谈到所谓的死亡、健康、疾病，在我们面临当前的疫情状况的时候，可以把它置于一个更大的社会体系以及一个更长的时间维度中，去考察死亡以及疾病的过程到底是如何影响社会和个体的。对我们这代人来说，再也没有一个时候比当下的这几个月能感受到疾病对我们社会和生活的影响。
疫情对社会影响的三个时间尺度
第二个尺度，可以称为是中期的影响。比如说经济的中长期发展，全世界都面临下行的风险，这种状态可能会持续相当的一段时间。
还有一类影响，我们称之为长远的影响，很多时候是指改变了文化制度、社会结构或者社会关系。现在疫情的影响中能称得上长远的，可能包括戴口罩的文化。前段时间网上也吵得很厉害，就是为什么外国人不戴口罩（详情请见：外国人为什么“不怕死”）。一种解释是在外国的文化中，他们可能认为生病的人才需要戴口罩，健康的人不需要戴，我们可以姑且认为是外国人的一种文化。但是现在我们也可以看到，美国基本所有人都戴口罩了。所以即使新冠疫情会过去，但它可能会长久地改变戴口罩的这种文化，这就是一种长远的影响。
另外一个可以看作长远影响的是野生动物和人的关系。虽然新冠的来源现在仍然没搞清楚，但是，经过这些事情，我们在制度层面上就会去重新界定人和野生动物的关系。有不少地区也开始立法，包括保护野生动物、禁止食用野生动物等。
疾病、死亡和健康对社会影响的两种路径
那么在一个更长的历史维度来看过去的疾病、死亡和健康到底是怎么对人类社会产生长远的影响呢？其实死亡对个体的影响主要有两种路径。
第一种路径是基于生物学的。我们都知道达尔文的进化论，死亡就会被理解为是人类演化的重要的推手，通过死亡的选择性来产生更适应环境的个体。所以，死亡作为一种演化的动力，是长期持续地作用在人体上，塑造了我们人体的结构特征。
第二种路径则是建立在社会和人口学意义上的，特指因为死亡和疾病对个体的威胁，使得个体产生了一定的行为或者观念模式来应对死亡和疾病的威胁。当这些个体聚集成了一个大群体之后，就会产生一些社会性的模式，包括社会制度、社会文化、信仰、和技术性的变迁等。而这些社会整体上的模式也会反过来作用在个体上，形成了一定的制度文化，来规范个体的行为。最后社会的演进也会同时作用于死亡和疾病过程，比如社会技术的进步可能改变死亡对整个人群的威胁，最终形成了一个闭环。
这就是疾病、死亡和健康是怎么通过作用于个体，再形成对整个社会的影响，然后社会在不断的反馈过程中形成了一个协同进化的路径。
为了更好地说明这个路径，可以先通过经典的流行病转变模型，对历史时期进行划分，再对每一个时期的影响进行单独讨论。根据奥姆兰（Orman）在1971年提出的模型，依据在不同历史时期的死因差异把历史化成三个阶段。
第一个阶段是瘟疫和饥荒时期，一般对应于我们所说的前工业革命时代。
第二个阶段是传染性疾病的衰退期，大致从工业革命开始到20世纪中叶。
第三个阶段是退行性疾病时期。
饥荒和瘟疫时期
阶段特征
第一个阶段饥荒和瘟疫时期覆盖了人类历史的大部分时期，它有几个明显的特征。第一个特征是人口增长非常缓慢，在1800年以前整个人口都处于非常缓慢的增长状态。
第二个特征是人口规模变动的主要驱动力是死亡率。在这一时期，虽然生育率有波动，但依然在一个可控的范围内，然而死亡率的变动会在某个时期变得非常大从而影响人口规模。
在这么长的历史阶段，人口总是保持着一个非常脆弱的平衡，人口的增长也非常缓慢。可能很多人听说过马尔萨斯的著作《人口原理》，这本书就是在讲如果不节制生育的话，人口数量是呈几何增长的，但是就当时的生产技术而言，粮食等生活资料的生产是呈算术增长的。因此，人口会很快超过社会所能生产的生活资料，在这种情况下社会的发展就是不可持续的。
那么，在这一时期就会发生所谓的积极抑制，比如战争、饥荒或者瘟疫，来削减人口规模，使得人口与生活资料的生产能够达到一个脆弱的平衡。复仇者联盟中的灭霸作为一个非常朴素的马尔萨斯理论的追寻者，做了这么多的事情，只为了打一个响指，削减一半的人口而使社会重新达到一个平衡。
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第三个特征是人口预期寿命处在很低的水平。这段时期整个世界的预期寿命是在20~40岁，当然这主要是由高的婴儿死亡率造成的。
作用过程
说完了饥荒和瘟疫时期的主要特征，那么在这一时期，死亡到底是怎样影响社会的呢？在具体展开之前，需要强调的一点是，社会的发展、变迁会受非常多复合性因素的影响，肯定不单单是死亡和疾病，但在很多历史研究中，死亡和疾病是被忽略的一个视角。这里讲的死亡和疾病的影响，并不代表它是唯一的影响因素，只是提供一个看待问题的新视角。
第一点是对宗教的影响。一般来说，宗教会被定义成是民众为了应对超乎理性问题的方式。所以，可以看到全世界，不管什么地方的人群，都会在社会发展的初期产生宗教。而死亡就是几乎所有个体首先需要去面对的一件事情，我们要对死亡进行解释，才能更从容地活下去。所以几乎所有的宗教都会对死亡做一个解释，死亡在区域上的差异也会影响到宗教的一些性质。
举几个例子。第一个是玛雅人，这是一个神秘的文明，在历史上莫名其妙地就消失了。玛雅人最著名的可能就是电影《2012》里世界末日的预言。为什么玛雅人的影响这么深远呢？对玛雅文明的研究发现，虽然他们在科技上相对来说并不发达，但是却有非常强大的宗教系统，有很完备的宗教传统和仪式。而且他们关于星象、天象的学说非常发达，比如玛雅金字塔除了有祭神的神殿，也有很重要的天文学意义。玛雅人对周期变化也非常敏感，他们通过观察太阳的变化，在当时的科技条件下，准确地评估了一年有365.242129天，与现在科学测定的绝对年长365.242198天相差不到千分之一。
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玛雅人之所以如此强的宿命感，是因为玛雅人面临的生态环境极为脆弱。玛雅人主要是分布在中美洲，没有大河大湖的，淡水难以储存，旱灾频发，当人口发展之后，生态进一步遭到破坏。所以玛雅人总是周期性地面临严重的自然灾害以及瘟疫，产生了极强的宿命感，需要从宗教中去寻求一些解释，因此他们发展了极其强大的宗教体系，其中就包括他们对世界末日的预言。
另外一个例子是中国，即使在现在，其实还是能够感觉到在一些沿海地区的人相对比较迷信，包括福建、江浙、广东等地区。相比于内陆的农耕文明来说，沿海地区早期是以捕鱼为生，或者说采用要借助航海来获得生存的生活方式。对农耕文明而言，营养的摄入相对比较稳定和有保障，但是捕鱼、出海的风险是极大的，所以沿海地区的宗教、民间信仰就会更强大。
由此看来，早期生活资源获取的稳定性，对生命的掌控感，就会使得人们的信仰产生分化。
第二点是对文化影响。《卡路里与束身衣》这本书里讲到人类对肥瘦审美的发展变化。现代女性都在追求减肥，越瘦越美，但历史上人们对胖瘦的审美是在不断变化的。
从史前遗留的雕像中可以看出，那个时候大家以丰满甚至是胖为健康和美的状态。因为在那个时代这样的女性或者个体象征着营养、健康、生殖力强，存活的可能性大，应对死亡、疾病和危险的能力更强，也更有可能繁殖后代，使得部落得到延续。
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再从西方来看，在古希腊、罗马甚至整个中世纪，胖都是更受欢迎的一种形象，特别是女性。虽然那个时代营养的摄入已经比原始社会更有保证了，但是能够吃胖，其实代表着身份和地位，代表着资源的获取和占有能力，只有钱有地位才有条件长胖。
在中国，唐代以胖为美也是我们很熟悉的。除了这一点，我们还有个俗语叫“打肿脸充胖子”，之所以要打肿了脸去充胖子，正是因为胖与社会、地位、身份是挂钩，代表着对资源的占有。西方直到地理大发现，引入玉米、土豆这些植物，然后经过了近代的农业革命，能够提供充足的营养之后，才打破了整个社会对胖的偏好。所以，文化上对胖瘦的审美其实也与社会能提供的营养摄入有关的。
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第三点是对社会结构形成的影响。以印度的种姓制度为例。印度的气候比较湿热，这样的气候使得细菌、寄生虫等更易于滋生和传播。
再来看种姓制度，史书上一直认为种姓制度是从雅利安人入侵开始的。传统的说法是雅利安人为了便于统治和控制整个印度，就把人群分成了各个等级。也有一种说法，种姓制度是一种疾病隔离手段，因为雅利安人作为外来民族，并没有印度土著对当地的细菌或者寄生虫的免疫能力，很容易死于这些疾病。所以雅利安人利用种姓制度把人群进行区分，也是一种非常简单的疾病隔离手段。当然并不是说疾病隔离是唯一原因，肯定有方便社会统治的原因。有证据可以证明种姓制度是一种疾病隔离的手段，比如种姓制度非常强调洁净和不洁的概念，认为高等级和低等级的种姓或者不同的族裔之间有洁与不洁的区分，不洁的行为包括家里有死过人、跟最近去世的人在一起待过较长时间等。这种朴素的概念就很符合疾病的隔离手段。当他们对疾病和死亡无法解释时，就把它变成一种社会结构，以制度化的方式来加以控制。
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第四点是对社会结构变革的影响。疾病和瘟疫能够推动社会制度的产生，也能破坏和改变社会结构。一个最著名的例子，就是黑死病对西方世界进程的影响。黑死病，也就是鼠疫，在历史的很多阶段都爆发过，但是14世纪的这次爆发特别引人注目，正是因为这一次黑死病的爆发深刻地改变了西方，特别是欧洲的社会结构。
在14世纪的欧洲大部分国家还是实行农奴制，贵族手下的农奴在土地上耕作，但是黑死病使得大量的农奴死亡，劳动力变得非常短缺，但贵族需要有人继续耕作，就会用金钱来吸引其他地方的农奴，因此就出现了大量的农奴逃跑，形成了一个劳动力市场，在这种情况下，西欧不得不废除了农奴制度。
黑死病打破了中世纪欧洲严格的等级划分，产生了结构性的中空，为社会资源的重新分配创造了契机。农奴通过议价能力的提升，成为了自由身，可以积累自己的资本。很多农民有了积蓄，也可以买卖土地，便出现了富农。这种土地制度的变革，使得农民生产积极性提高，并开始琢磨怎么能够种出更多的粮食。富农的出现成为了近代农业革命和资本主义农业的兴起的源头。
第五点是对文明的扩张或者交融的影响。在比较古老的时候，很多文明莫名其妙地消亡很有可能是跟瘟疫，特别是与别的种族入侵所带来的瘟疫有关。一个民族或者文明入侵另一个民族，仅仅依靠战争是不可能完全消灭另外一个民族的。可能是因为入侵带来了一种传染病，这种传染病对入侵的民族来说已经是和他们长期共存的稳定状态，但却可以对一个新的文明产生致命的伤害，那么新的文明就可能全军覆没，这就是最早的生化武器了。
在所有的文明扩张中，最有名的便是欧洲对美洲的殖民。很多书上有过讨论，比如说著名的《瘟疫与人》、《枪炮、病菌与钢铁》等。在讨论西方人到底是怎么征服美洲的，其中的一个观点是西方人带来的新的传染病加速了在美洲殖民扩张的进程。在西方人到来以前，很多人可能认为美洲很贫瘠，人口也比较稀少，但实际上后来的学者估计，那个时候印第安人的人口大约有1亿左右。他们所食用的玉米、马铃薯等，是当时欧洲和亚洲没有的，这些食物能够提供的单位热量远超过了我们食用的小麦、水稻。
但是，《枪炮、病菌与钢铁》中有详细的介绍，因为大陆分隔，造成了美洲的局限在于，他们驯化的牲畜与亚欧是不一样的，美洲并没有很多亚洲常见的动物。通过这次新冠疫情的科普，我们可以知道很多传染性疾病其实是人畜共生、人畜共患的。亚欧大陆有一些常见的在动物与人类之间共存的疾病，人类一定程度上形成了免疫。但是美洲并没有过这些动物，也就无法提前获得免疫。
拿西班牙人征服阿兹特克、印加帝国来举例。史料中发现，征服过程中很大的助力来自于传染病，特别是初始的天花，根据记载，有一些部落有90%的人口都因天花而死亡。所以美洲在面对欧洲的入侵中，抵抗能力被极大削弱。在某种意义上传染性疾病加速了欧洲在美洲的扩张。这种扩张也包括文化扩张，当地人看到大量人口死于瘟疫，便觉得他们原来信奉的神并没有保佑他们，加上欧洲人的强行传教，当地人便会折服于欧洲人及其宗教。
传染病消退时期
阶段特征
第二个阶段是传染病消退时期。这一阶段的第一个特征是预期寿命有所增加，大概在30~50岁。第二个特征是人口开始呈指数增长。第三个特征是疾病模式发生转变。根据Orman文章中展示的分死因别死亡情况来看，英格兰和威尔士1860年的时候死因主要是传染性疾病或者是肺结核，到了1960年左右主要的死因转变为心脏病、癌症等。
除了疾病模式发生了变化，时期和年龄别死亡率的下降模式也有所不同。1900年以前青壮年死亡率缓慢下降，主要是营养状况、居住条件的持续改善和公共卫生设施的逐步完善。比如城市有更好的更干净的供水系统、有污水处理系统等。生态生物因素（ecobiologic）也在发挥作用。20世纪以来死亡率下降最突出的表现是婴幼儿死亡率的急剧下降，主要的贡献来自于现代医学的进步，包括免疫技术的成熟、抗生素的发明和应用等。
特别要提到近代农业革命对死亡率下降的影响。一个原因是显而易见的，农业革命提供了更多的食物和充足的营养。另外一个原因比较有趣，农业革命的其中一个创新是采用休耕作物，也产生了一些意外的生态生物系统的改变，比如欧洲牛的养殖增加了。当时欧洲的疟疾还是广泛传播的，主要通过蚊子传播，相比于人血蚊子更喜欢叮牛的血，随着牛养殖的增加，疟疾通过蚊子在人群中传播便大大减少，由此阻断了疟疾的传播。另一方面，牲畜的养殖也提供了更多的蛋白质，使得人们的免疫力增强。所以近代农业革命会促使了死亡率的下降。
作用过程
传染性疾病衰退期死亡、疾病和健康对社会的影响也可以从不同方面来探讨。第一，死亡率的下降推动了工业革命和资本主义兴起。在生理上，简单来说人们拥有更健康的体魄就可以对农业和工业生产有更多的投入；在精神上，死亡率的下降使得个体都会对自己能够存活的时间有更好的预期，对生命的掌控感更强，所以就会更有动力去积极地积累财富。
另外，英国和荷兰之所以能够比其他欧洲国家更早崛起，除了在经济史中谈到的这两个国家对产权有更好的保护之外，也有赖于这两个国家农业革命开展地更早，同时对疾病的控制更有效。
当然工业革命也反过来影响死亡率。首先是正面影响，物质上，公共卫生设施进一步得到改善。精神上，工业革命带来一种机械主义世界观，也就是说很多现象是可以用数学或者是一些规律来刻画的一种世界观，这种世界观的兴起加速了医疗方法的科学化与系统化，使得医学它更早脱离了所谓朴素的经验主义，向现代医学推进。
工业革命对死亡其实也有负面影响。早期的城市化和人口流动，使得传染性疾病更容易传播。早期的一些城市，包括美国纽约等19世纪的大城市，城市人口仅靠其本身的自然增长是不能维持的，工业革命初期甚至中期阶段，城市的死亡率是比乡村高的，因此需要靠乡村人口流动到城市来进行补充。
另外一点，随着全球化的发展，货物和人口在世界范围内进行流动，带来了其他地方的传染病的扩张。比如说秘鲁的一种晚疫病菌，随着货物传送来到了爱尔兰，这种细菌感染了爱尔兰人主要的食物来源——土豆，造成爱尔兰土豆的腐烂继而失收，进而发生了1845~1850年间的爱尔兰大饥荒。大量的爱尔兰人失去了食物来源，就开启了他们在全世界的移民浪潮。比如前段时间Netflix上映的一部电影《爱尔兰人》，就是讲移民美国的爱尔兰人在美国黑帮的历史。可以看到其中的蝴蝶效应。
第二，在这一阶段，死亡率的下降对生育率也有显著的影响。经典的人口转变理论认为死亡率下降在一定程度上会作用于生育率，死亡率下降使得生育率先上升后下降。先上升是指女性的分娩死亡率大幅度下降，其能够生育的孩子的数量便会增加。而后来下降是因为当一对夫妇知道自己的孩子更有可能活到成年，对生孩子的需求就会下降。
第三，死亡率下降也会使得我们对孩子情感价值的评估发生变化。比如现在我们之所以觉得孩子很宝贵，实际上也是孩子死亡率下降的一个副产物。
先说明一个概念——疫病悖论。在传染病比较盛行的时期，复发频率越快的传染病势必变成儿童病，比如麻疹、水痘等，因为当成年人反复地经历这些传染病之后，其免疫力会越来越强。疫病悖论是指当一个社会这类的疫病越来越多，那么传染病的破坏就越小，即便有相当高的儿童死亡率，也是易于承受的，因为一个新生孩子来取代因病死亡的孩子对社会的代价比较小。如果一种传染病使得成年人死亡率很高，那么这种传染病对社会的打击是非常大的。
所以在传染性疾病时期，孩子是死亡率相对很高，因此父母需要克制对年幼孩子的情感，因为他们有很大的可能性，活不到成年。但是，在死亡率大大降低的年代，孩子就变成了更安全的感情投资，父母和孩子之间的情感绑定就更深。随着我们对孩子越来越重视，对孩子早期投资越来越多，我们的孩子也会更加健康，从而产生一个循环过程。
退行性疾病时期
阶段特征
最后一个时期是退行性疾病时期，也就是我们现在的社会。
△来源：https://www.gapminder.org/ 全球人口、社会和经济数据可视化
这一阶段的主要特征也有三点。第一，总体来说，这一时期所有国家预期寿命都在60岁以上。第二，慢性病成为最主要的死因。第三，老年死亡率显著下降。
目前中国女性的预期寿命是78岁，男性是75岁。那么大家自然会想到的一个问题就是我们还能活多久呢？比如平均预期寿命是78岁，是否意味着现在一个40岁的女性平均来说还能活38年呢？
如果你已经活到40岁了，那么恭喜你，你的余寿很可能会超过38年。预期寿命受婴幼儿死亡率影响很大，当我们活到成年的时候已经通过了婴儿时期的高死亡率选择。第二个因素也是更重要的因素，预期寿命本来只是刻画现在时刻的生存状况，但时间不断推移，未来的预期寿命也会不断变动，所以现在40岁，到2020年可以再活38年，那38年后到2058年，女性的平均预期寿命可能接近85岁，平均来说你又可以多活几年了。
有生物人口学家按照过去100多年世界寿命领先国家的增长趋势进行过测算（Oeppen & Vaupel，2002），世界上的最长平均预期寿命每年都会增长0.243岁。简单来说，每多活一年就会多赚三个月的寿命，每多活一个月就赚一周，每多活一天就赚了6个小时。好好地活每一天，不仅生命的宽度在扩展，生命的长度也在不断延长。
作用过程
随着寿命不断延长，我们有非常大的可能性活到90或者100岁。预期寿命长度的变化是会带来一系列的影响。
首先，老年人的定义可能需要修改。大部分地区现行老年人定义还是60岁，在这个界定下，中国乃至全世界很多国家都面临着快速的人口老龄化。但是60岁的定义是在预期寿命在60~70岁之间的时候提出的，如果预期寿命达到90~100岁，那么60岁显然就是一个标准的中年人。
第二点，预期寿命的延长使得我们的人生格局发生了重要的变化。推荐一本书《百岁人生》，讲的就是寿命的延长对人生格局的影响。以前人们普遍过得是三段式人生，上学受教育20年，然后工作40年，60岁退休，但当生命长度拉长到90岁甚至100岁时，这种三段式人生变得不适用了。当你到七八十岁才算是老人的时候，可能就会觉得需要对人生重新进行规划了。人们需要更善于去接受新的事物，也需要对人与人的关系进行重新思考。
最后回到最开始的框架进行总结。以前很多对历史的研究或者描述经常忽略死亡和疾病及其转变对个体和社会的影响，但实际上，死亡转变与社会个体的转变是协同进化的。我们需要理解的是不管处在人类的哪个时期，生物生态系统与人类社会之间都存在一个脆弱的平衡。就像新冠的发生，其实就是生态系统的某个平衡节点被打破，那么人类又需要不断地通过科技发展使它重新回到这种脆弱的平衡关系中。
“只有死亡是确定的，而出生成了偶然事件”。——杜兰特评价达尔文
本文作者：李婷
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