其实你“不懂”辨证——中医教材辨证分型错在哪

中医书友会第743期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/尤虎

编辑/瓦力⊙ 校对/党卫阁、小熊

I 导读：老师一边讲述教材中的辨证分型一边告诫我们“病人不会按照书本得病”的情景还历历在目。要学习辨证论治为何如此之难！是书的错？人的错？怪不得有学者建议，中医教育应离开现代教育体系，回归中国传统的书院模式。你认为呢？

其实你“不懂”辨证——中医教材辨证分型错在哪

中医教材历来被大家所诟病，尤其是内外妇儿五官各科的辨证分型。一个病分若干证型，每个型给出一个代表方，似乎很规范。尽管教材说得头头是道，但问题是，有几个人真正拿它上临床看病？

更有甚者，直接用的是西医病名，加上中医辨证分型，美其名曰：西医擅长辨病，中医擅长辨证。

辨证的目的是什么？

中医讲究理法方药，“理”就是辨证，而后才有法随证立，方从法出，用药才有依据。既然辨证的地位这么重要，那么是不是不管什么病，只要辨证一样，最终的处方用药就一样呢？

说了半天，这不就是“异病同治”吗？

再看《中医基础理论》七版教材怎么说：“异病同治，指几种不同的疾病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机，大致相同的证，故可用大致相同的治法和方药来治疗。”

真是如此吗？如果说几个病辨证下来都是阴虚火旺证，那么请给阴虚火旺证开个方子吧！

看看《中医内科学》七版教材给出的答案：

盗汗——阴虚火旺证——当归六黄汤

早泄——阴虚火旺证——知柏地黄丸

血证（齿衄）——阴虚火旺证——六味地黄丸、茜根散

心悸——阴虚火旺证——天王补心丹、朱砂安神丸

如果都是脾胃虚寒证呢？

血证（便血）——脾胃虚寒证——黄土汤

反胃——脾胃虚寒证——丁香透膈散

胃痛——脾胃虚寒证——黄芪建中汤

其他的还有不少。如：

痿证——肺热津伤证——清燥救肺汤

消渴（上消）——肺热津伤证——消渴方

积聚（聚证）——肝气郁结证——逍遥散、木香顺气散

郁证——肝气郁结证——柴胡疏肝散

胃痛——肝气犯胃证——柴胡疏肝散

呕吐——肝气犯胃证——四七汤

喘证——痰热郁肺证——桑白皮汤

咳嗽——痰热郁肺证——清金化痰汤

肺胀——痰热郁肺证——越婢加半夏汤或桑白皮汤

痫证——痰火扰神证——龙胆泻肝汤、涤痰汤

狂证——痰火扰神证——生铁落饮

颤证——阴虚风动证——大定风珠

中风（中经络）证——阴虚风动——镇肝熄风汤

颤证——髓海不足证——龟鹿二仙膏、大定风珠

痴呆——髓海不足证——七福饮

痞满——胃阴不足证——益胃汤

呕吐——胃阴不足证——麦门冬汤

血证（尿血）——肾气不固证——无比山药丸

遗精——肾气不固证——金锁固精丸

说好的“异病同治”呢？

某某证和某某方好像没啥关联嘛！那要它干吗？！所以，就有人说，还是方证更可靠。只要把一个方子适合的疾病谱，适应的体质，甚至可以把方人、药人画出来，这样看病最靠谱，最可重复。另外，民间大量的秘方偏方，就是一方治一病，一张方可以吃几辈子，是不是那种病不需要辨证论治呢？

我说：“辨证论治没有错，错的是你根本不懂辨证论治！”

比如阴虚火旺证，这哪是辨证、如何辨证？就如同你要找一个人，他告诉你家在江苏，你怎么可能找得到！

阴虚，是哪里的阴虚，肝心脾肺肾？胆小肠胃大肠膀胱三焦？还是它们之间的组合？火旺，是哪里的火旺？是阴虚导致的火旺，还是火旺导致的阴虚？是阴虚大于火旺，还是火旺大于阴虚，还是阴虚火旺等量齐观？

好了，剩下的工作就是，以上问题的排列组合，便可出现几十种证型。随便例举一个：心阴虚火旺，阴虚导致的火旺，火旺重于阴虚，这时候处方是不是就出来了。

辨证不可能四个字就结束了，临床上哪有这么容易的事。病人生病，买本书回家抓药不就行了吗？还要本科五年，硕士三年，博士三年干什么？

一个有用的辨证至少要有三个要素，缺一不可：病位、病性、病态。绝不是只有两个：病位、病性。

举个例子：风寒袭肺证。肺是病位，风寒是病性，请注意，“袭”这个字就是“病态”，但这个词非常不规范，是信手拈来的，需要修正。

目前中医界流行的“证素辨证”，这是有缺憾的，病位和病性，都是死的，必须要用“病态”把它们联系起来，这样的辨证才是活的，才是真正有用的。比如：风寒袭肺证，这是个非常不规范的证，就是因为有这个证，所以你没法开方子。

风寒，是风重于寒，寒重于风，还是风寒并重？肺，是肺卫，肺气，还是营血津液阴阳？

风寒XX肺以后，目前处于什么状态？

比如，风寒侵袭肺的营卫，寒重于风，病态属于卫闭营郁状态，开什么方子，不用多讲了吧。没有完整的病位、病性、病态的辨证都不是真正的辨证，这三要素合称病机。

总之，辨证识机最重要。愿此文能沟通辨证论治派与方证相应派。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】