引用本文：孔垂泽，都书琪．肾肿瘤行保留肾单位手术的相关问题[J]．中华外科杂志，2016，54（10）：738-740．
肾肿瘤行保留肾单位手术的相关问题
孔垂泽 都书琪
21世纪以来，随着影像学诊断技术的快速发展和人们健康意识的逐步提高，小肾癌在新发肾癌中所占比例越来越高，使得肾癌的治疗方式发生了很大改变，肾部分切除术已经基本取代根治性肾切除术成为早期肾癌手术治疗的主要术式。由于肾部分切除术保留了肾单位，可明显降低患者远期发生肾功能不全的风险，所以其临床应用越来越多。近年来，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术和更为微创的射频消融、微波消融、冷冻消融技术等均被用于早期肾癌的治疗。现就肾部分切除术常见问题进行阐述，望给国内同道提供参考，使肾部分切除术更加科学和规范。
一、手术指征
保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）的适应证分为三类：（1）绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性孤立肾；（2）相对适应证：存在可能导致肾癌对侧肾脏功能发生恶化的疾病，如高血压、糖尿病、肾结石、慢性肾盂肾炎等；（3）可选择适应证：对侧肾功能正常、临床分期为T1a期、单发的无症状肾癌；临床分期为T1b期也可选择实施NSS[1]。
欧洲泌尿外科协会的《肾癌诊疗指南》对NSS提出以下建议：（1）T1期肾癌治疗的金标准不再是传统的肾癌根治术，应尽可能地实施NSS；（2）对于最大径<5.0 cm、对侧肾功能正常的患者，nss可获得更佳的远期肾功能结果，降低病死率，降低心血管不良反应的发生率；（3）只要技术上可行，t1b期肿瘤也可实施nss。我们认为，最大径≤4.0="" cm的肾肿瘤应首选nss；肿瘤最大径="">4.0 cm时，如果技术条件成熟，尤其当有发生于孤立肾等绝对适应证时，可行肾部分切除术。与最大径≤4.0 cm的肾肿瘤相比，>4.0 cm的肾肿瘤接受肾部分切除术后并发症发生率增高、住院时间延长，但两组热缺血时间和手术切缘的差异无统计学意义[2]。当肿瘤位于肾门部、靠近主要肾血管和集合系统时，更应注意手术安全，术后应密切随访。如果肿瘤位置特殊无法行肾部分切除术，建议行根治性肾切除术。
二、手术途径的选择
腹腔镜手术的广泛开展使泌尿外科进入了微创手术时代。对于无症状的早期肾癌，越来越趋向于首选腹腔镜下肾部分切除（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）。腹腔镜与开放性肾部分切除术在手术并发症、术中肾热缺血时间、手术切缘阳性率及术后肿瘤复发等方面无明显差异，而腹腔镜手术在术中出血量、术后住院时间方面优于开放手术[3]。三维（three-dimentional，3D）腹腔镜成像系统的出现是传统腹腔镜技术的一个进步，3D腹腔镜手术在空间定位及深度感觉上具有明显优势，能在一定程度上降低手术难度、缩短手术时间。另外，机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术具有更大的放大倍数、更清晰的三维视野及灵活的腕臂设计等特点，易于行切除、缝合等操作，缩短了术者的学习曲线。国内亦有学者使用Habib 4X双极射频辅助腹腔镜通过无肾动脉阻断肾部分切除术治疗肾肿瘤，认为该方法安全有效，在手术时间、术中出血量和术后恢复等方面均优于LPN[4]。但需要指出的是，开放性肾部分切除术是所有手术的基础，是泌尿外科医师必须掌握的。开放手术也是各种微创手术的后备保障，对于困难病例仍需要选择开放手术。
NSS有经腹腔和经腹膜后两种手术入路。经腹腔入路解剖标志清晰，操作空间大，适合位于肾脏前侧及上下极等困难部位的肿瘤，特别适用于需要较大操作空间的机器人辅助腹腔镜技术；但该途径有可能损伤腹腔内器官，胃肠道功能恢复较慢[5]。经腹膜后入路无需经过重要腹腔内器官，是泌尿外科手术常用入路，在行开放NSS时可处理任何部位的肾脏肿瘤；在腹腔镜下可以迅速自肾脏后方暴露肾动脉，适合于腹腔镜下切除肾脏后侧、外侧缘等部位肿瘤，缺点是操作空间略狭小，特殊位置的缝合操作有困难。此外，亦有学者采用经腰腹联合途径行腹腔镜手术完成肾部分切除术，该入路适合位于腹侧或较大的肾肿瘤[6]。近年来，有学者探索将经自然腔道内镜手术应用于肾部分切除术，其优点为术后疼痛轻、恢复快、美容效果好[7]。
三、手术切缘
NSS疗效评判标准基本分为3个方面：肿瘤根治效果、肾功能保护效果和手术安全性。其中最具代表性的是Trifecta标准，即同时达到肿瘤切缘阴性、最小程度的肾功能损失和不发生泌尿系统相关并发症。为达到Trifecta标准，NSS的核心问题是确定一个最佳的解剖层面，既能保证无残留地完整切除肿瘤，又能最大限度地保留肾实质体积，并尽可能减少对血管和集合系统的损伤[8,9]。
既往认为，肿瘤切缘保留0.5～1.0 cm肾实质较为安全，但目前认为只要能完整切除肿瘤，边缘厚度不影响肿瘤复发[10]。如果术前影像学检查结果显示有假包膜，可以不考虑切缘肾组织厚度，有少量正常肾组织即可；若无法确定有无假包膜，则切缘保留0.5～1.0 cm更为安全。有学者建议不做术中病理，因为其结果可能不准确。我们认为术中病理仍然是必要的，如果术中病理发现切缘阳性，可再次切除一层肾组织创面或改行根治性肾切除术。对术中未做病理、术后病理回报为切缘阳性者，如果肿瘤为高级别肾细胞癌，建议行根治性肾切除术；也可考虑密切观察。有研究结果表明，在随访观察中未见切缘阳性者疾病进展，但此类研究病例数少，多为单中心经验，证据级别低。
四、术中保护肾功能
热缺血时间是术后早期肾功能损害的独立危险因素，术中应尽量将热缺血时间控制在30 min内。热缺血时间≥30 min对术后肾功能损害较大，且早期总肾功能恢复缓慢[11]。如果预期阻断时间≥30 min，局部降温是保护肾功能最好的办法。术中可应用肌酐、ATP，术后注射呋塞米等，以保护肾功能。创面止血可以联合应用电凝、超声刀、止血纱布及生物蛋白胶等，应用倒刺线联合Hem-o-lock夹在腹腔镜下缝合时能简化操作，缩短手术时间。血管阻断方式与肾功能损伤的程度相关，持续性单独肾动脉阻断对肾脏损伤的程度最小；相同时间内，动静脉一起阻断的损伤更明显；间断性阻断肾动脉的损伤最大。对于肾蒂部位分离困难的病例，不要刻意追求将肾动脉完全游离，可采用心耳钳阻断。有学者提出将肾段动脉或供应肿瘤的分支动脉超选阻断，实现零缺血以保护肾功能，其操作技术难度大，存在进一步损伤肾脏血运的风险。目前技术熟练者多可在20～30 min内完成肿物切除和创面缝合，在此时间范围内阻断肾动脉主干亦不会影响肾功能，所以超选阻断技术的必要性值得商榷。近来有学者通过肾部分切除术治疗肾实质深部、肾门部或肾窦部肿瘤，此种情况下更应注意肾脏缺血时间，尤应注意保护肾门部主要供血的管道系统，以免术后出现肾萎缩。
五、手术并发症
肾部分切除术存在发生严重并发症的可能，甚至可危及患者生命。术中并发症主要包括血管损伤（肾动脉、肾静脉、下腔静脉、脾静脉、髂外静脉）和器官损伤（腹膜、十二指肠、肾盂、输尿管）。术后并发症包括术后迟发性出血、漏尿、肺栓塞、切口感染、切口疝、皮下气肿、皮下瘀血等。充分的术前准备、正确熟练的手术操作可降低并发症的发生率。目前可使用R.E.N.A.L肾肿瘤评分系统、PADUA评分系统和C指数评分系统等对拟行肾部分切除术患者进行术前评估，以帮助确定术式、预测手术相关并发症及评估围手术期肾功能变化。
相信随着手术技术的进步和对肾脏肿瘤认识的提高，NSS会得到越来越广泛的应用，在为肾癌患者获得良好的肿瘤学生存的同时，保留更多肾功能，使患者获得更好的生活质量。
（参考文献略）
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