今年5月11日，山东三泰公司工人杨某在上夜班时，独自更换塑料垫布被卷入机器，不幸身亡。近日，山东省东营市广饶县安监局公布了这起一般机械伤害事故调查报告。我们一起来看看事故究竟是如何发生的——
【事故概况】
2017年5月11日2时30分，山东三泰橡胶有限责任公司二车间垫布岗位，发生一起机械伤害安全事故，造成一人死亡。
【事故公司情况】
三泰橡胶成立于1999年6月，现有年产30万条全钢载重子午胎生产线项目。
发生事故的设备是压延机，由日本石川岛播磨重工公司生产。2003年7月16日安装使用，公司一直按时检修保养，事故发生前最后一次日常检修时间为2017年5月10日，事发时设备处于正常状态。
【事故经过】
2017年5月11日夜班，三泰公司二车间压延工序生产至2时30分左右时，压延副机杨某发现垫布岗位左侧塑料垫布需更换，当时主机童伟正在锭子房巡检，杨胜跃一人进行更换垫布操作时，手臂和身体被卷入机器。
同班后尾卷取工发现异常后采取紧急停机措施，并通知主机童伟和当班班长郭刚，郭刚第一时间拨打120急救电话并向车间主任和厂领导进行了汇报。
120急救人员到现场后确认伤者杨胜跃已经死亡。
事故的善后工作于5月16日完成，死者后事已处理完毕，赔偿资金问题已落实到位。
【事故认定】
这起事故被认定为一般生产安全责任事故。
【事故原因】
直接原因：杨某违反操作规程，违规单人更换塑料垫布。
间接原因：
三泰橡胶安全生产主体责任落实不到位。
一是安全生产责任制和规章制度、操作规程落实不到位；
二是从业人员安全意识低，员工教育培训开展不扎实；
三是应急预案不完善，应急预案演练不到位；
四是对企业安全生产风险辨识、防控管理不到位，安全警示标识少。
大王镇党委、政府未认真履行监管职责，隐患排查，专项整治不深入。未及时发现该公司安全管理方面存在对从业人员培训、应急救援、分险辨识等存在的问题。
【责任追究】
1、山东三泰橡胶有限责任公司。安全生产主体责任落实不够，安全生产责任制落实不到位，安全生产管理制度和安全操作规程不完善，安全生产风险管控不到位，对事故发生负有责任。建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。
2、大王镇党委、政府。大王镇党委政府安全发展理念还不牢固，对辖区企业安全生产网格化监管还未做到全覆盖，对该公司的监管检查不到位，未及时发现该公司安全管理存在的问题，属地监管责任落实不够。建议县委、县政府分别责令大王镇党委、政府作出书面检查。
3、工人杨某对事故发生负直接责任，鉴于已在事故中死亡，对其免于责任追究。
4、三泰橡胶总经理刘某，未依法履行安全生产管理职责，致使企业在规章制度、操作规程、教育培训、应急预案、安全生产风险辨识等方面存在管理不严，落实不到位现象，导致事故发生，同时未及时上报事故情况。建议由县安监局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）第十一条第二项之规定，对其作出罚款人民币3.7万元的行政处罚。
5、三泰橡胶有限责任公司总工程师、安全生产分管负责人何某，协助主要负责人履行安全生产职责不力，对事故发生负有责任。建议由山东三泰橡胶有限责任公司按照公司内部管理规定进行处理。
大王镇环安局副局长李某和大王镇建设规划局副局长聂某，也受到相应处罚。
【事故防范措施建议】
（一）落实主体责任，强化企业安全管理。
（二）大力加强教育培训，提高从业人员安全意识和能力。
（三）落实部门监管责任，切实加强执法检查监督。
【同类案例】
2016年8月26日晚19时许，厦门集美白虎岩西附近一家纺织厂生产化纤线的车间内，一名女工在作业时突发意外，头发被机台滚轴卷入，头部被卡在大型纺织机台之间，无法活动，血流满地。意识到出事，她的工友赶忙关闭机台阀门，并报警求助。所幸在消防部门的帮助下，女工被及时送医救治。
2016年7月15日上午8点半左右，在海南临高广垦橡胶有限公司内，一名生产车间的班长在捡胶的过程中，被卷进用于切橡胶块的单滚机里。被困的工人叫符某兰，今年37岁，是生产车间的班长。而经过两个多小时的救援，消防官兵终于将符某兰救了出来。但不幸的是，此时的符某兰早已没有了生命迹象。
2016年1月1日，浙江嘉兴大洋造纸厂的一名工人卷入机器当场死亡，现场血肉模糊，死者的五脏六腑都是在机器里找出来的。
视频2：上班时间玩手机不小心整个人被卷入机器
视频3：工人被卷入机器3
看起来，是放松了对运转设备的警惕
实际上，是丢弃了对自己生命的责任
如何让悲剧不再重演？
请遵守下列总则！
1、认真执行国家有关劳动安全法规、规定及本厂各项安全生产规章制度。
2、新入厂工、调换工种的工人及来厂实习、代培和临时参加生产的人员必须经过安全教育和操作技术培训经考试合格后在师傅的指导下进行操作。
3、电气、起重、焊接、压力容器、车辆驾驶等特种作业人员必须持证操作。
4、员工必须熟悉产品性能、工艺规程及设备操作要求会正确处理生产过程中出现的故障。
5、操作前必须按规定正确穿戴好个人的防护用品。披肩发、长辫必须罩入工作帽内。进入有可能发生物体打击的场所必须戴安全帽有可能被传动机械绞辗伤害的作业不准戴手套不准穿戴围巾、围裙脖子上不准佩带装饰品生产作业场所不准赤膊不准穿高跟鞋、拖鞋(除规定外)。
6、工作时应集中精力、坚守岗位不准做与本职工作无关的事。上班前不准饮酒。
7、开动非本工种以外设备时须经有关领导批准。
8、操作对人体有发生伤害危险的机械设备时应检查安全防护装臵是否齐全可靠否则不准进行操作。
9、不准随意拆卸、挪动各种安全防护装臵安全信号装臵防护围栏、警戒标志等。
10、检修机械、电气设备时必须切断电源挂上“正在修理禁止通电”警示牌。合闸前要仔细检查确认无人检修后方准合闸。
11、操作中使用的行灯及局部照明其电压不得超过36V金属容器内和潮湿场所作业不得超过12V。
12、生产场所应保持整齐、清洁、原材料、半成品及成品要堆放合理安全通道畅通废料应及时清除。
13、高空作业人员必须：系好安全带，登高用的扶梯必须坚实牢固符合安全技术要求，并采取可靠的防滑措施。
14、非电气作业人员严禁装修电器设备和线路。
15、易燃、易爆等生产作业场所严禁烟火及明火作业。
16、禁止在产生有毒有害物质作业场所内进餐、饮水工作时要戴好防毒口罩或其它防护用品。
17、严禁攀登吊运中的物体及在吊物下通过、停留。
18、生产作业区禁止骑自行车、摩托车。不准在运转设备上跨越、传递物体和触动危险部位。
19、严格执行交接班制度。末班下班前要切断电源，对汽(气)源要熄灭火种，对中途停电相关电器设备要关闭电源。
20、发生事故要及时启动应急救援预案进行抢救立即报告有关领导和部门保护好事故现场。
安报记者：王谦
事故调查报告来源：广饶县安监局 视频来源：腾讯视频
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