腰椎间盘突出症
一、概述
腰椎间盘突出是西医的诊断病名。中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名，根据该病的临床表现，可归于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一范畴。腰椎间盘突出症系腰椎间盘退变后凸起或破裂，压迫脊神经根或马尾神经，引起腰痛，下肢痛或膀胱、直肠功能障碍。
腰椎间盘突出，医学全名应该是“腰椎间盘突出症。美国骨科医师学会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义：
一）椎间盘正常椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。
二）椎间盘膨出（bulging） 椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。
三）椎间盘突出（protruded） 椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。
四）椎间盘脱出(extruded) 移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。
国内对腰椎间盘突出症亦有称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症、腰椎间软骨盘突出症、腰椎软骨板破裂症等称谓。虽然上述疾病名称和含义有所不同，当前仍较统一的称谓为：腰椎间盘突出症。
二、病因病变机制
（一）病理分型
病理过程中的椎间盘，生化改变主要在髓核，使之凝胶特征蜕化，直至髓核完全消失及运动单位的功能严重破坏。腰椎间盘突出的病理过程分为三个阶段，而椎间盘的病理改变可激发交替发生于相邻的组织，产生明显的症状与体征。Amstrong提出三个病理阶段：1.髓核的进行性退变，水分减少，坏死块形成。纤维环后侧退变与断裂；2.髓核从断裂的纤维环中突出；3.经多年修复，纤维环为椎间盘内纤维结缔组织取代。X线片示椎间盘间隙变窄。现在大多仍依此作为讨论的依据。
（二）腰椎间盘突出的方式、形态及水平
1．突出的方式与物质：有人认为纤维环内层破裂而外层完整，髓核组织通过裂隙将外层顶起而膨出。
2．突出物的大小及突出方向：突出物小的直径仅5～6mm，如黄豆样隆起，大的直径可达1cm.如指腹样突入椎管。有人报告最大重量可达5g，突出物的大小与症状间的关系并非完全一致症状的产生也与椎管的大小及形状有关。
腰椎间盘可以向各方突出，可通过纤维环、软骨终板，甚至椎体骨本身。但由于前纵韧带坚强，前方及两侧纤维环均厚，在此不易突出。最常见的突出方向及部位是垂直向椎体内突出（ Schmorl结节），其次是后外侧及后方突出。真正的后正中突出是极少见的。即使临床认为是后中央型的突出，其突破口也往往是在中线偏左或偏右。
3.腰椎间盘突出的水平：任何一个椎间盘都可以因退变劳损而产生突出。
腰椎间盘突出的常见类型的变化，可以产生典型的临床表现，有时也可出现一些异乎寻常及相对模糊的临床症状。
腰椎间盘突出的基本因素是椎间盘退变，但是导致椎间盘椎间盘突出症的诱发因素尚未有明确定论，但是有些因素与其有关。
（三）病理因素
1. 脊柱的结构因素
脊柱畸形，包括脊椎的对称或者不对称的移行椎，脊柱侧弯；脊柱生理弯曲度变直诱发的脊柱生理曲度变直。生理曲度变直常见于年轻人中的长期久坐者。
2.生理因素
1）年龄 腰椎间盘突出的发病率在中年30－50岁最高。
2）身高 男性超过1.8m,女性超过1.7m及较大的腰椎指数和肥胖时，腰椎间盘突出的发病率高。
3）性别 腰椎间盘突出男性多于女性，约为2:1。
3.种族和遗传因素
①种族 印地安人，爱基斯摩人、非洲黑人发病率较其他民族明显低
②遗传 武汉医学院第二附属医院曾有报告，15年内发现同一家族中有血缘关系有两人或者更多人患有腰椎间盘突出，统计有20户24列，有阳性家族史的病人中，21岁以前发生腰椎间盘突出的相对危险性估计大约高出5倍。
（四） 职业因素
一组57000人的职业调查，以下职业者发病率高：
长期坐办公室伏案工作者、司机、从事长期弯腰劳动者、长期负重者、长期站立者
（五）外伤因素
1、急性损伤 如腰扭伤，椎体滑脱，脊柱骨折，椎体压缩等，可以引起椎间盘软骨板破裂，使椎间盘髓核突出。外伤性因素通常不会即刻发生疼痛，当神经压迫出现水肿和无菌性炎症时，疼痛才会出现。儿童和少年的椎间盘突出与急性外伤有关。
2、运动 通常认为一般运动有益于腰椎间盘的营养供应，而现在已经认识到剧烈运动与腰椎间盘的退变有关。但是一些运动如打网球、游泳、慢跑、骑自行车等对腰椎间盘有好处。
3、腰穿 早在1935年pease首先报告在腰穿后发现椎间盘狭窄。腰穿，是一种医疗手段，常由于手术麻醉、抽取脑脊液检查、椎管内造影检查等。
（六）吸烟因素
腰椎间盘的营养依靠椎间盘周围血管提供，椎间盘是一种缺少血液供应的组织，通往椎间盘的血管极小，烟内尼古丁会使血管收缩，减少腰椎间盘的血液供应，使椎间盘退变。
（七）疾病
有些疾病会导致动脉硬化加剧，影响腰椎间盘而导致椎间盘退变，最常见的如糖尿病。
（八）妊娠
怀孕是导致腰椎间盘突出的常见原因之一，Laban在调查49760列分娩后妇女，发病率为1万。且多发于多次妊娠的女性。怀孕时候的腰部负荷增大是主要原因
三、病理变化
本病患者主要是下腰痛和坐骨神经痛，发病前常有腰部扭伤史、腰部劳累史或腰部受寒史。
（一）一般体征
1．步态 症状较轻的腰椎间盘突出症患者，在步态上可以和正常人没有明显区别。症状较显著者行走时姿态拘瑾，症状较重者，喜欢取身体前倾而臀部凸向一侧的姿态，且表现为跛行。
2．脊柱外形 正常脊柱之外形从后面观察是直的，从而面观察则有四个生理弯曲。颈椎和腰椎为生理性前凸，胸椎和骶椎呈生理性后凸。在某些疾病的影响下，这种生理性弯曲可以加大或变小或反常，更有些疾病可呈弧形隆突或变成成角后突。
3．压痛点 腰椎间盘突出症的压痛点多在有病椎间隙的棘突旁。如病变发生在腰4、腰5间隙，则在腰4、腰5棘旁有深压痛。此压痛可向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射。这种棘突旁放射性压痛点在腰4、腰5椎间盘突出时是很明显的，而在部分腰4、骶1椎间盘突出患者多不太明显。部分患者可仅有腰部压痛而无放射痛，甚至有时局部压痛也不太明显。
4．腰部活动度 腰部在正常情况下的活动度前屈可达90°，向后及左、右侧弯可达30°。老年人及很少参加体育活动者的活动度可能会小一些，而体操运动员、舞蹈或杂技演员，其活动度可大大超过上述活动范围。
5．下肢肌肉萎缩 下肥肌肉萎缩有两方面原因。一是坐骨神经痛使患者在行走或站立时很自然地多以健肢来负重，由于废用而患肢肌肉逐渐萎缩，二是由于神经根受压所致。神经系统上运动单位有损害时，无肌肉萎缩，而下运动单位损害时都伴有肌萎缩。腰椎间盘突出症属于下神经单位的腰骶神经根受到损2，所以该神经根所支配的肌肉如胫前肌、伸母长肌、伸趾肌、腓肠肌等，皆可有不同程度的肌萎缩。
6．感觉减退 腰椎间盘突出症的感觉可以是主观的麻木，也可以是客观的麻木，二者都有参考价值。主观麻木为患者感觉小腿外侧发麻，但用针刺小腿外侧皮肤时，其痛觉和其他部位完全一样，并无减退或消失。这是因为皮肤痛觉由几根神经重叠支配，单一的神经根损害并不一定能够查出痛觉减退区。但有时也可查到受累神经支配区确有痛觉迟钝，这就是客观麻木。另一部分患者在大腿外侧及前方相当于2～4腰神经的分布区痛觉亦有迟钝。这就难以用腰5或骶1神经根受压来解释。这可能是由于局部无菌性炎症扩散和交感神经受到刺激所致。中央型椎间盘突出症的麻木感觉区则较广泛。
7．腱反向改变 患侧的膝反射及跟腱反射可以减弱或消失。膝反射减弱是因腰4神经受侵犯，多为腰3、腰4椎间盘突出所致。跟腱反射减弱或消失是由于第1骶神经损害所致，故临床上出现跟腱反射改变，对腰5、骶1椎间盘突出症的诊断有重要的参考价值。
四、诊断要点
1．直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称之谓直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大、阳性率也愈高（抬举角度也愈小）。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。
在正常情况下，下肢抬举可达90°以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比；双侧者，一般以60°为正常和异常的分界线。
2．Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。此征阳性是在将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下再将膝关节伸直到180°；在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛时，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激牵拉之故。
3．直腿抬高加强试验：又称Bragard征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时（以患者诉说肢体放射痛为准），再将患肢足部向背侧侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验目的主要是除外肌原性因素对直腿试验的影响。
4．其他试验：诸如国神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转（内旋或外旋）试验等主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。
影像学检查
近年来用于腰椎间盘疾患诊断的影像学进展较大其中包括X线平片，CT,MRI,腰部热象图，同位素骨扫描和脊髓造影等。在一般情况下，普通X线片即可达到诊断目的，困难者则需采用CT或/和MRI。非不得已，不轻易选用脊髓造影。
一）腰椎平片主要包括：
1．腰椎前后位片：多显示腰椎侧弯征，椎间隙宽度于病变早期多无改变；如病程较久，则显示间隙狭窄，并于椎体边缘有各种形态的骨刺出现。棘突的偏移虽较常见，但不一定有什么意义。
（1）多数病例腰椎生理曲线消失，尤其是急性发作者。
（2）椎体型中的前型及中央型可于侧位片上显示典型的三角形骨裂征等。
（3）椎间隙狭窄及椎体边缘骨刺形成表明病程较长。
（4）椎间隙钙化（罕见）或脱出之髓核钙化（稍多见），主要在侧位片上显示。
2．腰椎斜位片：主用于除外下腰椎椎弓断裂及腰骶（或骶髂）关节病变。而单纯椎间盘脱出症者多无特殊所见，因此，诊断明确者勿需摄此片。
二）CT和MRI参见颈椎病
三）腰部热象图
热象图是一种无损伤的诊断椎间盘突出症的方法。其提供记录体表的红外线散射图象。1964年Albeart等首先用此技术诊断腰椎间盘突出症。
热明图是一种无损伤的诊断椎间盘突出时，腰神经根受到压迫，引起所支配的骶棘肌痉挛。当肌肉收缩时肌肉做机械功并产生热。在活动收缩的肌肉与覆盖其上的皮肤，有直接的热对流。因而当肌肉痉挛时，在相应的皮肤覆盖区产生局部的红外线散射增加区域。表现热象图有改变。
正常的腰部热象图：①在背部中央相当于棘突处有红外线散射增加区，下胸椎及上腰椎的宽度较下腰椎为大；②相当于在腰5部位有相对冷区；③相当于在骶髂关节的上1/3偏上及略外侧，有两侧对称性红外线散射增加区。
在腰椎间盘突出时，正常冷区红外线散射增高。在腰4，5椎间盘旁侧型突出时，在腰5冷区出现热区。在腰5、骶1椎间盘旁侧型突出时，在正常的骶髂关节热区轻度向内。
表4-9-2 热象图与脊髓造影定位对照
腰4，5突出（16例）
腰5骶1突出（8例）
热象图定位
13/16（81%）
4/8（50%）
脊髓造影定位
14/16（87%）
7/8（87%）
从表15-4可看出，腰部热象图在诊断和定位腰椎间盘突出症有一定的价值。Raskin（1976）认为热象图阳性，脊髓造影正常的可能性小。若热象图阴性，则不能肯定脊髓造影的结果。
由于有的腰椎间盘突出压迫神经根的交感神经纤维，使得下肢血管收缩，皮温降低甚而缺血。根据此原理Ching和Wexler（1978）在腰椎间盘突出症的病人，下肢作热象图发现有改变，提示腰神经根受到刺激。而这种热象图的改变，在临床上或用其他方法难以明显表现。
四）同位素骨扫描
同位素骨扫描不能用以诊断腰椎间盘突出症，但在鉴别诊断骨肿瘤，强直性炎柱炎和椎间盘炎是很有意义的。
五）脊髓造影
自CT扫描、核磁共振及数字减影技术应用以来，已使脊髓造影在临床上的应用大量减少。尽管其对本病的诊断、鉴别诊断及病变定位帮助较大，但由于其副作用，当前均主张慎重选用；对非十分必要者切勿滥用，并应以选择非离子碘造影剂为前提。
视髓核突（脱）出的部位不同，在影像学上则可显示根袖缺如（侧型为多），根袖尾部充盈不全（多为外侧型）、脊膜囊受压（中央型）或硬膜囊伴根袖受压（中央旁型）等形态。
五、康复及预防
(一) 非手术疗法：
目前用于腰间盘突出症的非手术疗法多种多样，常用的方法有以下几种：
1．卧床休息 卧床休息是腰间盘突出症患者可以采用的一种十分简单，但又较为有效的措施，卧床休息是非手术疗法的基础。
2．牵引疗法 牵引疗法是腰间盘突出症患者常用疗法之一。牵引疗法历史悠久，目前牵引疗法的方法已获得很大的发展。
3．腰围和支持带 腰围及支持带对于腰间盘突出症患者主要目的是制动，可使受损的腰椎间盘获得局部充分休息，为患者机体恢复创造良好的条件。
4．推拿疗法 推拿疗法是祖国医学的组成部分，具有方法简便，舒适有效，并发症少等优点，已被作为腰间盘突出症的综合疗法之一。
5. 针灸疗法 包括体针疗法、耳针疗法、 电针疗法、刺血拔罐法、手针疗法、刮瘀疗法等。针灸疗法用于治疗腰间盘突出症具有疗效好，不需特殊设备。易于掌握等优点。
6．封闭疗法 封闭疗法是一种快速而有效的治疗腰间盘突出症的方法。由于它安全可靠、操作简便，疗效肯定，所以是治疗腰间盘突出症较好的一种非手术疗法。它包括痛点封闭疗法、硬膜外腔封闭疗法、推间孔神经根封闭等方法。
7．中西药物治疗 腰间盘突出症的药物治疗一般,仅作为一种以缓解症状为主要目的的辅助性治疗手段。其他如物理疗法、气功、医疗体育等疗法。
可以说，非手术疗法适合于所有腰间盘突出症病人，即使是需要手术的患者，在术前术后，非手术疗法 都起十分重要的作用。在下列情况下，首先必须考虑非手术疗法：
8.胶原酶溶盘术。
9. 微创介入疗法：在X线透视监护下，运用细针穿刺臭氧注射或激光汽化、切吸等，使椎间盘减压、突出回缩，从而减轻神经受压症状。目前临床上先进疗法是采用臭氧注射的疗法。通过向病患部位注射臭氧。使突出部位达到萎缩、回缩的治疗目的。
(二)非手术疗法的适应症
1．首次发病，除有明显的马尾神经损害症状（即下肢肌力减弱，甚至瘫痪，相应的感觉障碍或异常，小便失禁，排尿障碍等），否则不宜手术。
2．病程虽长，但症状及体征较轻的患者。
3．经特殊检查突出物较小的患者。
4．由于全身性疾病或局部皮肤疾病，如年迈、全身状况较差的患者，应首先考虑非手术疗法。
5．一时难以明确诊断的患者，可在非手术治疗的同时，边观察，边治疗，同时采取相应措施以明确诊断。
6．有手术或麻醉禁忌症的患者及不同意手术的患者，也应采用非手术疗法。
（三）功能锻炼
功能锻炼又称练功疗法，在我国古代称为“导引术”，是腰间盘突出症防治中不可缺少的组成部分，也是腰间盘突出症康复过程中进行自我锻炼的一种方法，与手法治疗、药物治疗、理疗等方法占有同等重要的地位。
功能锻炼的最大特点是患者能自我积极主动地参与治疗过程，有利于调动患者治疗的主观能动性，增强战胜疾病的信心。在腰间盘突出症的防治中有着不可忽视的作用。
(1)在腰间盘突出症的急性发作期，功能锻炼主要是采用适应性牵拉运动和放松运动相结合的体育运动来缓解腰部肌肉痉挛。
(2)在腰间盘突出症的缓解期，功能锻炼主要是进行加强腰背肌力量和改善腰腿功能的锻炼。
(3)局部的练功疗法可以通过自主的活动加强肌肉的收缩能力，从而达到治疗和防止肌肉萎缩的作用。
（四）注意事项
1、保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉，防止过度劳累。
2、站或坐姿势要正确。脊柱不正，会造成椎间盘受力不均匀，是造成椎间盘突出的隐伏根源。正确的姿势应该“站如松，坐如钟”，胸部挺起，腰部平直。同一姿势不应保持太久，适当进行原地活动或腰背部活动，可以解除腰背肌肉疲劳。
3、锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大，否则不但达不到预期目的，还会造成椎间盘突出。
4、提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。
腰间盘突出症患者经过治疗和休息后，可使病情缓解或痊愈，但该病的复发率相当高，该病复发率高的原因有如下几点：
(1)腰间盘突出症经过治疗后，虽然症状基本消失，但许多病人髓核并未完全还纳回去，只是压迫神经根程度有所缓解，或者是和神经根的粘连解除而已。
(2)腰间盘突出症病人病情虽已稳定或痊愈，但在短时间内，一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出，导致本病复发。
(3)在寒冷、潮湿季节未注意保暖，风寒湿邪侵袭人体的患病部位，加之劳累容易诱发本病的复发。
(4)术后的病人虽然该节段髓核已摘除，但手术后该节段上、下的脊椎稳定性欠佳，故在手术节段上、下二节段的椎间盘易脱出，而导致腰间盘突出症的复发。
（五）预防
对于腰间盘突出症，除了积极采取各种各样的治疗方法外，最为重要的措施就是预防。
那么，怎样才能防止腰间盘突出症的复发呢？人们在日常生活、学习和工作中，需要各种不同的活动姿势，养成了各自的习惯，其正确与否对人体有着重要的影响。因此，要求我们注意平时的站姿、坐姿、劳动姿势，以及睡眠姿势等的合理性，纠正不良姿势和习惯，加强锻炼，增强体质，尤其加强腰背肌功能锻炼。因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环，促进新陈代谢，增加肌肉的反应性和强度，松解软组织的粘连，纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调，提高腰椎的稳定性、灵活性和耐久性，从而起到良好的治疗与预防作用。
入冬以后，因为天气变化无常，气温忽高忽低，颈椎、腰椎等骨科疾病极易复发，颈、肩、腰、腿疼痛反复发作。腰椎疾病大多病程长、症状多变、容易反复，治疗方法也多种多样。如果缺乏正确认识，容易进入治疗误区。多花钱不说，病情不易好转，甚至贻误治疗时机。
（六）药膳与药酒
药膳:
1．穿山龙75克，川草乌20克，威灵仙15克。将上药加水500毫升，煮成250毫升。渣再加水250毫升，煮成125毫升，将先后煮好的药水放人煲内，再加小公鸡1只去肠杂，同煮熟，临食时加酒适量（五加皮酒或当归酒更好）。连肉及汤，分2次服完。适用于寒湿型腰痛，有滋养强壮作用。
2. 杜仲20克，威灵仙55克。分别研粉，后混合拌匀，再取猪腰子（猪肾脏） 1--2个，破开，洗去血液，再放入药粉；摊匀后合紧，共放人碗内，加水少许，用锅装置火上久蒸。吃其猪腰子，饮其汤，每日1剂（孕妇忌用）。主治肾虚型腰间盘突出症，有补肾壮骨强腰之作用。
3．茴香煨猪腰：茴香15克，猪腰1个。将猪腰对边切开，剔去筋膜，然后与茴香共置锅内加水煨熟。趁热吃猪腰，用黄酒送服。功效：温肾祛寒。主治腰痛。
4．丝瓜藤、黄酒。选取1截连根的丝瓜藤，在火上焙干后，研成末。每天2次，每次3克，用黄酒送服。功效：祛风、除湿、通络。治慢性腰痛。
药酒:
1．乌藤酒：生川乌35克，生草乌35克，生杜仲35克，忍冬藤35克，当归35克，五加皮35克，海风藤35克，乌梅2个，白酒1500毫升，冰糖100克，红糖l00克。将前9味酒水煎2小时，取药液加入冰糖、红糖，待溶化后再加入白酒即成。早晚各服1次，每次10－20毫升。功效：温经散寒，通络止痛。适用于腰痛日久不愈者，疗效高，收效快。
2．独活参附酒：独活35克，制附子35克，党参20克。上药研细，装瓷瓶中，用500毫升白酒浸之，春夏5日，秋冬7日，常饮服。功效：散寒逐湿，温中止痛。适用于腰腿疼痛，小腹冷痛，身体虚弱者。
3．痛灵酒：生川乌、生草马各50克，田三七、马钱子各25克。将川乌、草乌洗净切片晒干，用蜂蜜250克煎煮；马钱子去毛，用植物油炸；田三七捣碎。混合前药加水煎煮两次，第1次加水l000毫升，浓缩到300毫升，第2次加水1000毫升，浓缩到200毫升，两次取液500毫升，加白酒500毫升即成。每天3次，每次10毫升，10天为1疗程。功效：散风活血，舒筋活络。用于慢性腰腿痛。
