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CSB消防:台塑氯乙烯爆炸事故调查视频
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2020.06.18

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美国化学安全和危害调查委员会依据美国1990年《清洁空气法案》(CAAA)规定而建立,是一个独立的政府部门。委员会的5位核心委员由美国总统任命,并经美国参议院确认,每届委员任期5年,下设若干专业调查员。

  美国化学安全和危害调查委员会成立的背景是,美国国会认为由美国环保署或美国职业安全健康局等政府执法部门进行化学品事故调查时,往往会倾向于对事故企业违法情况进行调查,而无法全面系统地对化学品事故原因进行分析。美国化工安全和危害调查委员会的主要任务是,调查涉及固定工业设施的化工事故和危害,向国会、政府部门、相关工业行业、从业人员和美国大众提出防止化学品事故的安全建议和安全信息。截至目前,美国化学安全和危害调查委员会已经完成了66项事故调查。目前正在进行的事故调查有18个,其中包括2010年4月20日BP公司“深水地平线”钻井平台火灾爆炸事故。

  美国化学安全和危害调查委员会在调查化工事故方面,有以下几个特点。

  事故调查的独立性。美国化学安全和危害调查委员会的事故调查工作具有相当的独立性,并不受美国职业安全健康局、美国环保署或其他政府部门所左右。

事实上,美国国会将美国化工安全和危害调查委员会独立出来的目的之一,就是希望通过化工事故调查程序与结果,能够同时评估现有美国职业安全健康局或美国环保署相关法规的适用性,以作为法规修订的参考依据。美国化工安全和危害调查委员会虽具有公权力,但并不具有执法权和监督权,其主要职责是调查事故原因,特别是事故的根本原因,从而指出企业安全管理系统的缺失等深层次原因。

  事故调查的专业性。

根据事故成因理论,化工事故的原因有很多,往往牵涉到设备失效、人员违规错误、非预期的化学反应或其他原因。因此,在美国化工安全和危害调查委员会的调查人员中,包括许多来自政府部门或中介机构的专业人员,以及精通化学、机械等专业的工程师、工业安全专家或其他专业人士。调查人员的专业构成,保证了调查结论的客观公正和调查建议的科学有效。另外,美国化工安全和危害调查委员会的事故调查工作没有结案的时限压力,很多事故往往经过半年到一年的时间才能完成。例如美国化工安全和危害调查委员会对2008年2月8日帝国糖业公司糖粉尘爆炸事故的调查报告,直至2009年9月才最后形成。

  事故调查的公开性。美国化工安全和危害调查委员会的事故调查工作有一个重要特点,就是事故调查信息做到公正、公开,而且能够主动与新闻媒体联络,通过举行新闻发布会等形式,及时将事故调查进展等情况向全社会进行公开。根据美国化工安全和危害调查委员会的规定,核心委员或调查小组组长为新闻发言人,其可通过各种方式接受媒体现场采访,公布美国化工安全和危害调查委员会到事故现场调查的理由以及事故情况的初步分析。若有需要,美国化工安全和危害调查委员会会安排听证会或事故附近社区的沟通说明会。在事故调查过程中,美国化工安全和危害调查委员会也会根据需要,不定期发布调查进度和新发现的关键线索。

美国化学安全和危害调查委员会形成了“事故调查-明确问题-提出建议-进行整改-情况反馈”的闭环管理模式,其所提出的建议与对策具有科学性、合理性、安全性。

  美国化学安全和危害调查委员会从媒体、国家应急响应中心等渠道收集化学品事故信息,每年从200~230起事故中筛选出12起重大事故进行调查。调查分不同规模的调查组,针对事故造成的人员伤亡、人群疏散、环境影响、事故物质性质等方面进行评估。一般每组由一名首席调查员带领2~3名调查员进行调查。对于复杂的事故会调动更多的专家介入,组成多达15人的调查组。美国化学安全和危害调查委员会具有调动全美国的专家等各种资源的能力,包括公共健康方面的专家、律师等。

  当发生造成人员死亡、严重受伤,或对财物与环境有重大影响的事故,或发生涉及特定化学物质及工厂设施设备的事故,或事故对应急处置人员与附近民众构成实际或潜在危害时,美国化学安全和危害调查委员会主席将指派委员会1名或多名委员,并召集相关调查员和专家,组成一个调查小组,前往事故现场执行调查任务。

  美国化学安全和危害调查委员会调查小组到现场后,先进行初步评估,若认为事态严重则会启动详细调查程序。通过与事故企业员工、管理者和目击者等证人进行谈话、采集样品或残余设备,并送往其他专业的独立实验室进行检测检验,对企业的操作记录、安全规程等情况进行分析,从而得出全面、客观、公正的事故原因分析,并对政府、企业、社区提出建议。调查报告由首席调查员负责组织撰写,以保证报告的质量。调查结果与建议需经过美国化学安全和危害调查委员会全体委员的投票同意后,方可向公众发布。

  美国化学安全和危害调查委员会作为美国的化学事故独立调查机构,其事故调查工作具有很多特点,其中值得一提的是基于事故调查而提出的建议和对策。当事故调查完成后,美国化学安全和危害调查委员会会向政府、企业、行业协会、公众提出防止事故再次发生的建议和对策。这些建议和对策没有强制性,完全依靠其自身的科学性、合理性、安全性得到各方认可。建议提出后,委员会工作人员会对企业的反应进行评估。美国化学安全和危害调查委员会根据评估情况对建议进行分类,以明确建议的效用性。

目前,美国化学安全和危害调查委员会提出的建议和对策分为“开放”(Open)和“完成”(Close)两类。“开放”类表示建议和对策还未完全被采纳,“完成”类则表示建议和对策已经得到有效采纳和落实。据统计,截至目前,美国化学安全和危害调查委员会根据事故调查提出的602条对策和建议中,属于“开放”类的对策和建议有189条,占总数的31%;“完成”类的对策和建议有413条,占总数的69%。

  通过对策和建议落实情况的细分,美国化学安全和危害调查委员会与公众可以随时掌握企业的改进情况,同时形成“事故调查-明确问题-提出建议-进行整改-情况反馈”的闭环管理模式,以积极预防和减少事故发生。

  美国职业安全健康局作为执法部门,负责调查与作业场所相关的所有死亡事故和灾难性的严重事故,但主要倾向于对事故企业违法情况进行调查,并提出事故处理意见。对那些已被证实不重视且重复违规的雇主,美国职业安全健康局将对其采取强制措施。对于严重违规者,强制措施包括严格检查、增加检查频率,以及申请联邦法院强制执行。而美国化学安全和危害调查委员会不但要调查事故原因,还要对美国职业安全健康局制定有关职业安全健康方面的法律法规的符合性进行调查。因此,美国职业安全健康局也是美国化学安全和危害调查委员会的调查对象之一。

视频片花

字幕翻译:感谢看守台湾协会

视频

2004年4月23日,台湾台塑集团在美国伊利诺伊州奥波利斯镇的聚氯乙烯装置发生火灾和爆炸,导致5名员工死亡,3名员工重伤,火灾和爆炸摧毁了反应器及临近仓库,仓库中的聚氯乙烯(PVC)起火,阴燃造成的浓烟飘向周边社区,致使那里的居民疏散撤离.  

CSB系列:

CSB消防:17个油罐被大火摧毁(附:CSB介绍)

CSB消防:美国化学品安全委员会事故调查报告视频

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