还会呕吐，所以要记得它的特点是“饥而不欲食”。但是它也是有变化的，它有时候也会饥而能食，这个在于轻重的问题，如果风轻热盛，火热犯胃的胃火证，它也能食；另一种就是胃口很好，他说我什么都想吃，就是不敢吃，一吃就肚子胀，一吃就拉肚子，你说他脾胃虚那为什么那么好的胃口，这也就需要跟脾虚证的鉴别，我们讲到下利的时候，肝乘脾的下利和脾胃虚的下利怎么鉴别，脾胃虚的下利是不知饥而不欲食，肝乘脾的下利是能饥，吃得多拉得多。
这个是易饥，第二条讲呕吐，我的解释是风木克脾土、气伤胃逆则呕逆不食，甚至吐蛔。甚至吐蛔，这句话是把食则吐蛔拆解，食则吐，因为临床上我们看到很多呕吐没有蛔虫，这个症状一定要破开，不破开大家就认为厥阴病就是蛔虫证，厥阴病就是治蛔虫的，那么随着生活条件改善，蛔虫病越来越少，那乌梅丸就没有用了，实际上治疗很多非蛔虫病的呕吐效果非常的好，那么为什么仲景后面会加蛔字呢，是突出气逆之盛。我们通常胃损伤的呕吐是什么特点呢，胃中难过，然后想吐出来，吐完了就感觉舒服了。而它的特点是胃中无物，仍然想呕，这就是肝犯胃的特点，所以鉴别诊断学称它为干呕，就是有物而呕由胃气致病，无物而呕由肝气致病，刚刚讲的异常肝气有上冲下冲横逆之区别，上面讲的是上冲，它在上冲的过程中就导致不能进食，一吃就吐，厉害的会把肠中蛔虫吐出来，我们叫翻肠倒胃，你把胃里东西吐出来不就好了吗，不行，它要把肠子里的都要吐出来，什么原因呢？就是因为肝作怪，因为它乱来的，你没有东西它也让你吐。这种呕吐在临床实践中很有特点，最大的特点是他感觉有气上冲，这是最有代表性的，肝气上冲，进而也有食入即吐的特点；还有一种痛甚则吐，就是胃里一痛就想吐；还有一种眩晕作呕，后面我们都有例子，这些都反应了肝犯胃的特点。当然这个里头有的是单纯的胃气上逆，有的是肝风上逆，有的是挟寒而作，有的是隔热而作，像食入而吐就是膈热而作，仲景讲食入即吐为膈上有热；痛甚而呕是寒盛于里，这个是根据它的寒热错杂不同而有不同的表现，也是厥阴提纲证难以理解的地方。
还有的是下利，它不呕，这是什么原因呢，是肝风不上逆，转而下行，所以它不呕吐也用乌梅丸，有呕吐也用乌梅丸，这是因风气的变化而致的，所以呕逆是主证，吐蛔是旁证，一旦这个呕吐有吐蛔，十有八九是肝气所致，绝对不是胃火所盛，因为吐蛔说明呕吐呕得非常深，所以我所治疗的例子没有出现吐蛔的，在我附的叶氏医案里就有吐蛔的，这个以前的很多，现在就比较少，当然也有蛔厥致呕的，它不是因为呕吐吐蛔的，而是因为蛔厥了以后再发生呕吐，先厥后呕，当然乌梅丸两者都可以治。
那么第三条就是气上撞心，这是什么症状呢？解释是这样的：若肝风上逆心胸，挟热冲心，则自觉气上撞心，甚至入肺而欲发奔豚，就是感觉有股气在冲击心脏，这个在陈修园的书里头就有写到用乌梅丸治疗因肝气所引起的奔豚。那么这个临床上的观察实际上它有轻重之分，比较轻的是冲撞心，再重一点是气上撞胸，再重一点气上冲咽，再高的就是上冲于面，所以冲心是最基本的，当然也有轻微的，轻到什么程度呢，它有上冲之势而病人难以自诉，它说不清，就自觉心脏一跳一跳，就是放不下来，他会形容这心老是跳，快跳出来了，所以这个气上撞心真正是自觉有气上冲于心胸之处，而这个症状会带发很多其他症状，比方冲心会引起心悸，所以后面案例三就讲乌梅丸治疗心律失常的病人，乌梅丸治心律失常，特别是心神经官能症，器质上没有问题，为什么呢，因为它不是心脏自身的毛病，就像我们前面讲的肝气上逆，它胃没毛病，而是肝有问题。所以从肝治心律失常，这个中医很有特色。还有如果冲胸会引起呕吐，冲咽会引起咳嗽，这个也有治疗咳嗽的例子，我在查文献的时候就看到治疗顽固性咳嗽的，还有上冲于面，见热气上冲面背、出汗等，这是因为肝气妄动，它最直接影响的是冲脉，冲脉是最相关的，甚至会影响到督脉，其实影响督脉的例子很多，比如说突发惊厥，轻者抽搐，重者颈项强直，再重的角弓反张，严格讲是肝风上乘于脑而影响督脉的。
那么第四条就是下迫腹中，挟寒乘脾，则下利不止，甚至及肾而成久利、肢厥。什么意思呢，我们讲风可以挟寒，也可以挟热，但是挟热多数上行，挟寒多数容易下陷，所以比较有代表性的是挟寒则下利，首先侵犯的是脾，甚至会影响到肾，肾主二便，都会引起腹泻，继而还会引发肢厥。肢厥这一症状仲景的条文中没有，但临床上事实所见，特别是厥阴病以厥为主要表现，它完全可以有肢厥的症状，那么根据内经所讲，厥就牵涉到下，牵涉到水。那么这个下利不止、久利也会有很多轻重的表现，表现得比较急剧的是肠鸣下利，“咕咕”就拉肚子，其实这个肠鸣是动象，和脾虚下利实际上是有区别的，用现代医学解释，肠鸣是肠蠕动亢进，脾虚泄泻是肠蠕动不厉害；也有大便反溏，什么叫大便反溏呢，在很多热象中，按道理大便应该是干结的，它大便反而是溏的，这个反溏主要是在热多寒少的时候是以这个为主要表现的，它热偏多了下利及肠鸣症状不会缓解；那么还有便坠急胀，它就是老想解大便，其实没多少大便可以解的，但是总想拉，甚至有放屁，但放屁后还是想拉，坠胀，这个它不是以寒热为主，是以风气下盗、肝气下迫为主，当它产生这种变化，就是这样的表现。这些病人往往是不光大便坠胀，他小便也坠胀，像我的导师姚荷生先生就擅长于从肝风下迫来治疗尿毒症、小便无力。
这是下利，下面讲肢厥，有几种肢厥，寒热肢厥者是因为有寒热而肢厥的，这个在案例5及10里面有；有痛甚而肢厥者，这在案例3、8、11里头；还有很轻微的，肢麻指冷的。这个痛甚肢厥者往往是寒证，虚寒较重者。那么肢麻指冷者往往是寒不重，甚至是热偏重的，或者是虚偏重的，它会有这样不同的表现。
那么还有一个症状---心中疼热，我们通常讲心下痛时往往遇冷则甚，那么痛了就不热了，而心中热往往痛得不厉害，什么情况下会既痛得厉害又心烧灼呢，两种情况，一个就是寒闭热，一个就是肝风挟寒热扰于中焦，就会出现痛至甚又烧至甚的，这个在案例三就有，它的特点是心下绞痛得温乃减，得温乃减当然是阴寒之痛，可是它绞痛的同时是心中嘈杂灼热，它一痛起来就嘈杂，痛一缓解就嘈杂消失，是纯寒证么？甚至还有病人越痛越烧灼，这个跟一般的郁而痛不同，它腹部要热敷，痛得厉害要热敷同时心里难受，这就是典型的寒热错杂，因此作为一个厥阴主证来讲，它的寒热错杂是多种形式的。
所以从上面这些厥阴提纲的主证来讲，我们重点解释这些症状，这些寒热错杂的表现正是寒热虚实的错杂表现之中，有肝风内动、扰于它脏的特点，其扰于它脏是因为风动，可以上冲，可以下迫，可以盘旋在中焦，可以变化在任何一个位置，甚至可以出现什么呢，通常我们讲乌梅丸证是上热下寒，粗线条是这样子，可是在临床上呢，它可以寒热错杂于上，也可以寒热错杂于下，当然寒热错杂于中本身就可以，举例，寒热错杂于上，头痛灼热，有灼热感却不能吹冷风，头痛怕冷但是眼睛发热；也有寒热错杂于下，最典型的就是下利便血，一边拉稀一边带血，而且是鲜血，这个在治疗坏死性小肠炎最明显，乌梅丸效果非常好，因为那不仅仅是小肠的问题，中医认为是肝的问题，肝乘于肠；那么心悸也有肝乘于心，咳嗽有肝乘于肺，呕吐有肝乘于胃，下利有肝乘于脾，肢厥有肝乘于肾，五脏皆可以受欺负，这是我们从症状上来讲的，当然如果展开来讲就有很多比较，那么简单地说，我们一般掌握乌梅丸的是，它有寒热错杂相，但是很多时候是你用寒热不足以解释它的怪异性，这个时候大家要注意是有风夹其间，或者风与寒合，或者是风与热合，或者风同时挟寒热，像有些阵发性心下痛，痛得很厉害，得他痛过以后呢，没事了，这当然有些是蛔虫钻胆，但也有些不是，他痛过以后怎么压都不痛，痛起来不得了，这是风的变化所致，这个展开谈没有时间，大家临床可以去观察。
接下来解析厥阴主方的用药特点，你说这些证是肝风挟寒热内扰所致，那在用药上如何体现，在调整寒热的同时要平息肝风，那么首先我们看看治法与选方，它的治法凸显出酸苦辛甘并用，五味里面四味都齐全了，药味最杂，以乌梅丸为例，有酸乌梅，苦连柏，辛的姜附椒，甘的参归蜜，所以它集大寒大热、酸苦辛甘于一身，形成一个杂法杂方，目的是以杂治杂而兼理肝风。具体来说，可以用下面两句话来突出它的重点：辛甘助阳、酸苦坚阴（内经有：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”），从而形成一个温清并补的效果，就能调理阴阳寒热虚实之错杂，但是在这个的同时，它重用乌梅为君，具体多少，我读研究生的时候还称过，300粒乌梅，它整个方子十味药，占十味药全方的一半，所以用乌梅丸不重用乌梅，你能讲用乌梅丸吗？所以在临床案例报道实际上有些并不是用乌梅丸，实际上是一个泻心汤加减。
那么为什么重用乌梅，就是取其酸性，药性的基本规律：酸收辛散，酸收有什么作用？敛肝熄风。酸能敛肝，肝喜动，约束你使你不要乱动，减少你的摆动程度，使你这个风的力度降下去，这是所有的寒热虚实方都没有的功效，可以说它是独特的技巧，那么我们就知道它与通常治风的方法不一样，通常治风是外风宜逐，内风宜熄，寒风温散，热风清镇，实风制之，虚风固之。它都不是，也就是通常的治法不能起效，因为这是寒热虚实夹杂之风，攻嫌伐之太过，补嫌壅盛有余，温散则助热而上逆，清镇则助寒而下陷。所以仲景条文有“下之利不止”，什么意思，看着病人消渴，气逆于上，哎呀，这个人很热，口气很重，用点苦寒药吧，呦，趴的一下，消渴不止，反而泄泻了，这就出现了肝风下陷的症状，所以要巧妙地采用酸收的办法，酸收有什么好处呢，护体制用，酸既能够酸甘化阴以护其体，又能够酸苦泄热以制其用，虚实两顾而没有攻补之过，所以乌梅虚实寒热都可以用。因此厥阴主证的治法是在寒热虚实兼顾调理之中突出敛肝熄风，这是它的独特治法！
第二点讲一下加减用药，当然中医辨证论治嘛，都要善于加减，要能够扩大经方的应用更要善于加减，可以说，加减是乌梅丸的常规，它的加减可以通过温药、清药、攻药、补药的比例调整，也可以和其他治法的联合，当然原则是要随机化裁，怎么化裁呢，我们知道它寒热虚实错杂，在不同的人身上，寒热的偏重、部位不同，虚实的多少不同，这个时候就要进一步加减。之所以强调变化，是厥阴病多变的特点，厥阴病本错杂，同时肝气与肝风又善行而数变，一变化就出现问题，且风喜兼夹，还能左手挟热气，右手挟寒气，那么这样就使得其主证也富于变化，你比如说消渴，刚讲个喜冷饮的，马上可以给你举个喜热饮的例子给你看，刚讲个喜热饮的，马上举个既不喜热饮也不喜冷饮的例子，你举个消渴的例子，可以马上举个不渴的例子，它风气往下走了，它不往上走了，就表现在下面，那么既然富于变化，那它的证型的变异也很大，因此临床运用上很难固守成方，而加减化裁在所难免。这个如果我们读过叶天士的《临证指南医案》就能看出他的很多加减，像我的老师姚荷生先生擅长于加减化裁，那么我把他们的加减做个初步分类，风重当然是重用酸收，除了乌梅重用之外，可以加白芍、木瓜，这个在后世有一个叫乌梅木瓜汤；热重则用连、柏，酌减辛热药，甚至可以加黄芩、芦荟，甚至可以化裁一个新方，比如《温病条辩》里头的连梅汤；寒重当然要重用干姜、附子，酌减苦寒药，甚至可以加吴萸、肉桂，像叶天士的方里面的减味乌梅丸就是这样；虚重者，减辛散苦燥，加重人参、当归等甘味之品，或加重一些养血健脾的药物，像温病的化裁方里面的人参乌梅丸，这个在虚证中用的很多；如果兼痞实者，可加半夏、枳实，像温病里头椒梅汤，椒梅汤简单讲可以说是泻心汤的化裁，这里也体现了少阳与厥阴的表里关系。
以上是根据几个基本的寒热虚实的偏重的化裁，还可以根据六经的兼并，厥阴可以兼现很多东西，在六经病中，有两经的兼现最多，就是少阳跟厥阴，兼太阳表寒，重用桂、辛，甚至可以合当归四逆汤，我有个案例治痛经，基本就是当归四逆加用乌梅、黄连之类，因为病人有口苦；兼少阳气郁，可加柴胡、黄芩，合小柴胡汤；兼阳明腑热，可加大黄、枳实，合小承气汤，像这个坏死性肠炎里头，有的时候就是要合小承气，为什么呢，就是腹胀；兼阳明寒饮，可加吴萸、生姜，合吴茱萸汤；兼少阴虚寒，重用附子，加甘草，合四逆汤，这个我看吕英教授的讲义里头有类似的案例；兼少阴虚热，重用黄连，这就是连梅饮的衍生，或者加阿胶、生地，就是合黄连阿胶汤；兼太阴寒湿，重用人参，加术，合理中丸；兼厥阴气逆，可加川楝、青皮，合金樱子散，这个的衍生方就是安胃丸，安胃丸的特点就是加大调和肝气的药物。所以在厥阴病的主方，它在温清攻补之中重用酸收，然后是随机调势。
上面讲的是第二大问题，第三大问题就是寒温杂病的类证对比，我们知道六经为人身本有，厥阴也非伤寒独有，寒温病邪、内伤杂病，皆可殃及厥阴而产生乌梅类方病证，但必同中有异、异中亦乎有同。不管什么病邪影响，它首先都是本于厥阴经自身的特点，那么就要先分析就厥阴自身来讲，它的特点就是阴阳错杂之中，正虚阴阳气血均有不足，但以阴血亏偏多；邪实风气同挟寒热，但以挟热偏重。为什么会形成这样的基本特征呢，因为它的生理里头，厥阴手足两经，肝脏本主风木，心包禀心火余气，强弱从化，就形成一种风气司令，中见相火的局面，所以风气易动，相火也容易长。厥阴风动，虽同挟寒热，但风火相煽更易热化。而肝藏血，体阴用阳，阴血易亏，阳气易亢，加上心包与血脉相络，病易伤及血分，且厥阴阴尽阳生之经，故厥阴为病，阳气易长而阴血难平，因此更容易形成风动而热气偏多的局面，这是它的本体。那么根据病因病种的不同，它就有偏重，那么我们举三个代表的方证：
第一是伤寒所导致的厥阴主证，我们讲的乌梅丸证。这个是发于伤寒，因此在阴阳错杂的时候，伤阳较重，伤阳重于伤阴，所以基本看不到什么养阴血的药，除了当归和蜜，而更多的是扶助阳气，所以伤阳较重，也就寒化较多就形成了典型的乌梅丸证。所以乌梅丸证虽然寒热错杂，但以寒为主，虽然阴阳两虚，却以阳虚偏重，所以有些医家干脆就把它当成厥阴阳虚方来用。但我们怎么知道厥阴有自身的规律而不完全取决于邪气的主导，你看它虽然寒邪为病，也会产生动火而挟热、伤气而兼血，寒气怎么会动火挟热呢，正因为肝为厥阴，就会引起相火为害，所以它在耗气的同时，也会有伤阴耗血、热化的倾向。那么它的现症表现，当然就是提纲证比较典型的表现，包括：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则呕逆，甚至伴吐蛔，肢厥，腹痛，下利久不易止。舌淡红苔薄白，脉细弦无力。这里我提出两点，脉象和舌象，他的脉象舌象没有什么太大的特殊性，可是正是没有太大的特殊性才给出一个特殊的提示，什么意思呢，就是当你发现这个人有很重的热象的时候，比如说心烦口渴啊，汗出多，失眠啊，阴虚有热，是吧，那么看他的脉象应该有个相应的变化，多少应该有这个倾向，可是一看，咦，奇怪了，怎么没有变化，舌象脉象怎么没有体现，这种反差就提示我们是热中有寒，反过来也是一样，我们看病人寒很厉害，疼痛难忍，手脚冰冷，头上冒汗，满脸青紫，可是一看舌质，诶，它淡红的，它的脉象还不会沉细无力，还清晰可见，当然力度是不够的。翻过来讲，当你看到风气在妄动，好像又抽搐又抖动啊，它的脉应该很弦吧，一摸，怎么体会不出弦脉呢，这说明它实中有虚，所以有个反差在那里。那么它的治法特点就很有代表性，辛甘助阳、酸苦坚阴，酸收熄风，平调寒热。用药则以乌梅为君，黄连、干姜、附子、黄柏为臣，人参、当归、桂枝、细辛为佐，川椒、蜂蜜为使。这里我要提示一点，方子有着它的核心构成，你如果说加减经方，怎么才能不要随便加减，我觉得就是核心药物不要轻易妄动，周边药物就可以，比如小柴胡汤，它的核心药物是柴胡，第二圈是黄芩半夏，第三圈是人参，再之姜枣草；而乌梅丸的核心是乌梅，第二圈是黄连干姜，附子黄柏在外面，因为附子黄柏是牵涉到肾的，而黄连干姜首指中焦，这个肝气侵犯上下是以中焦为基地的，所以在症状中是以脾胃为中心的，因此我的想法，开方子开了乌梅黄连干姜，就是在用乌梅丸的思路了，然后再是根据它的虚实夹杂调整，气虚加人参，血虚加当归，热重加黄柏，寒重加附子。
第二个是温病厥阴主证——连梅饮/汤证。那么它的发病机理是温病传至厥阴，内外合热，本身外来之热邪，里头又容易热化，那肯定挟热伤阴是一个趋势，那么挟热伤阴之中也可以伤阳，但是比较轻，而甚至还会走极端，连寒象也会出现，连阳气都没有，但整个趋势是热化占主导，当然也可表现为阴阳错杂而热多寒少，就用连梅饮；而连梅汤来自温病，是纯热无寒，连梅饮是姚荷生老先生根据连梅汤的化裁，就是我们讲的根据厥阴病自身寒热错杂特点，在阴虚有热重通常见到阳气不足，夹有寒症的，就用连梅饮，它的药用变化关键是加了炮姜和人参，扶助阳气，他加这两个药的妙处就在于养阴而不呆腻，清热而不败胃，这是比连梅汤更好的地方，所以我们以连梅饮为代表，那么它现证的特点是热化偏多，包括消渴，气上冲心，心中烦热不寐，饥而不欲食，大便时溏，手足麻痹。舌偏红瘦，脉细弦偏数。这个条文我们取得是《金匮要略》的消渴病篇，它的叫气上冲心，然后是下之不能止，治的是消渴病，而不是外感病，而这个消渴病是以阴虚偏多，以风热偏重，但是同样可以夹虚寒象，这个寒热并重很多见，特别是2型糖尿病，大量滋阴清热的药进去不行，它会大便拉稀，肚子发胀，会食欲下降，用这个就可以起效，所以它的特点呢，比较突出心中烦热，饥而不欲食，你说他阴虚火旺呢，他大便溏，你一试黄连阿胶汤，他就食欲下降，另外可以出现手足麻痹、体倦无力，这个在什么病中出现呢，在甲亢病人中会出现。那么治法上酸甘化阴，辛甘化阳，酸收熄风，酸苦泄热。而重点侧重在酸甘上，而辛味药比较轻。所以重点是酸收熄风，酸苦泄热。这个用药特点，老先生的经验是乌梅必须重用到八钱以上，就是24克以上。
第三个杂病厥阴主证——安胃丸证，这个它没有外感寒热的引导，所以它在寒热虚实错杂之中有着怎样的特点呢？特点是寒热偏向不重，而兼有肝气郁扰的现象。就是兼有肝气不正常的现象，这里包括气冲，也包括气陷，所以在杂病中它表现多的是气上冲，消渴反而不大，这在很多内科病中都有表现，这个就是叶天士《临证指南医案》中的安胃丸证，它的特点是消渴不欲多饮(因为气滞)，气上撞心，心中疼热，饥而不能食，食入即吐，胸脘胀满（肝气郁扰的现象），头晕肢厥。舌淡红苔粗紧，粗紧苔的病机就是气不能周行，脉弦关旺，这个脉象弦比乌梅丸证的要多得多，甚至关旺，就是关部偏大偏浮偏有力，我们讲这个脉象象个锥子一样，两头尖中间大。那么它的治法是酸苦坚阴，辛甘通阳，突出一个通字，这个辛味里头包括辛温和辛香，敛肝熄风，和胃降气。安胃平肝，它的代表药物就是川楝子，所以安胃丸中什么是君药，它不像乌梅丸就是乌梅为君，有些时候川楝子会占到君药的位置，但是通常我们认为乌梅川楝子同为君药，那么其他的也有调寒热虚实的，调虚的有人参白芍，调实的用青皮陈皮。
以上这是对类证的鉴别，从此我们可以看出乌梅丸的加减，我们如果能够把后世的方子联系起来，才能真正体会厥阴主证主方的临床应用。那么实际临床应用鉴于时间关系我这里不再展开讲了，建议大家可以查一下文献期刊看看，我这里也初步查了一下，我选了一些什么呢，就是条文中没有这个病的，如乙脑后遗症，因为发热期的时候往往清热啊平肝啊一派的凉药上去，到后面就出现虚实夹杂的情况；还有一个休克型肺炎，这个关于厥证我在研究生阶段曾看过有篇文章，现在一直没找到，很遗憾，好像天津哈尔滨黑龙江的杂志上的，谈什么呢，寒热错杂型休克，他认为就是用乌梅丸，这篇文章非常具有学习意义，可惜一直都找不到，那么这个休克型肺炎是什么意思，我们知道厥证有寒厥有热厥，在任何一个过程中会有寒热错杂的出现，这个时候乌梅丸可以上，在寒厥的发展过程中也会有热化的现象。那么还有很多跟肝风有关的，像惊厥、梅核气，还有很多跟气上撞心有关，像冠心病啊，我治疗一个冠心病很有意思，他一痛就心里烧灼得很，脸上发红，我就用连梅饮加上活血药，效果非常好。
那么还有特别值得重视的，特别是搞妇科的，在妇科的寒热错杂病中，你可以留意乌梅丸的应用，这个我老师用乌梅丸治妇科病真好，特别是出现崩漏而有寒热错杂的现象，采用酸收止血。
好的，讲了这么多，谢谢各位！