一
临床表现(一)一般表现 脑力与体力衰退
触诊体表动脉如颞动脉桡动脉肱动脉等可发现变宽变长纡曲和变硬(二)主动脉粥样硬化 大多数无特异性症状
叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽;主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调并有收缩期杂音收缩期血压升高脉压增宽桡动脉触诊可类似促脉X线检查可见主动脉结向左上方凸出主动脉扩张与扭曲有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤
以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见其次是主动脉弓和降主动脉腹主动脉瘤多因体检时查见腹部有搏动性块肿而发现腹壁上相应部位可听到杂音股动脉搏动可减弱胸主动脉瘤可引起胸痛气急吞咽困难咯血声带因喉返神经受压而麻痹气管移位或阻塞上腔静脉和肺动脉受压等表现X线检查可见主动脉的相应部位增大;主动脉造影可显示出梭形或囊样的动脉瘤二维超声显像电脑化X线断层显像磁共振断层显像可显示瘤样主动脉扩张主动脉瘤一旦破裂可迅速致命动脉粥样硬化也可形成夹层动脉瘤但较少见(三)冠状动脉粥样硬化 可引起心绞痛
心肌梗塞以及心肌纤维化等将在下节详述(四)脑动脉粥样硬化 脑缺血可引起眩晕
头痛与昏厥等症状脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外有头痛眩晕呕吐意识突然丧失肢体瘫痪偏盲或失语等表现(详见“急性脑血管病”)脑萎缩时引起痴呆有精神变态行动失常智力及记忆力减退以至性格完全变化等症状(参见“脑动脉硬化伴发的精神障碍”)(五)肾动脉粥样硬化 临床上并不多见
可引起顽固性高血压年在55岁以上而突然发生高血压者应考虑本病的可能如有肾动脉血栓形成可引起肾区疼痛尿闭以及发热等(六)肠系膜动脉粥样硬化 可能引起消化不良
肠道张力减低便秘与腹痛等症状血栓形成时有剧烈腹痛腹胀和发热肠壁坏死时可引起便血麻痹性肠梗阻以及休克等症状(七)四肢动脉粥样硬化 以下肢较为多见尤其是腿部动脉
由于血供障碍而引起下肢发凉麻木和间歇性跛行即行走时发生腓肠肌麻木疼痛以至痉挛休息后消失再走时又出现;严重者可有持续性疼痛下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失动脉管腔如完全闭塞时可产生坏疽(参见“闭塞性动脉硬化”)二
病理本病发展到相当程度
尤其有器官明显病变时诊断并不困难但早期诊断很不容易年长病人如检查发现血脂增高动脉造影发现血管狭窄性病变有利于诊断本病【病理改变】动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉(如主动脉)和中型肌弹力型动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患最多
肢体各动脉肾动脉和肠系膜动脉次之脾动脉亦可受累)而肺循环动脉极少受累病变分布多为数个组织和器官同时受累但有时亦可集中在某一器官的动脉而其他动脉则正常最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处;这些部位血压较高管壁承受血流的冲击力较大因而病变也较明显正常动脉壁由内壁
中膜和外膜三层构成(图1)内膜由单层内皮细胞结缔组织和有孔的内弹力板组成在内皮细胞和弹力板之间(也称内皮下层)除结缔组织外尚有平滑肌细胞和基质(包括酸性蛋白多糖可溶性蛋白脂质葡萄糖和电解质等)儿童时期平滑肌细胞极其少见随年龄的增长内膜平滑肌细胞及基质成份逐渐积聚在肌弹力型动脉中中膜几乎全由斜行的平滑肌细胞构成并有数量不定的胶原弹力纤维和糖蛋白等环绕平滑肌细胞其形态一般不随年龄而改变外膜包含纤维母细胞此外尚有胶原糖蛋白并夹杂平滑肌细胞外膜与中膜间还分隔着一层不连续的外弹力板发生动脉粥样硬化时动脉壁出现脂质条纹纤维斑块和复合病变三种类型的变化 图1 动脉壁结构示意
显示动脉壁内膜
图16-2 动脉粥样硬化
图16-3 动脉粥样硬化纤维斑块切面结构示意
显示纤维斑块为单层内皮细胞所复盖
其下为含平滑肌细胞的纤维帽再下为坏死中心图16-4 动脉粥样硬化早期病变
透视电镜像
示人体主动脉脂纹中的泡沫细胞胞浆内充满脂滴胞核移位靠边(×6500)受累动脉弹性减弱
脆性增加易于破裂其管腔逐渐变窄甚至完全闭塞也可扩张而形成动脉瘤视受累的动脉和侧支循环建立情况的不同
本病可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱:1.主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低
当心脏收缩时它暂时膨胀而保留部份心脏所排出血液的作用即减弱收缩压将升高而脉压增宽主动脉形成粥样硬化性动脉瘤时管壁为纤维组织所取代不但失去紧张性而且向外膨隆这些都足以影响全身血流的调节也加重心脏的负担2.内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞
在侧权循环不能代偿的情况下使器官和组织的血液供应发生障碍产生缺血纤维化或坏死如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛心肌梗塞或心肌纤维化;脑动脉粥样硬化引起脑萎缩;肾动脉粥样硬化引起高血压或肾脏萎缩;下肢动脉粥样硬化引起间歇性跛行或下肢坏疽等3.动脉壁的弹力层和肌层被破坏
使管壁脆弱在血压波动的情况下易于破裂出血以脑动脉破裂引起脑血管意外和动脉瘤破裂死亡为多见本病病理变化进展缓慢
明显的病变多见于壮年以后但明显的症状多在老年期才出现据病理解剖资料我国人同等程度的主动脉粥样硬化病理变化较欧美人平均晚发生10~15年同等程度的冠状动脉粥样硬化病理变化则晚发生约15~20年现已有不少资料证明
实验动脉的动脉粥样硬化病变不论在早期或晚期在用药物治疗和停止致动脉粥样硬化饲料的一段时间内病变可以消退联系客服