中医书友会第1132期
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I导读：昔年河畔，曾叨君子之风。今日囊中，复照圣人之典。关于“月经病”的那些格言，求补充！（编辑/张亚娟）
月经病
编写/华北东北八所中医院校
“经不调有三，一脾虚，二冲任损伤，三痰脂凝塞。”——清·沈金鳌《妇科玉尺·月经》
按：妇女以血为本，脾主生血，又主统血，脾虚血之化源不足，轻则血海不能按时满盈，月经错后、量少，重则渐至经闭不行，导致血枯经闭；脾气健旺，血循常道，脾气虚弱，统摄无权，则又可致月经提前，甚则气虚下陷，造成崩中漏下。
《素问·上古天真论》云，“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”说明月经的行止是与冲任二脉息息相关的。冲任损伤既可失其固守之力，使血妄行，出现经水不断乃至崩漏，也可导致冲脉不盛，血海不充，月经涩少，以致经闭不行。
痰脂凝寒，亦是月经不调的原因之一，特别是肥胖之人，多湿多痰，痰湿壅滞，血海之血不流，可导致经期错后或经闭不行。沈氏总括了月经不调的三大病因，为临床分析病因，求得疾病的本质提供了思路，可供临床参考。
“妇人因情欲房室，以致经脉不调者，其病皆在肾。”——明·张介宾《景岳全书·妇人规》
按：月经不调病因多端，若因多思妄想，欲念不遂或房室不节，早婚多产而致冲任不固月经不调者，当责之于肾。治疗此种月经不调，不能单靠药物，更应告诫病人：节制房事，心胸开畅，保持乐观。正如张氏所说：“若思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多难取效，房室不慎致病者，使非勇于节欲，亦难全恃药饵也。”
“凡经行之际，大忌寒凉等药，饮食亦然。”——明·张介宾《景岳全书·妇人规》
按：血得温则行，遇寒则凝，经行之际，即便有热证亦不要过服凉药或过食生冷食物，勿使阳气受损，血行不畅，以致瘀血内停，易生诸病，此当切记。
“治妇人之疾，先须调经。”——明·陈文昭《陈素庵妇科补解·调经门》
按：月经不调往往是导致妇科诸病的重要因素，诸如癥瘕积聚、经闭不孕、崩漏腹痛等妇科疾病，无不因月经不调，气血失乖所致。因此，陈氏强调“治妇人之疾，先须调经”，月事正常，气血和畅，诸病自愈。
“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴；天癸既绝，乃属太阴。”——明·王肯堂《证治准绳·女科》
按：妇人不同年龄有不同的生理特点，如在青春前期，由于“天癸”的产生，是以肾气充足为先决条件，故此时月经不调，多责之于肾。妇人以血为用，中年时期，尤为突出，即受孕，则胎靠血养，乳靠血生，加上临产又易损伤阴血，血伤则肝失所养，故经、带、胎、产诸病很容易发生。妇人又易郁怒，常易引起气郁、气滞、气乱等病症，故治疗中年妇女疾病应以养肝血，调肝气为主。妇女断经以后，天癸已竭肾气渐衰，气血俱虚，此时全赖后天脾胃水谷之气以养，若脾胄虚弱，则气血益热，诸病易生，故治疗又当健脾胃以资化源为主。王氏根据妇女不同时期的生理特点，分別对肾、肝、脾三经的作用，与年龄的关系作了论述，对临床分析病机，拟定治则颇有指导意义。
“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”——明·张介宾《景岳全书·妇人规》
按：此言补养先后二天是调经之要。妇人以血为用。脾胃为后天之本，为血的生化之源，冲脉又隶于阳阴，故补脾胃滋其源，冲脉盛，血海满，月事才能以时下。肾为先天之本而藏精，又为冲任之本，胞脉系于肾，经由肾水所施化，肾阳不足或肾阴亏损，皆可导致冲任虚损，精血失养，月经不调。因此，滋肾补肾可以使冲任固、血室安。景岳强调调经贵在补先后二天，正是抓往了月经不调的根本原因。只有脾旺肾足，气血和畅，月经才能按时而至，因此，补脾胃养肾气是调经的重要法则。
“调经莫先养血，养血莫先于调气。”——清·程杏轩《医述·月经门·引汪石山语》
按：妇人经、胎、产、乳，皆以血为用，所以阴血常不足，且以血病居多，如阴血一虚，则月经或先或后，或多或少，或经闭不行，虽应分因而治，但均当养血为先。然气为血帅，血随气行，气升则血逆而上升，气陷则血随而下崩，气热则血热，气寒则血寒，况且，百病皆生于气，妇人尤甚也。所以汪氏指出“养血莫先于调气”，符合病机之要，为调经之要法，气机调顺，阴血循经而行，月经自调，诸病不生。
“调经不宜过用大辛热药……中病即止，不宜过剂。”——明·陈文昭《陈素庵妇科补解·调经门》
按：因寒所致月经不调者，固然可用辛温之剂以温经散寒，使血运行，但用之要得当，中病即止，否则，用之太过，反伤阴血，甚则有致崩漏、吐衄之虞。
“先病而后致经不调者……当先治病，病去则经自调。”“因经不调而后生诸病者……当先调经，经调则病自除矣。”——清·肖慎斋《女科经纶·月经门》
按：肖氏本着《内经》“治病必求于本”的精神，指出了治疗月经不调的原则，实为临床治疗月经不调之规范。
“先期而来多者，火热而水有余。”“先期而来少者，火热而水不足。”——清·傅山《傅青主女科·调经》
“血热者，多有先期而至，然必察其阴气之虚实。”——明·张介宾《景岳全书·妇人规》
按：此三条言其月经先期多属火热。月经先期虽火热居多，然有虚实之分。实热者，邪热亢盛而肾水不虚；虚热者，肾水不足，水不制火。其虚实之证，虽从月经量之多少可分辨，但亦应注意从其他兼症加以鉴别。
“（月经不调）亦有无火而先期者，则或补中气，或固命门。”——明·张介宾《景岳全书·妇人规》
按：月经先期固然以火热居多，但亦有中气不足，脾失统摄，或命门火衰，冲任不固先期而来者，故不能一见月经先期，一概以火热论之，要注意察脉审证，例如，月经量多，色紫稠粘，心烦苔黄，脉滑数有力者，为血热先期；量多色淡，质清稀，体倦无力，心悸气短舌淡脉虚大无力者，为气虚先期。
“后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。”——清·傅山《傅青主女科·调经》
“凡血寒者，经必后期而至。”——明·张介宾《景岳全书·妇人规》
“过期而来，乃总血虚。”——元·朱震亨《丹溪心法·妇人八十八》
按：上三条言月经后期而至之由也。气血温和则血安于经，月事以时下，遇热则沸溢，得寒则凝滞。然寒有虚实不同，实寒者，由寒邪所致；虚寒者，阳气不足所由。虚实之分不应拘泥于经量之多少，当脉证合参而辨之。例如：前者色黯红，舌质正常，舌苔薄白，脉沉紧；后者经色淡白，腰酸无力，面色?白，舌淡脉沉迟无力。另外，气血不足，血海不能按时满盈，亦可致月经后期而至。
“先期有火，后期火衰，是固有之，然持其一端耳。如虚不能摄，则虽无火，亦必先期；或血液渐枯，则虽有火，亦必后期。”——近代·张山雷《沈氏女科辑要笺正·月事不调》
按：月经先期而至，多属热证，月经后期而至，多属寒证，此仅概而言之，临床不能执一不变。先期并非皆为火热，后期并非皆为寒凝，当全面审证，不应以一症定论。
“肥人经水来少者，责其壅凝经坠。”“瘦人经水来少者，责其血虚。”——明·万全《妇人秘科·过多过少治法》
按：此两句以望形体之肥瘦，推测经水不调之病理机转。肥人多湿多痰，湿痰下注经脉壅滞，月经量少；瘦人多虚，阴血不足，故月经涩少，责其血虚。
“血色有辨，固可以察虚实，亦可以察寒热。”——明·张介宾《景岳全书·妇人规》
“火旺则红，火衰则淡，火太旺则紫，火太衰则白。”——近代·张山雷《沈氏女科辑要笺正·辨色及痛》
按：月经的异常颜色，也是月经不调征象之一，故可以通过月经的颜色，为辨别寒热提供一定的依据。大抵“火旺则红，火衰则淡，火不旺则紫，火太衰则白”。至于经色黑者，有属热者，亦有属寒者，除应结合脉证辨别外，应注意经质和月经之气味。一般色黑而质稠有臭味者多为热证；色黑而质清稀无味者多为寒证。
“热化稠粘臭必秽，寒化清彻臭则腥。”——清·吴谦《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》
按：此言从经质和气味辨别寒热。月经经质的稠粘、清稀，及有无秽臭之气味，是诊断月经不调的重要内容之一，是辨别寒热的主要依据。
“经行腹痛，证有虚实。”“实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，血去而痛益甚。”——明·张介宾《景岳全书·妇人规》
按：总括痛经之因，不外虚实实者，或因寒湿，或因热壅，或因气滞，或因血瘀，使气血运行不畅，不通则痛，故其痛于经之前，经通而痛自减。虚者，或因气血不足，或因肝肾亏损，使精血不能濡养胞脉，不荣则痛，故经行而痛不止，或痛益甚。
“痛在经前，诚是气滞。”——近代·张山雷《沈氏女科辑要笺正·辨色及痛》
按：气色二者，犹形与影，气行血行，气滞而血亦滞，故经前腹痛，以气滞居多。经前腹痛，张氏主张“香附、青皮与桃仁并用，然能行血中之滞”。若气滞因肝郁所致者，则以“玄胡，金铃子，尤为捷验”。
“经水不通，有属积痰。”——明·陈文昭《陈素庵妇科补解·调经门》
按：脾气不足，运化失常，无以生化水谷精微，反聚湿生痰，痰湿阻滞，经闭不行，此肥胖之体居多。陈氏拟四物汤合二陈汤导痰行血治之。
“（经闭）无少腹胀痛等证，必不可妄投攻破。”——近代·张山雷《沈氏女科辑要笺正·月事不来》
按：经闭有虚实，其中鉴别要点之一，是察其少腹有无胀痛感，实则多因气滞血瘀，冲任不通，故有少腹胀痛，虚则多属气血虚弱，血海空虚，故少腹无胀痛之感。因此，对于无少腹痛之血虚经闭，不可妄投攻破之药，否则必犯“虚虚”之戒。
“（血枯经闭）欲其不枯，无如养营；欲以通之，无如充之。”——明·张介宾《景岳全书·妇人规》
按：血枯经闭，为阴血亏损，血海空虚，经血枯竭，张氏曰：“枯之为义，无血而然。”治疗之法当以补脾胃，滋其化源，补肝肾，益精养血为主，使精血足，月经自至。血枯经闭不可妄用攻破之通法，因血源已枯，复用通法，必犯“虚虚”之戒，则枯者愈枯。然而血枯得之于渐，故久虚必瘀，虽治以养血益冲，亦宜少佐化瘀之品，则补益见功。
“须知淋漓之延久，即是崩漏之先机。”——近代·张山雷《沈氏女科辑要笺正·淋漓不断》
按：此言漏下日久不愈，为崩证之先兆。《济生方》云：“崩漏之疾，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中”，若久漏不止，病势日进，易由漏成崩，因此，要注意提早医治，以防由漏转崩，危及生命。
“初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。”——清·肖慎斋《女科经纶·崩漏》
按：此言崩证初、中、末期的治疗法则。崩证出血多，病情急，如不迅速止血，可危及生命，故“初用止血以塞其流”治其标。虽以止血为主，但不宜单用止血之品，当与治本之药配伍合用。澄源，即探求病因，澄清本源，治病求本，这是治疗崩证的中心环节。依据不同的病因，拟定不同的治本方法，如因血热而致崩者，当清热凉血；因气虚不摄而致崩者，当补气固摄。切勿认为惟清热凉血，才为澄源之法。崩证后期，多为气血俱虚，当用益气养血之法收功，既能补已失之血，又能养血以生新，使气血调和，月事以时下。治崩三法，是相辅而行，相得益彰，若只塞流而不澄源则为治标弃本，崩漏不可遏，只澄源不复旧，易致孤阳上浮，则血无以上。
“止崩之药，不可独用，必须于补阴之中，行止崩之法。”——清·傅山《傅青主女科·血崩》
按：俗医治疗崩证，常以止血药为主，虽能取效于一时，但总不是治本之法，往往随止随发，不能根除病因，甚则瘀血内蓄，反使病情加剧。若把止血药物与治本药物配伍合用，以治本为主，止血为辅，标本同治，相辅相成往往效果更为理想。
“（崩漏）阴血大下，阳不能维，固当以无形之气生有形之血。”——清·肖慎斋《女科经纶·崩带门》
按：阴阳相互为根，血崩不止，阳无所附，则有血脱气亦脱之虞。肖氏取阳生阴长之理，治以补气为先，阳气足既能生血，又能摄血止血。此法对于虚证血崩，实为治本之法。
“经正行忽病泄泻，乃脾虚。”——明·陈文昭《阵素庵妇科补解·调经门》
按：妇人行经期间，大便泄泻，经净即止，称为“经行泄泻”。脾主统血运化水湿，脾胃素虚，经行之时，脾气益虚，不能运化其湿，水湿下注而为泄泻。
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