河北永吉通信发展有限公司‘8·16’缺氧窒息事故调查报告

2013年8月16日7时许，河北永吉通信发展有限公司在高新区东佐村村北太行大街东侧（正利达纺织厂对面）7#通信管道人孔井内进行清理垃圾作业时，2名工人先后缺氧窒息昏迷，分别送往省四院东院和栾城县医院，救治无效死亡，直接经济损失约122万元。

事故发生后，公安、消防、安监有关人员第一时间赶到事故现场，立即展开救援等相关工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，市政府8月19日成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会等部门有关人员组成的事故调查组，聘请3名技术专家组成专家组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组通过勘察现场、查阅有关技术资料、调查询问有关人员和专家论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范整改措施，形成此调查报告。

一、事故有关单位概况

河北永吉通信发展有限公司成立于1997年，位于石家庄市新华西路101号，注册资金：800万元，法定代表人（负责人）何欣，营业执照注册号：130100000152253，主项资质等级：电信工程专业承包贰级，证书编号：B2224013010501，组织机构代

码72163035-2，安全生产许可证编号：（冀）JZ安许证字[2007] 003313。安全生产考核合格证书：冀建安A(2009)00046。该项目由该公司自行设计、建设。

二、事故发生经过和事故救援过程及报告情况

（一）事故发生经过 

2013年8月16日7时左右，河北永吉通信发展有限公司施工负责人刘增标安排8名工人清理位于高新区东佐村村北的通信人孔井内的垃圾，其中薛瑞和于建志为一组。当薛、于2人清理7#井时，薛瑞在地面监护，于建志首先下井，几分钟后晕倒。薛瑞发现后，立即向周围工友呼救，在旁边8#井巡检的兼职安全员刘尚南听到喊声后随即跑来，下井进行救援，随后也晕倒在井内。井上其他人员又将魏阔阔身体绑上绳子送入井下继续救援，下井后不久就感觉呼吸急促，立即呼救，井上人员迅速将其拉至地面，经现场施救,魏阔阔脱离生命危险。于建志、刘尚南二人被救至地面后送往医院，抢救无效，相继死亡。

（二）事故救援过程

事故发生后，在场工友立即进行了救援，受阻后拨打了120和119急救电话求援。消防人员赶到后，将刘尚男、于建志救援至地面，120急救车分别将2人送往省四院（东院）和栾城县医院，经抢救无效，于当日先后死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，河北永吉通信发展有限公司积极施救，妥善处

理善后事宜，并向石家庄市安监局报告了事故情况。

三、事故原因分析

（一）直接原因

   施工现场违反GBZ/T205-2007《密闭空间作业职业危害防护规范》第6章安全作业操作规程的规定，下井前未对井内有毒、有害气体及含氧量进行检验、检测，违规进入缺氧的井内作业,盲目施救，是导致该起事故发生的直接原因。

   （二）间接原因

    1.《国务院办公厅关于开展安全生产大检查的通知》下发后，河北永吉通信发展有限公司在全国均处于安全生产大检查的形势下，仍旧对施工人员安全管理不严，致使施工人员安全意识淡薄，无视相关安全操作规程，冒险下井。

    2.河北永吉通信发展有限公司施工人员未严格按照规范规程对发生事故的人孔井进行施工建设，造成该人孔井通风不畅，且安全管理人员在工人下井操作过程中，未进行现场监护。

3.河北永吉通信发展有限公司未能严格执行安全技术交底制度，未认真执行下井作业相关规定，对施工现场安全防护措施管理不到位。

4.在多井作业情况下，施工工序安排不合理。

   （三）事故性质

该事故是一起因违反GBZ/T205-2007《密闭空间作业职业危害防护规范》之规定，施工人员违规冒险进入缺氧的井内施工作

业、并且施救不当，引发的生产安全责任事故。

   四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.于建志，男，河北永吉通信发展有限公司清理工。未按GBZ/T205-2007《密闭空间作业职业危害防护规范》有关要求进入井内前对井内有毒有害气体及氧含量进行检测，导致缺氧窒息，对该事故发生负有直接责任。鉴于于建志已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

2.刘尚男，男，河北永吉通信发展有限公司清理工、兼职安全员。未按GBZ/T205-2007《密闭空间作业职业危害防护规范》有关要求进入井内前未对有毒有害气体及氧含量进行检测，致使于建志违规进入缺氧的人孔井内，导致缺氧窒息，未尽到安全生产监管职责和义务，且自己又冒险违规进入缺氧的井内抢救工友，导致缺氧窒息，对该事故发生负有直接责任。鉴于刘尚男已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

3.刘增标，男，河北永吉通信发展有限公司施工现场实际负责人。安全生产管理不到位，未能保证相关安全管理规定有效落实，不能严格执行安全技术交底制度，未认真告知作业人员按照GBZ/T205-2007《密闭空间作业职业危害防护规范》有关要求进入井内前对井内有毒有害气体及氧含量进行检测，致使2人违规进入缺氧的井内作业，对该事故发生负有主要责任。责成河北永

吉通信发展有限公司依照内部规定对其开除处理，并报石家庄市安监局备案。

 4.房守彬，男，河北永吉通信发展有限公司副总经理，对安全生产管理工作重视不够，导致相关安全管理制度不能有效落实，对该事故发生负有管理责任。责成河北永吉通信发展有限公司依照内部规定对其降职处理，并报石家庄市安监局备案。

5.何欣，女，河北永吉通信发展有限公司法定代表人，主持公司全面工作。作为该公司安全生产工作第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，及时消除违章作业，对该事故的发生负有领导责任。其行为已经违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项的规定。建议由石家庄市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定，对何欣处上一年年收入30%的罚款,计人民币2.1万元。

（二）对事故责任单位的处理建议

    河北永吉通信发展有限公司未对施工现场周边环境进行安全条件分析，未按照图纸进行施工，对施工过程中存在的违章作业行为未能及时发现并制止，未制定相应的安全防护措施，施工人员违规作业，安全管理不到位，对该事故的发生负有主要责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定。建议由石家庄市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，对河北永吉通信发展有限公司处人民币15万元的罚款。

 

五、事故防范和整改措施建议 

(一)河北永吉通信发展有限公司要认真吸取事故教训，对施工现场开展安全生产大检查，彻底消除安全隐患，制定并严格落实安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，预防各类事故再次发生。

   （二）河北永吉通信发展有限公司要严格按照方案进行施工，强化对安全技术交底管理，特别是针对有限空间作业要严格执行相关安全管理规定，严禁违规、冒险作业。

   （三）河北永吉通信发展有限公司对本公司安全管理体系进行自检，强化安全教育及安全生产制度建设，提高工人安全防范意识，完善并严格落实隐患排查治理制度。

   （四） 河北永吉通信发展有限公司要严格执行安全生产有关制度规定，确保各级安全管理人员履职到位，同时要完善合同管理，规范合同履行手续。

                      石家庄市人民政府河北永吉通信发展

                      有限公司‘8·16’缺氧窒息事故调查组                   

                              2013年9月10日