仲景治肝特色与临床发微(上)

广州中医药大学 李赛美教授

尊敬的各位同道，我们都是同学。仲景学说是中医临床的基石和精髓，对临床各科都有普遍的指导价值。我们一个一个专题来探讨，先从脾胃病开始，因为脾胃学说运用最广。肝病属于消化系统疾病，小字辈只是讲小小心得，题目叫做“仲景治肝特色与临床发微”。
肝病在我国发病率非常高，中国是肝病大国。中国很多方面在世界领先，但“肝病大国”这顶帽子我们不需要戴！中国以乙型肝炎为主，日本以丙肝为主。由于疫苗的广泛采用，下一辈都可以注射乙肝疫苗，应该说可以将肝病完全阻断和根除。而现行带病毒，或患病者怎么办？有人说，哪种病的广告越多，哪种病疗效就越差！大家知道现在肝病的广告多，电台、电视台、报刊杂志，天天不停的宣传“包治愈”就是这种状况。确实肝病第一发病率高，第二没有什么特异的治疗方法，值得探讨。然从另一个角度分析，这恰恰是我们中医的优势病种！
中医要发展，西医行的，我们要赶上，尤其是急症，中医有很多方面同样在吸纳现代医学的一些成果。但是有一些病种，确实中医有独到的疗效。
关于肝病的中医优势，历史悠久且不说，尤其在护肝，改善肝功能，调节免疫，抗病毒，抗肝纤维化，防癌变及改善症状等方面，具有整体调节、多靶效应，这是大家公认的。经方班讲的是仲景的理论与临床运用，从这个角度讲肝病的防治也是张仲景一大贡献。在这个小小的专题里，我分了几个内容：第一，张仲景治肝的特色；第二，临床方面的个人体会；第三，注意事项，谈谈自己临证心得，列举了几个案例。

一、关于仲景治肝的特色，概括为四个方面
1、外邪致病，首重湿热
关于《伤寒论》论治黄疸，平常研究生考试，我们都出这个题“仲景退黄有几大法？”严格来说有湿热发黄、寒湿发黄、蓄血发黄和火劫发黄。湿热发黄，又分湿热并重的茵陈蒿汤证，热重于湿的栀子柏皮汤证。湿热兼表的麻黄连翘赤小豆汤证。现在七版教材又把小柴胡汤证归入湿热发黄第四大证型。湿热发黄有四大法，张仲景方证辨证，一个方应该说就代表了一个法，这个法是有它独立的一个特质，所以有人提出，张仲景113方代表了113法。寒湿发黄，张仲景说“于寒湿之中求之”，没有出方药，后世进行了填补，但是也体现了一个大法。“寒湿之中求之”就是审证求因，审因论治，治以温阳散寒，利湿退黄。另有火劫发黄、蓄血发黄，加起来退黄有七大法。《金匮要略》提出黄疸有四：谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。谷疸和酒疸与湿热有关，女劳疸比较复杂，黑疸是黄疸发展的后期阶段，作为疾病的一个转归。无论怎样，我们看出来湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、蓄血发黄都强调了外邪的概念。所以说，仲景治疗黄疸的主导思想，强调了外邪致病，而且首重湿热，从他的组方比例看来，湿热为重。我们也谈到了《金匮要略》的黑疸，谷疸、酒疸也与湿热有关。 仲景治黄的几个方在临床上得到了广泛的应用。现在，不仅仅是中医知道用，西医院的传染科没有哪一位医生不知道中医有个茵陈蒿汤，而且还制成了茵栀黄注射液。广东省西医院中肝病实力最强的是中山三院，是广东省肝病的重点专科，我也去会过诊，那里的医生都会开中药，应该说没有我们开得地道，但这说明我们中医是受欢迎的。这是强调了外邪致黄，袪邪为主是仲景学说的一大特色。
2、枢机为本，重畅气机
《伤寒论》重六经辨证，前面我们的专家教授都给了大家作了很好的启发。从《伤寒论》来讲，少阳的病位是胆与三焦。六经辨证，有同学说“六经辨证就是经络辨证”这是绝对错误的！六经辨证是一个非常大的体系，包含了脏腑、经络、气化、正邪、气血阴阳以及疾病发展的阶段，还有治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系，关键是“综合性”。所以六经辨证是所有中医辨证体系的基础。我们后来的八纲辨证、卫气营血、三焦辨证、脏腑经络辨证等，都与六经辨证相关。所以实际上中医脏腑的概念是包含了，同样西医的病位概念也在包含之列，只是中医脏腑概念比西医更广泛。
我最近听一个老师说，他要讲讲脏腑。为什么要讲呢？其实中医的脏腑是有形的，中医有解剖的概念，很早以前就有了。所以我们说少阳病除了足少阳胆经、手少阳三焦经，也包含了胆、三焦之腑。关于厥阴病的病位，我们一般讲厥阴肝，也跟心包有关，在讲到它的生理、病理时候，同样包含了西医学肝胆系统的疾病，大家看看是不是这样？
我们治肝病，比较多用的是少阳病方，柴胡剂最多，厥阴病乌梅丸证也是较多见的。从证候的描述来看，张仲景所讲的少阳病“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，还有厥阴病“消渴，气上撞心，胸中疼热，饥而不欲食”，这些症状与我们所观察到的肝胆病变消化道的症状是相吻合的，还有肝区的局部表现“胸胁苦满”，对相关的并发症也做了细微的探讨，如我们所讲的柴胡证系列。
厥阴病有寒热错杂证，厥阴寒证、厥阴热证，厥阴病的吐、利。对厥阴病的讨论是最多的，疑点也是最多的。有些老师说，怎么厥阴病出现“呕哕下利”？这就是中医讲的肝胆脾胃，生理与病理相关的理论：肝木克土，肝木乘土，土壅反侮肝木。肝气犯胃，胃气上逆则呕吐；肝木乘土，脾虚寒湿下注则下利，肝胆与脾胃紧密相连，所以在厥阴病篇才有这么多相关病证。
少阳从部位言为表里之枢。少阳的位置究竟放在哪里？同学常提出这样的问题：按照《伤寒论》的理解是先表证、半表半里证、再到里证，怎么先太阳，后阳明，再到少阳？已经到了里证，然后退到了半表半里？讲不清楚了。结合临床实际，张仲景这种提法是有道理的，少阳不但是表里之枢，也是阴阳之枢，因为少阳这个门槛没把好，病证将由阳转阴，由实转虚，而为太阴病、或少阴病、厥阴病。厥阴为阴尽阳生之脏，这与肝的疏泄，胆的升发有关。少阳病的病证较多，柴胡证的方证特别多，厥阴病有寒热错杂、单纯的寒证、单纯的热证，这些都是结合临床提出来的。肝胆病，病位在少阳和厥阴，这里也突出了一个概念：肝胆之病，首重调畅气机。厥阴病，“阴阳之气不相顺接便为厥”，为什么不相顺接？由于邪气的阻隔，气机阻滞或能量不够，阳气不能布散故出现四肢厥冷。
3、瘀血阻络，活血退黄
这是一个很好的思路。我们临床上常见到一些论文，论“蓄血发黄”病机，常提到张仲景湿热发黄的原文“瘀热在里”，这个“瘀”，不是瘀血的“瘀”。在太阳蓄血证，讲到抵当汤、桃核承气汤可以治疗发黄，这个才是真正的反映了“蓄血发黄”，活血退黄的证据。反过来《伤寒论》原文讲的“瘀”是“郁滞”的意思。张仲景活血退黄思路在临床上指导意义很大。现行肝病活血化瘀疗法，其实不是我们后人新创。我参加过国家“八五”肝病攻关项目，当时由北京三零二医院的汪承柏教授牵头。汪教授重用活血治疗慢性重症肝炎取得了突破，慢性重症肝炎日本死亡率是90%以上，在我国却降到了40%。五十个百分点，得益于早用、重用活血化瘀。汪教授讲课时，一定要提到张仲景“蓄血发黄”理论对临床的指导价值，我觉得这是非常实在的。
我的硕士论文也是探讨活血化瘀法对肝病的指导意义。大家都知道，慢性肝炎有肝掌、蜘蛛痣、白睛红丝赤缕、舌下络脉瘀滞、肝脾肿大等，这些都是血瘀的表征。我们常强调急性肝炎是湿热为患，急性肝炎要不要活血呢？我们在临床上做了对照研究：一组清热解毒为主，一组在清热解毒基础上加活血化瘀药。结果证明，加活血化瘀组的疗效更好，不但疗程短，乙肝表面抗原阴转率高，而且疗效持久，复发率低。所以我们觉得这个理论不得了，对于临床产生了非常好的效果。中医肝病大家关幼波教授提出“治黄必治血，血活黄自退”，尤其是慢性肝炎、重症肝炎特别强调活血化瘀。总之，活血化瘀法是贯穿于病毒性肝炎全程的治疗大法。这个观点在临床上得到了同行认同。
4、杂病杂治，治肝实脾
《金匮要略》有句至理名言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之”。肝病易传脾，治脾能实肝，实践证明，疏肝理脾法在临床上运用非常多，也取得很好的疗效。我们不要以为“病毒性肝炎”只是“毒”，其实扶助正气非常重要。有些肝病患者，过服寒凉而致脾胃损伤，脾胃一虚，病证从阳证转为阴证，可能对他的愈后产生不良影响，所以“见肝实脾”理论在临床上有非常重要的价值。