慢性糜烂性胃炎案

 

患者李某某，女，53岁，河北省石家庄市人，主因间断性胃脘部胀满不适伴烧心反酸两年就诊。现自觉胃脘部胀满不适，餐后反酸，舌质红，苔黄厚，脉沉数。在我院查电子胃镜结果示：慢性糜烂性胃炎。西医诊断为慢性糜烂性胃炎。中医诊断为吐酸，证型：湿热蕴结。患者病程日久，复因饮食失调，此乃湿热蕴结胃中，脾胃运化失常，气机阻滞所致。故借用小柴胡汤加味治疗，和胃降逆，宣通导滞。

  

    患者李某某，女，53岁。

初诊（2009年6月7日）：两年前患者不明原因出现胃脘部胀满不适，食欲减少，后在当地医院治疗，给予口服“健脾丸”、“吗丁啉”及中药口服治疗，效果好转，后患者未在系统治疗。一周前因食用煎炸及油腻食品后出现胃脘部胀满，偶有恶心干呕及嗳气，餐后时常反酸，夜间吐酸较多，胃脘部堵闷，口干明显，口中异味重。纳差，大便较干，2到3日一行，夜寐可。舌质红，苔黄厚，脉沉数。后患者查碳14呼气试验结果示：DPM:424,HP（+）。此乃由于脾胃运化失常，湿热蕴结胃中，胃失和降，胃气上逆，胃液随气上冲所致。故拟用小柴胡汤加味治疗。

    处方：

柴胡15g    黄芩9g     苦参6g     公英15g     石菖蒲12g    郁金12g    苏叶9g

黄连6g     枳实15g   川朴15g   青陈皮各15g  生龙牡各15g  广木香6g  千里香12g

白蔻仁12g   砂仁6g   焦三仙30g  大腹皮15g    莱菔子12g    内金9g

   以上给与7剂口服，日一剂，水煎服，分两次服用。并口服雷贝拉唑肠溶胶囊、克拉霉素片、阿莫西林分散片。中成药口服安胃片、六味安消散口服。

 

二诊（2009年6月14日）：患者诉胃脘部堵闷较前明显减轻，仍有反酸，但较前减少，嗳气增多，食欲较前稍增加，口干仍较明显，口中异味减少。大便稍干，日一次，夜寐可。舌质红苔黄稍厚，脉沉数。于上方加水红花子12g，海螵蛸12g，瓦楞子12g，继服7剂。中成药口服安胃片、枳术宽中胶囊，六味安消散。

 

三诊（2009年6月21日）：患者自觉胃脘部堵闷已不显，轻微烧心反酸，仍嗳气，口干，口中异味，食欲增加，大便稍偏干，夜寐可。舌质红苔黄腻，脉沉。于上方去海螵蛸、瓦楞子，加百合15g，乌药9g，荷叶12g，继服15剂。中成药口服同上。

 

四诊（2009年7月4日）：患者复查碳14呼气试验结果示：DPM：67，HP（-）。患者诉胃脘部无堵闷，餐后偶有嗳气，烧心反酸基本消失，轻微口干，纳可，夜寐可，二便调。舌质红，苔薄黄稍厚，脉沉。于上方继服15剂。中成药口服同前。

 

五诊（2009年7月19日）：患者三个月后复查电子胃镜结果示：慢性浅表性胃炎。给予中成药安胃片、茵连和胃颗粒口服一月，后追访患者诉症状稳定未复发。

 

    按：《证治汇补 吞酸》中曰：“大凡积滞中焦，久於成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也。”说明吐酸与热与胃都有密切的关系。患者由于饮食所伤，湿热蕴结中焦，导致气机不畅，胃气上逆，胃液随气上冲，故发为吐酸。方中以小柴胡汤为基础方，宣通气机，和胃降逆，并在此基础上着重配伍凉血化湿，清热解毒制品，使胃气降，湿浊除。