陈春梅 中南大学湘雅二医院
案例一
患者周某，女，48岁，2017年3月7日因宫颈癌化疗收治我院。2017年3月8号查血常规血小板为19×109/L，在XN-1000（A1）血细胞分析仪观察此标本结果的报警信息及血小板直方图，有以下提示信息：
（1）PLT警示栏提示血小板聚集
（2）PLT直方图异常，在40fl处出现“翘尾”现象，提示血小板聚集。
图一
图二
将此患者的血常规推片染色后发现血小板聚集成团（见图三），怀疑为EDTA依赖性的血小板聚集，打电话通知病房用枸橼酸钠管抽血后复查血小板计数结果为132×109/L。
图三
案例二
患者苏某，因溶血性贫血于2017年3月1日收治我院。2017年3月12日查血常规血小板结果为346×109/L，既往结果为60×109/L在XN-1000（A1）血细胞分析仪观察此标本结果的报警信息及血小板直方图（见图四、图五、图六），有以下提示信息：
（1）有大量红细胞碎片
（2）红细胞分布异常，红细胞大小不均，
（3）血小板分布异常
（4）阻抗法和光学法血小板测定结果相差较大。
图四
图五
图六
将此患者的血常规推片镜检后发现，该患者血小板并不高，镜下可见红细胞碎片以及大小不均的红细胞（图七），用荧光法复测后PLT的结果为44 ×109/L。
图七
心得与体会
血小板是临床常用于诊断及判断疾病进展的指标，目前血小板的检测主要依赖全血细胞自动检测仪检测，而在临床工作中，我们经常可以碰到测定的血小板假性增高或者减少，这不仅会让临床医生做出错误的诊断，而且也给病人带来了很多不必要的检查及费用。鉴于此，笔者总结了对于我们日常工作中碰到血小板假性减少及增高的处理流程以及血小板假性减少及增高的原因及处理措施。
在日常工作中碰到首次血小板减少的患者，首先我们要确保抗凝血中没有凝块，根据血常规的复检规则，对于PLT首次结果<100X109/L,就要人工复检，同时我们还要看仪器的提示血小板的相关参数(平均血小板体积，MPV，血小板分布宽度，PDW等)以及血小板直方图。对于住院患者可以对照既往结果，结果相差较大并排除了凝血因素后，根据血常规的复检规则，当此次结果与前一次比较降低50%时要人工复检。
对于血小板较高的患者，若首次检测，根据复检规则，PLT首次结果>1000×109/L，则需人工镜检。对于有既往结果的患者，根据复检规则血小板计数增多超过原来的50%需要人工镜检。
血小板假性减少的原因及处理措施
1．EDTA依赖性的血小板减少
是临床上最常见的导致血小板假性降低的原因[1]。EDTA-K2是国际血液学标准委员会（ICSH）推荐使用的抗凝剂，由于对血细胞的影响较小因而得到了广泛的应用。有研究发现，EDTA能够诱导血小板活化，使血小板表面隐藏的抗原暴露，与血浆中的抗体结合，活化的血小板能够释放花生四烯酸/胶原等活性物质，从而使血小板聚集[2]。
处理措施：
①更换抗凝剂 采用枸橼酸钠或者肝素抗凝血进行检测，使用这两种抗凝剂测出的血小板结果相差不大[3] 。由于血常规的
②手工计数 采集未抗凝的末梢血20μl，加入到380μl草酸铵稀释液中，计数中央大方格四角及正中五个小方格血小板是数量。
③ 采血后立马检测 采集病人的未抗凝末梢血后立马上机检测。
2．大血小板
大血小板的出现也是导致血小板假性降低常见的原因之一。由于检验科使用的大部分血细胞分析仪检测血小板的原理多为电阻抗法，这种方法检测血小板的阈值为2-30fl，当血小板的体积超过30fl时，仪器不能准确检测出血小板的数量，将其 误认为 小红细胞，从而导致血小板假性降低。
处理措施：
①采用荧光法重新测定血小板，PLT-F可强烈着染血小板的荧光色素，通过FCM分类能够特异性的测定血小板。
②手工计数 方法同前。
3．冷凝集
多数研究表明[4-5]冷凝集对血小板的结果检测影响不大,。冷凝集是由患者体内的冷凝集素引起的。冷凝集素是冷反应抗红细胞抗体，在0-4°C最易和红细胞膜抗原结合，引起红细胞的聚集从而影响与红细胞相关的参数。但是也有 相关报道称冷凝集能够 引起血小板测定结果降低[6]。
处理措施：
①37°C水浴30min后上机检测，由于冷凝集素在0-4°C最易引起红细胞聚集，因此37°C后能够消除这一影响。
②手工计数
③血浆置换 将标本离心1000r/min后，吸出血浆，加入等量的0.9%的生理盐水，充分混匀后上机检测。
血小板假性增高的原因及处理措施
1．小红细胞症及红细胞碎片影响
由于红细胞和血小板在一个通道计数，因此当红细胞的体积过小时以及外周血中有较多红细胞碎片时，仪器可能会将小红细胞或者红细胞碎片当成血小板进行计数。从而引起血小板的假性增高。
处理措施：
①手工计数
②采用荧光法复查血小板，血细胞分析仪测定血小板的方法有三种阻抗法（PLT-I）光学法(PLT-O)和荧光法(PLT-F)。阻抗法是通过颗粒通过小孔时脉冲的大小的大小来区分血小板和红细胞，当血液中有小红细胞和红细胞碎片时会对血小板的测定结果造成影响。光学法的原理是通过使用核酸染料对血小板的DNA和RNA染色，再通过前向散射光和侧向散射光对血小板内部的DNA和RNA成分进行鉴别，由于血小板内含及少量的核酸，侧向荧光强度较成熟红细胞大，因而能够有效的排除小红细胞和红细胞碎片的干扰。PLT-F采用了对DNA及其敏感的噁嗪染料，能够选择性的染色血小板，和光学法相比增加了5倍PLT计数量，对于低值样本PLT-F的准确性较PLT-O法高[7]。
2．脂血
有研究报道[8]高脂血症患者以及静脉滴注脂肪乳的患者血小板会假性增高，可能是由于仪器将乳糜微粒误认为血小板进行计数。
处理措施：
①手工计数
②采用荧光法复查血小板
综上所述，血小板假性降低的原因有多种，临床上最常见的为EDTA依赖的血小板聚集，对于以上几种原因引起的血小板假性减少，手工计数仍然是计数血小板的参考方法，但是由于其操作繁琐不适合临床上的批量检测。 而对于假性血小板增高常见的原因有 小红细胞、脂血和红细胞碎片等的干扰，由于PLT-O及PLT-F的成本较高，日常工作中PLT-I为首选方法，当血小板直方图异常并且仪器提示存在干扰时我们可以选择PLT-O和 PLT-F这两种方法复查。对于血小板假性降低和假性增高的患者手工计数仍然是准确计数血小板的参考方法。
参考文献
1. 96 例血细胞分析仪检测血小板计数假性减少原因分析与纠正，孙育，医学综述，2011，19（21）：4021-4022.
2. EDTA依赖性假性血小板减少症血小板表面糖蛋白活化的研究，郑 军，中国血液流变学杂志.2007;17(3)：481-482.
3. EDTA-K2 抗凝剂致血小板假性减少的结果处理及分析, 刘峰,中国实用医药，2013，8（23）：94-95.
4. 冷凝集素对血常规的影响及不同处理方法的分析, 唐友云，桂满元, 国际检验医学杂志２０１４,３５(１７):2401-2403.
5. 冷凝集标本对血细胞分析红细胞各参数结果的影响及处理方法，沈菁，陈卫民，张倩，检验医学与临床,２０１５，１２（２０）:3102-3104
6. 204例假性血小板减少实验分析,张学英,王素平,李玲玲, 国际检验医学杂志，2009，30（2）：166-167.
7. 陈娟，董晶，彭赛辉，吴志成,PLT-F 计数低值血小板的准确性评价, 实验与检验医学,2016,34(3):288-293
8. 张国莲，郑明也．高血脂患者乳糜血对血液分析仪血小板计数的影响［Ｊ］．黑龙江医药科学，2008，31（1）：88.
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