血常规怎么区分细菌还是病毒感染？

答案是不能。这就是本文的核心内容，比较忙的同学可以就此结束阅读。

国内外，很多问题是全球各族人民共同纠结的，比如面对一个咳嗽发热的病人，如何准确区分是病毒还是细菌感染？

一些出版时间久的、经典的医学教科书，比如2005年出版的《牛津临床与实验室检查手册 第2版》里说“感染时白细胞经常升高，例如细菌感染时中性粒细胞增高，而病毒感染时淋巴细胞增高（但是并非总是如此）”。关键就是括号里这句话很有意思。10年前，当时的我比较年轻，比较意气风发，于是经常在想：“并非总是如此”该怎么把握呢？就是说有时候这个不靠谱？？！！，可是并没有更多人讨论这个，于是我当时毅然忽略这几个字。但实际上痛苦一直延续，确实“并非总是如此”。

以前认为外周血白细胞(WBC)计数与中性粒细胞百分比是传统的判断患儿是否为细菌感染的筛查工具，但近来研究证实单独应用外周血白细胞计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异，通俗的说就是不靠谱。因此对于患儿，不能单独应用二者来预测细菌或病毒感染，需结合临床病史及其他实验室检查综合判断。

此外，就算是轻度的普通肺炎患儿无需常规进行c反应蛋白指标检查；需要住院或有肺炎相关并发症的患儿应做c反应蛋白检查，结合临床可评估对治疗的反应。红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，也不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性肺炎；使用这些非特异性的炎症指标去区分细菌及非细菌病原的敏感性和特异性均低，难以得出一个折点标。这一段通俗的说就是：用“红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度来准确区别病毒还是细菌感染也是不靠谱的。

以上这些已经被国外的医生普遍认同了，因此国外医生很少为了区别病毒还是细菌，要求初诊患者检查血常规和c反应蛋白。但是，绝大多数中国国内的医生们处理这个问题的方式巨大差别，是让国外医生们大跌眼镜的。

但是为什么国内外的差别这么大呢？

首先，国内的医学教育学习总让人感觉遗憾，对待血常规的认识教育没有与时俱进，对红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度的认识过于简单、刻板。医学老师并没有教好学生。

究其原因，从各国的疾病谱的变化来说，中国在细菌感染传染病的阴影下压抑的过久了，于是这种和细菌死磕的劲头被沿袭下来。有句谚语，当你总觉得自己是锤子的时候，你眼里到处是钉子。同理，当中国医生总觉得自己是抗生素的时候，他们睁开眼时，瞳孔里就条件反射的浮现出细菌的影子，把细菌揪出来彻底干掉的斗争思维是血常规检查成为必须检查以及抗生素滥用的主要原因。可是问题在于，中国疾病的种类实际上已经发生了变化，非细菌感染、免疫紊乱、代谢障碍等等疾病已经成为主流。绝大多数的呼吸道感染就是病毒引起。从概率上说，不要说检查血常规，就算是一个不学医的人，面对100个发热的病人闭着眼睛说他们是病毒感染的准确性不会低于90%。相反，国外的医学理念与时俱进的合理，医学教育标准统一，反正几乎都是非细菌的疾病，血常规不查也罢。

其次，中国医生绝大部分追求名医的光环，患者醉心于立竿见影的奇效，再加上比较不堪的医疗制度。在这样的大环境下，医生和患者普遍焦虑，医患之间的联系不忠诚，没有足够的跟踪观察时间，医患之间的复诊安排总是靠运气。所以初诊的时候，医生就恨不得拉网检查一遍，成就一批神医；患者恨不得瞬间查出病因即刻康复，造就一个传奇。失去了耐心的有计划的医学观察，血常规和c反应蛋白自然就代替人成为主角。

最后，国内外的医生面临的压力也是天壤之别。国外的医生有完善的医疗整体服务体系，相对而言不惧怕风险，只要对大多数人有利，为了准确判断病原可以选择延时等待，等待精准的指标出现。国内的医生，面对个人难以化解的矛盾压力，为了避免少数的风险，在有限的观念的指导下，选择集体检查、吃药。

最后的最后再说几点：
1、中国的医生道德水准高于社会平均水平，一些挣黑心钱的伎俩不体现在绝大多数中国医生的身上。
2、作为本文作者的我也是国内医学教育的产物，对血常规的认识，对细菌和病毒的区别认识也是一路跌跌撞撞，但是我有一颗渴望与时俱进的心，我们这类的医生愿意和患者一起成长，请给我们一个和谐的空间时间。
3、准确识别细菌和病毒还是有一些办法的，但是耗时费力，大多数时候还是一言难尽，以后再说吧。
4、尽管不能准确区分病毒和细菌，血常规和c反应蛋白的其他医学意义还是很重大。


参考文献

1、儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订) 中华儿科杂志 Chinese Journal of Pediatrics 2013,51(11)

2、The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial pneumonia in children: a meta-analysis of 1230 children. Flood RG et al. Pediatr Infect Dis J. (2008)

3、Differentiation of bacterial and viral community-acquired pneumonia in children. Don M et al. Pediatr Int. (2009)

4、Pediatr Int. 2004 Oct;46(5):545-50. Non-specific host response markers in the differentiation between pneumococcal and viral pneumonia: what is the most accurate combination? [url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Korppi%20M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=15491381]Korppi[/url]&cauthor=true&cauthor_uid=15491381]M

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