| 2015年08月03日 星期一 | 放大 |
心跳慢的分类 心脏是一个永不停息跳动着的脏器，心脏停跳就意味着生命的终结。指挥心脏跳动的“最高司令部”称为窦房结，它发出冲动后通过一系列的心脏传导系统（最主要的心房和心室之间的房室传导系统及心室内部的传导系统）先后使心房和心室激动，让心脏产生收缩和舒张，将血液自心脏排出到全身各个脏器供应这些组织器官的代谢需要。所以医学上把正常的心脏跳动称作“窦性心律”。正常情况下，心脏按60-100次/分钟的频率跳动，运动后或休息时（包括睡眠）心跳次数会有所增减。 如心率<60次/分，通常医学上称之为缓慢型心律失常。它包括多种类型，主要包括心脏激动形成障碍和激动在心脏中的传导过程中受阻两个原因，前者称之为“病态窦房结综合征”，后者主要指房室传导阻滞。 1.病态窦房结综合征包括：①持续的窦性心动过缓，指心跳多数情况下慢于60次/分，体力活动、情绪激动后也通常不超过90次/分。②窦性停搏，即窦房结在短时间内不发放任何冲动，导致心脏会突然停跳数秒钟甚至更长。③慢－快综合征，指患者平素心跳很慢，但有时候会突然变得很快，后者不是正常的诸如活动或情绪激动后的心跳增快，而是突然的非生理性的加速，主要表现为房性快速心律失常，例如大家熟知的心房颤动。因患者在心跳慢的基础上间歇性发作性出现心跳快的现象，故称之为慢－快综合征。 2.房室传导阻滞：是指发放心脏跳动指令的窦房结功能多正常，只是在下传到心室的路径上受到阻碍。根据阻滞发生的部位分为房室传导阻滞及室内分支的传导阻滞。根据房室传导阻滞的程度分为完全阻滞（Ⅲ度房室传导阻滞，即所有的窦房结发出的激动都不能通过房室交界区下传到心室）和不完全阻滞，后者又分为Ⅱ度（部分窦房结冲动不能通过房室交界区下传）和Ⅰ度（所有窦房结冲动都能通过房室交界区下传只是传导的时间比正常缓慢而已）房室传导阻滞。很显然，Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞同样会导致患者心率的下降。 心跳慢如何治疗 心跳慢的症状可以从毫无感觉到引起患者晕厥甚至猝死。症状的轻重一方面取决于心跳慢的类型（如上述），另一方面取决于患者的敏感性，后者因人而异。因此，同样的缓慢心律失常在不同的人可有显著不同的感觉。 医生治疗缓慢心律失常的目的有两个：一、避免严重过缓的心率导致患者出现危险（如晕厥或猝死）；二、缓解心跳慢的症状，后者通常表现为头晕、乏力、活动耐量下降等。这主要是因为心跳慢导致心脏排血量减少使大脑、骨骼肌等供血不足的缘故。 针对缓慢心律失常的治疗措施包括： 1.不作任何治疗：如患者无明确相关症状，只是在体格检查时或因其他不适到医院就诊时被医生发现窦性心动过缓或Ⅰ度房室传导阻滞等，且这些检查结果并未显示长时间的心脏停搏时，此时勿需作任何处理，只是需要定期到医院随访心跳情况，观察心跳次数的变化。 2.植入心脏起搏器：在下列情况下医生通常建议患者植入心脏起搏器：①证实了缓慢心律失常引起了明显的症状，如头晕、乏力、黑朦以及一过性晕厥等；②医师认为存在心脏骤停危险时（即或此时患者并未感觉明显不适），比如长时间的窦性停搏（如大于3秒）、阻滞部位比较靠近心室部位的Ⅲ度房室传导阻滞等；③患者存在治疗矛盾，如上述的慢－快综合征，发作性的心动过速会引起患者明显不适，而治疗或预防心率快的药物（抗心律失常药物）又会加重患者原有的心跳慢现象，存在治疗矛盾。此时医师通常会建议患者植入心脏起搏器后服用抗心律失常药物，减少或防止心跳快的发作，同时又无药物加重心跳慢的后顾之忧。 3.如存在心动过缓的症状但患者又不愿接受心脏起搏器治疗时可尝试服用一些药物，例如阿托品和舒喘灵等。但这些药物一方面存在疗效的不确定性（无效或不能全天候时刻起效，因为药物的作用因人而异，而且药物的作用时间有限），另一方面这些药物多会产生眼花、尿潴留及诱发心绞痛等副作用。目前相关医学专家共识中不推荐常规使用这类药物预防患者业已存在的症状性心动过缓。 起搏器植入手术风险大吗 在人们眼里，进行心脏手术总是很复杂、危险的一件事，但答案肯定是否定的。经过50多年的发展历史，起搏器植入手术都是心脏内科医师独立完成的工作，不需要外科医师的协助，是一个微创、手术并发症可能性已很小的较简单、成熟的手术。 手术的大概步骤：用局部麻醉的方法，自胸上部皮下组织内寻找到外周静脉血管，将起搏导线从静脉内送入心脏并接触心脏内膜面，然后在同侧胸部皮下制作一个囊袋，将导线与起搏器连接后放入囊袋中即可。通常整个手术需要1小时左右。 植入后注意事项 应该说，目前心脏起搏器性能良好，且都具有很好的抗干扰功能，日常活动基本不受任何影响。许多植入永久起搏器的患者不敢使用甚至接近家用电器，如微波炉、电视、电话、洗衣机、手机、冰箱等，这实际上是没有必要的，起搏器通常不会受这些家用电器的影响；另外，公共场所所使用的金属探测器、电子监视装置等也不会干扰起搏器的工作。通常以下几点应注意： 1．植入侧上臂的活动：通常术后3月内尽量避免植入起搏器侧上臂的突然大跨度剧烈活动（尤其是剧烈的外展动作），以防止导线脱位。但应注意不要过分限制局部的活动以免日后导致关节僵硬、活动障碍。 2.注意囊袋处皮肤：注意局部皮肤张力等的变化，尤其是比较消瘦的病人，以免局部皮肤由于起搏器张力的关系发生皮肤破损。 3.不要接近强电场、磁场源：如雷达、电视发射塔、弧光焊机等，如果太靠近这些强电磁场，可能会影响起搏器的功能。 4.手机：虽然目前很多起搏器都具有抗手机干扰功能，但仍然建议如果需要使用手机，最好用植入起搏器一侧对面的耳朵。手机也最好放置在距离起搏器15cm以上的口袋（如裤子或起搏器的对侧口袋）或腰带上，因为手机在开启状态时仍发射信号，可能对起搏器功能有潜在的干扰。 5.医疗器械检查：常用的透视、拍X线片、CT等均不会对起搏器造成影响，但不能再做核磁共振检查。 6.术后药物的使用：并不需要针对起搏器使用药物，只是起搏器只能解决心动过缓的问题，不能解决同时存在的心脏其他问题，如心跳快（前述慢－快综合征）、心肌缺血、心功能不全和高血压等等，对合并存在的其他疾病仍应在医师指导下进行治疗。当然，服用的药物对起搏器的功能不会产生任何影响。 （作者为复旦大学附属中山医院心内科主任医师） |
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