四川省绵阳市中医院(621000)
原载于《湖南中医杂志》1997年11月第6期
夏某，男，9个月。1996年6月 2日初诊。3天前，其母抱患儿避暑乘凉，猝遇大雨，随后受凉发烧，经用消炎退热西药，其病不解，遂来我院就诊。刻诊：体温39℃，皮肤灼热，无汗，唇干，咳嗽，喉间有痰声。断为邪热壅肺，投麻杏石甘汤合泻白散1剂。越日复诊，患儿药后发热未减，反增腹泻之证。深察细审，乃见患儿虽是发热，但时值暑夏之季，尚衣着较厚，喜偎母亲怀中，其唇干却不欲饮，且伴鼻流清涕，再望舌淡白，指纹浮青。此乃寒邪束表，肺气郁闭，邪迫大肠所致，改用葛根汤辛温散寒，解表和里：葛根9g，麻黄3g，桂枝6g，白芍6g，甘草3g，生姜3g，大枣3g，1剂，水煎服。并嘱患儿母亲勿食腥晕油腻之物和其他中西药物。2日后再诊，其母喜形于色，诉患儿服药后，翌日即得微汗，热返身凉，咳嗽减轻，腹泻亦止。遂以止嗽散化裁止咳化痰，尽搜余邪。嗣后以六君子汤调理善后而完全康复。
按：本案初诊失误在于未详察病情。小儿不言，古称哑科，医者诊病时，须望形色，审苗窍，从细微处察询病情。而本案初诊时，只注意到体温升高，皮肤灼热的发热症状，却疏忽了盛夏之季，患儿衣着较厚，且喜偎母怀的畏寒表现，余如唇虽干而不欲饮，鼻流清涕，以及舌象、指纹等征象均未详察，从而使可供辨证的临床资料搜集不全，造成了误诊的直接原因。其次辨证用药失误。本案初诊时，由于受经验思维的影响，只着眼于夏季外感高热多属热症的一般规律，丝毫未从暑邪夹寒，寒易化热的角度去考虑，从而既忽略了畏寒、清涕等外感寒邪之证，又在辨证论治时颠倒了发热与咳嗽的主次关系，按寒邪壅肺之证，用麻杏石甘汤合泻白散治疗，结果南辕北辙，用药后非但咳嗽不减，发热未退，反因外邪较盛，内郁于肺，邪迫大肠而增腹泻之证。此外，在外寒较盛，内无里热的情况下用桑白皮清泻肺热，亦有引邪下陷之弊。《伤寒论》第32条曰：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”本案再诊时，即与此证相符，发热、恶寒、无汗，太阳证具；腹泻下利，是兼阳明。故用葛根汤外散寒邪以解热，表解则里和，里和则腹泻自止，此不治腹泻而腹泻自已之理。(马文红)
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