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事故调查处理千万不能事后诸葛亮!

记得差不多20年前,在安全生产法出台前后的各种讨论和评论文章中都对安全生产法的出台寄予厚望,希望其能迅速改变我国安全生产所面临的问题。其中寄予厚望的一个理由是:美国在上个世纪70年代出台了职业安全健康法、煤矿安全法等一系列安全生产领域的法律法规,因此安全生产形势大幅好转。我想其中的一个重要原因是这些相关法律得到了良好执行,而根本原因是安全执法人员的专业性强以及背后法院系统为执法人员撑腰,不该他们承担的责任就不该他们承担。

我这里想给大家举两个法院判决的例子,我就讲一些大致意思,因为也是比较久之前看的,具体细节有些忘了,如果大家感兴趣的话,我就找个时间把这两个案例稍微详细的翻译一下,不过逐字逐句翻译也不太现实了(一个判决A4纸30多页,还是特别小号的字)。

第一个案例:一艘油船A发生原油泄漏,原油流到在某个港口,另一艘船B正在港口维修,其焊接掉下的火花点燃了水面上的棉布,结果泄漏的原油也被点燃了于是把整个港口给烧了!那么大家想一下港口应该找泄漏原油的油船A负责赔偿,还是找正在维修的船B负责赔偿。如果你随便问一个人,他都会回答油船A负责:油漏了,碰到火花着了,港口烧了,这是非常自然的一个结果,没有漏油就不会发生港口被烧!

第二个案例:一个煤矿发生爆炸死亡25人,并有多人受伤。于是死亡人员家属以及受伤人员以政府监管部门的检验人员在检验中存在过失而将联邦政府告上法庭并要求联邦政府承担赔偿责任,其主要理由是:检验人员没有按联邦安全标准的要求的频次对矿井进行检验,比如标准要求对整个矿井必须全部检验,而实际上检验人员只检验了几个点。另外当时检验人员检验所依据的联邦安全标准本身也存在不合理的地方。为了防止煤矿发生爆炸必须对煤尘用石灰岩粉尘(反正是某种物质)来进行惰性化处理以使煤尘不能达到爆炸所需的浓度,标准中规定是以百分百来判断,好像是石灰岩粉尘的比例不能小于65%。而当时实际的检验是目视检查,以可视距离的长短来判定两种物质的混合比例,好像是多少个烛光(蜡烛光的距离,一种描述长度的单位)的距离,我记不太清楚了!当然,根据专家的意见本次爆炸主要的原因是煤矿所用的起爆装置即雷管不对,该雷管只能用在空旷的场合不能用在井下煤矿的场合。另外专家也认为煤尘的浓度是个动态过程,煤矿工人应该根据煤尘的浓度通过增加惰性物质石灰岩粉来及时进行煤尘惰性化处理。

对于这两个判例,大家想想法院应该怎么判呢?

第一个判例,法院判决由正在进行焊接作业的船B负责,而不是由泄漏的油船A负责。判决的基本理由是人的“可预见性”,人们只能对可预见的不利后果负责。油船A可以预见到泄漏会造成环境污染,但不会预见到油被点燃。当然,案件中还涉及到一些细节,比如船B的作业人员请示过项目主管问会不会把泄漏的油点燃,得到了否定的回答于是继续进行焊接作业。同时,在法院的判决中对于事后诸葛亮式的说法也进行了批评。实际上,大部分事故事后分析都不算很复杂,有时候确实可能因为是一时的疏忽而造成的。因此,对于如果发生事故会造成严重后果的必然要求执行严格的规程,一个步骤都不能少,比如核工业。

对于“可预见性”,我特别喜欢引用下面这张图(预见、洞见、监督、事后诸葛亮等都说明白了),我们不是上帝因而不可能预测到未来任何的坏事情,我们只能从人的角度去合理的预测。你不可能要求市场监管局的局长去预测下属特种设备检验机构的某名起重机检验员在检验时没有认真检验,应该发现而没有发现起重机的某个销轴没有安装好!

第二个判例,判决认为政府部门检验人员不需要承担责任,联邦政府也无需赔偿。判决理由是煤矿拥有者对事故负责,一方面煤矿在爆破时使用了不当的起爆装置(雷管),另一方面煤层爆炸浓度是个动态过程,煤矿应该对此进行实时监控。更重要的理由是法院强调哪一方对避免事故的发生更有利则那一方应该承担责任?显然煤矿更有利避免事故的发生。同时检验人员即使失误也不是煤矿爆炸的近因Proximate Cause(指法律上的直接原因),煤矿方完全有可能将这种失误的事故链条切断,比如煤矿工人使用了合适的引爆雷管,及时对煤层浓度进行惰性化处理使其不发生爆炸。

时间关系不想写太多了或许文中有许多错别字也懒得检查一遍了!总的想法是:事故调查更应该站在坚实的技术基础之上,通过调查发现事故真正的原因从而真正吸取教训,而不是主要针对个人来处罚。因为人性天生具有的弱点,人类始终是会反错误的,因此最稳妥的做法是在技术上或制度上进行改进。现在有一种不好的倾向,事故调查似乎更关注对人员责任的追究,似乎追究的人员越多越好,被追究人员的级别越高越好,事故调查处理似乎在某种程度上变成了舆情应对,处理到哪个级别的官员更适合平息媒体的质疑似乎成了重点。我觉得这种做法不太好,一方面对于那些本来就不认真履职的人员这样的追究方式,他会觉得无所谓(因为大部分是党纪或政纪处分,对他们而言也没有什么伤筋动骨);反而对于那些想认真履职的人来(我相信这部分人是绝大部分)说也点不太公平,他们在努力工作认真履职,但由于只要发生事故就要被追责,这部分人就可能会产生碰运气的想法,干好干坏一个样,一切只能听天由命,因此不利于激发大部分人的工作热情。这两年有个好的迹象就是安监人员(现在的应急人员)被追责的大幅减少,这一方面可能是由于他们牵头负责事故调查使然,另一方面大家可能已经在某种程度上意识到过分地对监管部门和监管人员追责不妥,毕竟安全生产的责任主体非常明确!监管部门负的只是监管责任。

事故发生后回头看,个个都是诸葛亮!因此,看到网站上每个事故报道的后面都有各种各样的留言也不觉得奇怪,毕竟人人都可以是诸葛亮!

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