ACS(急性冠脉综合征)生化标志物的临床特性和应用时间:2010-06-04 13:41来源: 作者: 点击:31次 字体大小: [ 大 中 小
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核心提示:在2007年美国临床化学学会(NACB)医疗实践指南中，关于ACS生化标志物的临床特性和应用（Clinicalnbsp;Characteristicsnbsp;andnbsp;Utilizationnbsp;ofnbsp;Biochemicalnbsp;Markersnbsp;innbsp;Acutenbsp;Coronarynbsp;Syndromes），提出以下指导性建议
在2007年美国临床化学学会(NACB)医疗实践指南中，关于ACS生化标志物的临床特性和应用（Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes），提出以下指导性建议：
1、应用生化标志物对ACS进行初始评估
A. 心肌梗死（MI）的诊断 应用生化标志物诊断心肌梗死（MI）的建议
I类
1.所有出现ACS症状的患者都应当检测心肌坏死生化标志物。（证据水平：C）
2.在诊断评估可疑MI患者过程中，应结合考虑临床表现（病史和体格检查）、ECG和生化标志物。（证据水平：C）
3.心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物。没有条件检测心肌肌钙蛋白时，肌酸激酶MB（CK-MB）质量分析是可接受的替代方法。（证据水平：A）
4.应当在患者到医院就诊时采血检测，随后根据患者的临床状况连续定时采样监测。对于多数患者来说，应当在就诊即刻和在6-9小时采血检测。（证据水平：C）
5.如果临床病史提示患者有ACS，若出现以下情况应考虑为表现出MI的心肌坏死。（证据水平：C）
（1）在临床事件发生后第一个24小时内，心肌肌钙蛋白的最大浓度至少有一次超过正常参考人群数值的第99百分位数（以总变异系数（CV）<10%定义为最佳精密度）（观察数值的升高和/或降低有助于判断心肌损伤的时间）。
（2）连续采血两次检测结果中，CK-MB最大浓度超过特定性别正常参考人群数值的第99百分位数（CK-MB数值应当升高和/或降低）。
ⅡB类
1.对于症状发作后6小时以内的患者，除心肌肌钙蛋白之外，还可以考虑早期心肌坏死标志物。肌红蛋白是用于这种目的研究最为广泛的标志物。（证据水平：B）
2.为制定治疗方案，采用一种早期多次采血检测心肌坏死标志物的快速筛查方法是合适的。（证据水平：C）
III类
1 .总CK、CK-MB活性分析、天冬氨酸转氨酶（AST, SGOT）、β羟基丁酸脱氢酶和乳酸脱氢酶不应作为诊断MI的生化标志物。（证据水平：C）
2. 患者就诊时如果心电图异常（如出现新的ST段抬高），那么不应等待生化标志物结果，以免延误诊断和治疗。（证据水平：C）
B. 早期危险分层 应用生化标志物对ACS进行早期危险分层的建议
I类
1.对可疑ACS患者进行早期危险分层，应基于对症状、体格检查、ECG和生化标志物水平的综合评价。（证据水平：C）
2.心肌肌钙蛋白是用于危险分层的首选生化标志物，如果可能的话，所有可疑ACS患者都应当检测。对于有ACS临床症状的患者，如果心肌肌钙蛋白的最大浓度（峰值）超过正常参考人群数值的第99百分位数，那么意味着死亡和再发缺血事件的风险增加。（证据水平：A）
3.应当在患者到医院就诊时采血检测，随后根据临床状况连续定时采样监测。对于多数患者来说，应当在就诊即刻和在6~9小时采血检测。（证据水平：B）
ⅡA类
1. 对于有ACS临床症状的患者进行危险评估时，除心肌肌钙蛋白外，检测高敏C反应蛋白（hs-CRP）可能是有帮助的，但据此策略进行治疗的价值仍未确定。（证据水平：A）
2. 对于有ACS临床症状的患者进行危险评估时，除心肌肌钙蛋白外，检测脑型（B型）钠尿肽（BNP）或N末端前脑钠肽（NT-proBNP）可能是有帮助的。但据此策略进行治疗的价值仍未确定。（证据水平：A）
IIB类
1.对于临床上心肌缺血可能性较小的患者而言，除心肌肌钙蛋白和ECG之外，检测心肌缺血标志物有助于排除ACS。（证据水平：C）
2.对于有ACS临床症状的患者，除心肌肌钙蛋白外，采取多种标志物策略，包括检测两种或更多病理学上不同的生化标志物，有助于增强危险分层。BNP和hs-CRP是用于这种方法研究最为充分的生化标志物，但据此策略进行治疗的价值仍未确定。（证据水平：C）
3.对于治疗策略而言，早期重复采血（比如就诊后2~4小时）检测心肌肌钙蛋白是合适的。（证据水平：C）
III类
对于临床上ACS可能性较小的患者，心肌坏死生化标志物不应当用于常规筛查。（证据水平：C）
(责任编辑：admin)
A. 临床决策 应用心脏生化标志物指导治疗决策的建议
Ⅰ类
在临床病史符合ACS的患者当中，倘若心肌肌钙蛋白浓度升高，就应立即按照ACS管理指南中对高危患者的处理指示进行处理。（证据水平：B）
III类
1. ACS管理指南的应用不应仅仅基于检测钠尿肽。（证据水平：C）
2. ACS管理指南的应用不应仅仅基于检测CRP。（证据水平：C）
3、AMI诊断后生化标志物的检测
AMI诊断后对心脏损伤生化标志物检测的建议
I类
一旦确诊AMI，以较低频率检测心肌损伤生化标志物(比如分3次，间隔6~10小时)可以评价梗死面积大小，也有助于检测诸如再梗等并发症。（证据水平：C）
ⅡA类
在预示事件发生之后心肌肌钙蛋白浓度依然升高的早期阶段，CK-MB是检测再梗的更好的标志物。（证据水平：C）
ⅡB类
在预示事件发生后早期阶段，心肌肌钙蛋白可作CK-MB的替代物来检测再梗。通常有必要连续检测肌钙蛋白，以便观察其浓度有无新的增加。（证据水平：C）
4、POCT检测结果危险分层及治疗监测
在对疑似ACS患者进行早期危险分层和决定治疗对策时，原则上应综合症状、物理检查、心电图发现和心脏标志物检测结果的基础上进行。但是，心脏标志物，包括cTn、BNP、CRP都是非常理想的危险分层标志物，对于临床的治疗指导和监测都起着非常重要的作用。如果有心脏标志物即时检验（POCT）的结果，将大大有益于减少猝死和其他心脏事件的发生，降低治疗的危险的危险，及时地挽救患者生命。
临床研究和应用表明，BNP和NT-proBNP在心血管疾病的诊断、危险分层、筛选、预后评估及治疗监测等各个方面都有非常好的应用价值。尤其是对呼吸困难的患者，检测BNP或NT-proBNP 有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断，BNP或NT-proBNP不高特别有助于排除左心收缩功能不全的诊断。当前，BNP或NT-proBNP的POCT检测结果，与中心实验室测定的结果具有良好的可比性。
在2007年NACB医疗实践指南中，关于心力衰竭生化标志物检测的临床应用（Clinical Utilizatio of Cardiac Biomarker Testing in Heart Failure）,提出以下指导性建议：
(一) 应用生化标志物对心力衰竭进行起始评估
A. 心力衰竭的诊断 应用生化标志物诊断心力衰竭的建议
I类
1． 对于具有不确定体征和症状的患者，在急性状况下钠尿肽测试能排除或确诊心力衰竭。（证据水平：A）
IIa类
1． 对于具有可疑心力衰竭体征和症状的患者，在非急性状况下钠尿肽测试有助于排除心力衰竭。（证据水平：C）
III类
1． 在诊断心力衰竭患者过程中，对于临床上明显可诊断为心力衰竭的患者，不建议进行常规的钠尿肽测试。（证据水平：C）
2． 在诊断心力衰竭患者过程中，钠尿肽测试不能替代传统左室结构或功能异常程度的临床评价或评估（如超声心动图和侵入性血流动力学评估）。（证据水平：C）
B. 心力衰竭的风险分层
应用生化标志物对心力衰竭进行风险分层的建议
IIa类
1． 在需要进行风险分层的特定情况下，血液钠尿肽测试有助于临床评价。（证据水平：A）
2． 在需要进行风险分层的特定情况下，对于心力衰竭患者的风险预测和临床状态评估，通过连续检测血液钠尿肽以追踪其浓度变化是有价值的。（证据水平：B）
IIb类
1. 对于ACS患者，心肌肌钙蛋白测试可以帮助发现可能增加的心力衰竭风险。（证据水平：B）
III类
1. 仅仅为了对HF患者进行风险分层的目的，而进行常规血液生化标志物测试，其作用是不能保证的。（证据水平：B）
(二) 应用生化标志物来筛查心脏功能障碍患者
使用钠尿肽来筛查HF患者
IIb类
1. 检测血液钠尿肽，有助于从梗塞之后左室收缩功能障碍的患者中，或者从发展HF的高危患者（如有心肌梗塞病史或糖尿病）中，识别左室功能不全患者。然而，在不同人群中其诊断范围和成本效益仍然是有争议的。（证据水平：B）
1. 对于大规模的无症状患者人群，不建议进行常规血液钠尿肽测试来筛查左室功能障碍患者。（证据水平：B）
(三) 应用生化标志物来指导心力衰竭的管理
使用生化标志物来指导心力衰竭患者的管理的建议
III类
1、由于目前数据尽管仍在出现但不完全，以及个体内部和个体之间的差异，对于急性或者慢性HF患者来说，进行常规血液钠尿肽测试不能保证可以做出恰当的治疗决定。（证据水平：B）
但是，由于BNP和NT-proBNP在生物活性、半衰期、代谢清除、受年龄影响、诊断及筛选阈值、舒张功能不全应用价值等各个方面的不同，临床应用的价值也不完全相同。NT-proBNP由于只能通过肾脏清除，相比主要通过受体介导清除的BNP来说，其水平受患者性别和年龄影响要大些，从而导致其不能用于心力衰竭严重程度的评估。
根据ACC ( American College of Cardiology ) BNP Consensus Panel 2004: A Clinical Approach for the Diagnostic,Prognostic, Screening, Treatment Monitoring, and Therapeutic Roles of Natriuretic Peptides in Cardiovascular Diseases的"共同声明（Consensus Statements）"， 对BNP的临床应用建议摘录如下：
共同声明1：总论--关于BNP检测及细微分别的选择
1.1 实验室应该具备24小时运行BNP检测的能力，中心实验室/床旁测试均可；检测周转时间（TAT）应不超过60分钟。TAT定义是从采血到通知内科医师或看护者检测结果的时间；
1.2 在钠尿肽检测时，分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异，包括性别、肥胖、肾功能等；
1.3 检测结果有赖于所使用的检测类型。NT-proBNP的检测结果与具有生物活性的BNP不可互换。
共同声明2： BNP水平有助于鉴别急诊呼吸困难的患者的病因
2.1 BNP在评估急性呼吸困难患者时具有诊断作用。因此，对急诊新近发生的呼吸困难患者了解既往病史、体格检查、心电图检查的同时进行的实验室检测应包括BNP。现有的数据支持以下声明：
2.1.1 由于BNP水平随年龄升高，而且受性别、病理状态和药物治疗影响，血浆BNP检测在应用时不应脱离临床情况；
2.1.2 如果BNP <100 pg/mL，心力衰竭的可能性极小，其阴性预测值为90%；
2.1.3 如果BNP>500 pg/mL，心力衰竭的可能性极大，其阳性预测值为90%；
2.1.4 当BNP值介于100-500 pg/mL之间时，应该考虑以下情况：因稳定的潜在功能障碍引起BNP基线值升高；肺心病的右心力衰竭表现；急性肺动脉栓塞或肾衰竭；
2.1.5 患者可能表现为心力衰竭而BNP水平正常，或者比预期值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水肿症状发作的1-2小时内；心力衰竭由于左室返流所致（例如：因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（体重指数[BMI] >30 kg/m2）。
2.2 BNP所提供的补充信息可帮助客观地确定心力衰竭严重性，所以非常有助于治疗筛选决定是否入院、转院或从急诊出院。
共同声明3：共同病症及影响BNP水平的特别说明
3.1 慢性肾功能不全时BNP有变化（估计GFR低于60 mL/min），合适的临界值标准约为200 pg/mL。但当BNP水平非常低或非常高时，对评估呼吸困难的患者是否由心力衰竭引起有帮助。NT-proBNP与GFR的相关性大于BNP，当估计的GFR在60mL/min ～ 90mL/min时，NT-proBNP即可升高。
3.2 当eGFR低于60mL/min时，NT-proBNP可能显著升高，这种情况下NT-proBNP用于评估心力衰竭的价值尚不确定。
3.3 BNP基线水平可能对透析患者很重要，因为基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量的改变。因而，血液透析之前进行BNP检测有助于确定肾血流量的总的情况。到目前为止，没有明显的证据表明在血液透析期间BNP水平有助于纠正血液透析患者应进行多少长时间透析。在肾功能不全时BNP有助于确定透析治疗的强度。
共同声明4：肺部疾病伴发与不伴心脏疾病的患者应用BNP测试的价值
4.1 约20%肺部疾病的患者BNP水平升高，提示同时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心力衰竭而被误诊为肺部疾病。
4.2 肺栓塞患者中1/3 BNP水平升高，这些患者右室压力高、死亡率也高。BNP水平升高对肺栓塞并无诊断意义，但有预后意义，特别是当cTn水平也升高时，预后较差。
4.3 慢性肺动脉高压中BNP水平的意义仍有待研究，肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高，通常在100pg/mL～500pg/mL之间。
共同声明5：BNP与舒张功能障碍
声明：各媒体转载请自觉注明文章来自《中华检验医学网》（www.labweb.cn）！原文地址：http://www.labweb.cn/html/20100604/4336_4.html5.1 BNP可用于检测舒张功能障碍患者评价。BNP水平增高同时存在舒张期充盈异常有助于增强诊断舒张功能不全的力度。
5.2 BNP浓度超过年龄相应校正的界值，可鉴别舒张功能障碍的老年患者。
共同声明6： BNP与肥胖
6.1 肥胖患者（ BMI > 30kg/m2 ）BNP水平的表达低，解释这类患者的BNP水平时需注意。
6.2 对肥胖的心力衰竭患者，连续测定BNP水平，仍然可能作为心力衰竭诊断的指标。
共同声明7：猝死、急性冠脉综合征和冠心病中的BNP检测
7.1 BNP对预测心力衰竭病死率是一个非常独立的预测指标。BNP随时间改变与患病率和病死率相关联。这给内科医师们提供了一个积极治疗这些患者的机会。
7.1.1 很多研究表明BNP水平可预测心源性猝死。因此，BNP水平可帮助我们进一步将患者分级，他们将受益于新近的治疗，例如植入心脏除颤器。
7.1.2 其它的生物标志物（肌钙蛋白和C反应蛋白）可为BNP检测提供关于患者结果的独特的、附加的、独立的信息。
7.1.3 在BNP和心肌钙蛋白联合应用时，可提供更有效的工具用以确定与心力衰竭和ACS有关的临床重要心脏事件的风险增加。这样的信息可提高我们适当筛选心力衰竭高危患者和更合理地鉴别不需要加强评估和治疗的低危心力衰竭患者。
7.1.4 在ACS患者中，较低程度的肌钙蛋白水平升高极大的预示反复出现的心肌缺血，而BNP类似一个"泵失灵"的标志物，与死亡及心力衰竭进展联系更密切。一起使用这两个标志物可提高对患者不利事件危险的发现。
7.1.5 将来，BNP将包含在多标志物同步检测方案中，其包括有肌钙蛋白和C反应蛋白，每一项标志物都能够提供有关患者结果的独特和独立的信息。
7.2 当BNP和心肌钙蛋白联合应用时，对于鉴别与心力衰竭和ACS患者有关的临床重要心脏患者增加的风险提供更有效的方法。多项心脏标志物同步检测方案包括：BNP、肌钙蛋白和C反应蛋白，每一项标志物都能够提供有关患者结果的独特和独立的信息。
共同声明8：BNP筛选高危人群
8.1 此时BNP检测不适合于筛选无症状、低危人群的左心室收缩功能障碍。
8.2 用血浆BNP筛选高危亚群如既往心肌梗死患者、糖尿病患者、或长期未受控制的高血压患者有很大的价值。应强调超声心动图仍是评估左心室功能的主要方法。
共同声明9：如果住院治疗中BNP水平没有降低，如何处理？
9.1 虽然BNP水平不总是与肺动脉楔入压相关联，但对继发容量超负荷的高充盈压入院的心力衰竭患者，伴随有高BNP水平（失代偿或"湿BNP"），只要患者保持足够的尿量，减少肺动脉楔入压的处理总是与BNP水平快速降低相关联。
9.2 患者在医院里不需要每天抽血查BNP水平。应在入院、主要治疗作用后（通常在治疗后24小时）和预期出院（和达到等量体液）时合理应用BNP水平检测。
9.3 住院期间BNP水平没有降低提示预后不良，建议考虑更多的介入、监控、治疗和随访。 6、超敏C反应蛋白（hs-CRP）
C反应蛋白也可用于疑似ACS患者的危险分层。临床治疗降低hs-CRP能否减少心脏事件发生尚无定论。C反应蛋白（CRP）是心血管炎症病变的生物标志物。个体的 CRP 基础水平和未来心血管病的发病关系密切。CRP 水平与一些传统用于评估心血管疾病危险性的指标（如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等）没有直接关系。CRP 可能是比 LDL-ch 更有效的独立的心血管疾病预测指标，可以增加血脂检查、代谢综合征和 Framingham 危险评分的预后价值。
由于健康人体内的 CRP 水平通常＜3 mg/L，因此筛查一定要使用高敏感的检测方法（high sensitive CRP，hs-CRP），即检测方法应具有能检测到≤0.3 mg/L的CRP 的能力。一般认为，用于心血管疾病危险性评估时，hs-CRP＜1.0 mg/L为低危险性；1.0～3.0 mg/L为中度危险性，＞3.0 mg/L为高度危险性。如果hs-CRP＞10 mg/L，表明可能存在其他感染，应在其他感染控制以后重新采集标本检测。
缺血修饰白蛋白（IMA）可能是评价心肌缺血的较好的标志物，检测出早期心肌缺血的临床灵敏度较高，但其临床特异性（应用价值）还需更多的临床研究证实。
髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、CD40配体、妊娠相关血浆蛋白A等在评价心肌缺血（早期）和 ACS 危险分层方面显示较好的价值，但其临床特异性（应用价值）还需更多的临床研究证实。
8、心脏标志物的联合应用
许多心脏标志物不仅在心肌损伤时出现异常，而且在心力衰竭等其他心脏疾病时也出现异常，即某一心脏标志物并不仅仅在某一心脏疾病状态时才有异常变化，而一种心脏疾病状态时常常几种心脏标志物先后都有异常变化，并且分别从不同侧面反映了心脏组织损伤或功能改变的情况。
心脏标志物合理的联合应用有助于早期发现心脏疾病（ACS、心力衰竭等）的患者，有助于使患者得到早期诊断和治疗，有助于监测病情变化，有助于评估患者的预后，有利于提高心脏标志物临床应用的灵敏性和特异性。 综上所述,完善的POCT具有快速、准确、方便、患者易配合的特点,虽然它的费用要比中心实验室高,但是由于减少了患者办理复杂手续及待诊的时间,能够使患者及时得到抢救和治疗,所以我们更应看重它的整个护理过程和成本/效益的比率,这样不难看出POCT的好处。此外,POCT的领导者应该认识到开展此项工作也具有一定的风险,如POCT人员不能在规定时间内准确地报告检验结果对受检者的危害;定标或质控错误所导致的错误报告会产生严重性后果;具有污染性标本对检验者健康会造成威胁等。所有这些都需要组织者建立一个安全、准确、完善的体制以及一系列的规章制度,以保证POCT工作能科学、顺利地开展。
