【经方临证】大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗肠粘连案

高某，女，21岁，形体中等，面色润泽。2012年4月22日初诊。

2009年因阑尾炎实施手术治疗，去年因腹痛、便闭而诊为肠粘连，服中药5个多月，腹痛时好时坏。2012年3月又出现腹痛、便闭，现加重2天多，刻诊：排便困难，大便干结而发黑，腹胀，矢气困难，左右少腹均胀痛，左少腹压痛明显，手脚发冷，月经量少，2天即净，舌脉无异常。处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸：

柴胡15g，黄芩15g，姜半夏10g，枳实15g，赤芍20g，白芍20g，生大黄（后下）10g，干姜10g，红枣10g，桂枝10g，茯苓20g，桃仁15g，牡丹皮20g，莱菔子15g。

4剂，煎服，每日1剂。

4月26日二诊：腹痛已愈，仍有压痛，阑尾处压痛明显，上方加薏苡仁30g，乌药30g。继服4剂。

5月6日三诊：阑尾处有压痛，有时牵掣痛，易嗝气，大便不成形，舌正，脉滑。4月29日月经至，虽然2天即净，但月经量较前多。处以桂枝茯苓丸合当归芍药散：

桂枝20g，茯苓20g，桃仁20g，牡丹皮20g，赤芍20g，制大黄20g，当归10g，川芎20g，泽泻30g，白术20g。

继服4剂。

5月27日随访，阑尾处还是有点痛，因忙于考试而未再坚持服药。

按：大柴胡汤主治少阳阳明合病，即出现少阳证的临床表现如口苦、咽干、胸胁苦满、不欲饮食、喜呕等，又出现阳明病的临床表现如腹胀、便干等。本例患者虽无经前乳胀、口苦、咽干等，但是手脚发冷即四逆，这是使用柴胡的一个指征。又因患者出现腹痛、便闭、大便干结等，这是阳明病的临床表现。少阳阳明合病，故用大柴胡汤。左少腹压痛明显，这是使用桂枝茯苓丸的重要指征，再加上患者便干、便闭，更加坚定地使用桂枝茯苓丸。另外，通过桂枝茯苓丸的活血作用，能够松解肠粘连。加用莱菔子的目的是为了消积除胀。二诊时加入薏苡仁是为了祛湿排脓，因阑尾炎具有化脓的倾向，同时加入乌药以理气散寒止痛。三诊时患者大便不成形，说明阳明腑实已祛，故用桂枝茯苓丸合当归芍药散加制大黄以松解黏连。