| 三种顽症，一法通克——瘙痒泄泻头昏20年 诊断现场 朱某，男，73岁。初诊日期：2000年3月7日。 1979年开始出现皮肤瘙痒，初为右颈部，渐及全身，无皮疹，搔抓后亦不溢血。初时每年夏秋发作，冬春时症状可自行减轻，近六七年来全年不断，夜间睡眠时奇痒难忍。 20年来遍求多医，先后以养血润燥，清热祛湿，解毒止痒，凉血息风诸法治疗;西药曾使用过苯海拉明，扑尔敏，钙剂，息斯敏，眠尔通，强的松，地塞米松等，均全然无效。近三年来原有之腹泻、头昏症更又加重，常漂浮欲倒，无奈中三次住院，诊为非特异性结肠炎，心肌缺血，脑动脉硬化。 刻诊：全身皮肤瘙痒，尤以夜间为甚，头昏行走漂浮感，大便稀，日三四次，腹鸣响。 面萎黄少华，憔悴无神，全身皮肤萎缩松弛，遍布抓痕。脉弦，舌质微黯，散见点片状乌黯斑。 辨证论治 学生甲：细究这个病人，其实身患三病：瘙痒、泄泻、头昏。无论在中医学还是西医学里，三病都是确确实实风马牛不相及的。同时从发病情况看，三症难分新感宿疾，亦无从辨析其标本关系。而弄不清这些关系，不仅治疗有顾此失彼之虞，恐怕于何处入手都有些难吧。 老师：是呀，不然《素问?标本病传论》怎么会提示医者，标本之道“以浅而知深，察近而知远，言标及本，易而勿及”呢？说明临床纵然从宏观层面掌控病情也都不是那么容易，更何况要深入到这种复杂病人具体的遣方用药。 面对这类病情复杂，多症交织的病人，医圣张仲景创造了一个很好的解决办法，这就是辨“证”。“证”不是症候群或综合征，而是患病机体对致病因子在病变不同阶段中反应状态的综合表现。所以，对“证”的把握不应刻守微观分析和局部定位，而应着眼于整体宏观的动态分析。抓住“证”进行辨析，无论何“病”或何“症”，皆可规范到能带出治则的档口，从而顺理成章地明确其治法。本例病人病程特长，符合久病多瘀;奇痒难耐，符合血燥风盛;老年患病，每多气血运行迟滞，兼虚夹瘀，符合脉络失养;其舌呈黯片状，更为瘀血之明证。据此可将之辨析为：气血亏虚，皮肤失养，脉络瘀阻，瘀而生风致瘙痒;脾肾亏虚，肠络瘀阻，运化失司而致泄泻;精血亏虚，血脉瘀阻，清气不升，脑失充养而致头昏。 证属气滞血瘀。予血府逐瘀汤加味： 归尾12g 紫草30g 柴胡10g 蜈蚣1条 水煎，日1剂，暂给药两剂。 忌海味，辛辣，油腻厚味及香燥食物。 3月10日二诊。患者欣喜若狂。滔滔述说经过：初诊当日下午7时服药1次，夜入睡至12点左右醒来感头皮奇痒，在无法忍受时，不断抓捶揉搓，而皆无济于事。其程度为20年来所未遇，幸好仅一二分钟即自行停止。次晨起床，头旋转，约二分钟恢复正常。随即继续服药，服完一剂，痒大减，两剂服完，全身瘙痒竟完全停止。自谓20年緾身之苦竟想不到就这么好了。今日来诊，改求解决头昏，漂浮感及泄泻。二症既均为血瘀作祟，遂不更方。而本“小毒治病，十去其八”的原则，原方去虫类药后稍作增损： 桔梗10g 天麻12g 茯苓12g 煎服法同前，2剂。 3月12日三诊。药后头昏漂浮感大减，大便亦减至每日二次，仍稀溏，腹呜。患者治疗信心十足，自行追述病史：20年前皮肤瘙痒不久，即出现腹中整日鸣响，冷痛，稀便，每日三四次。因较皮肤瘙痒能忍受些，又怕述病太多医生用药不专，故先时未及治疗。及致皮肤瘙痒久治无望时，又才回过头来治疗本病，孰料仍无效果。现瘙痒得止，复又燃起了续治本病的希望。为资参考，特意找出了所保存十多年来服用过的一大摞处方。细检诸方，均健脾燥湿，祛风涩肠，温阳益肾，补气导滞之品。乃于二诊方去生地，加九香虫10g，仍令服2剂。 3月15日四诊。上两剂服完后，大便日一次，已成形，腹尚有微鸣，冷感。病已近愈，宜以丸药巩固。 以第三诊方去羌活，各药用量加至3倍，再加入水蛭18g，钩藤30g，共研末，炼蜜为60小丸，每日早晚各以开水送服一丸，共服一个月。 后随访，所患病症，尽得荡除。 病名 皮肤瘙痒泄泻，头昏 思辨解惑 学生甲：此证之治，初诊即拨开迷雾，一方中的;二诊时主症已变，而仍守方加减;三诊时另一痼疾凸现，还是守方仅稍事加减，显然谨守病机是仅历四诊即晋全功的关键。而其赖以成功的辨识理论如久病多瘀，痒证责“风”，“治风先治血，血行风自灭”等道理，应该是临床中医尽人皆知的。为什么前医就没有人想到或充其量想到而不作坚持呢？我想原因很多，而孤立地对待三病可能是主要原因。因此，对三病进行综合思索和病机推导，追根溯源，从而总揽了全局，这是能坚定不移，从容以对的原因。这其中有一个功力的问题，而这功力首先是思维。思维是一个贯穿于医学之中而又超乎医学之外的学问。以致在物理检查如此昌明的今天，国内外统计皆表明西医总体临床误诊率仍为30%，而其中思维原因造成者竟达70.33%。中医有很大的人文成分，历来注重临证思维，古代名医借巧思异辨而愈痼疾顽症者比比皆是，应该说擅长“思辨”（临证思维）是中医的一大优势。可惜由于诸多原因，阻碍了这一优势的发展，而这一点，其实已影响到了中医临床诊疗的整体水平。 老师：临证思维重要至极。它在很大程度上决定着临床疗效。本例病人的成功治愈，证明了我曾多次强调过的治疗疑难病有时并不完全依赖于超乎他人的医术，或者秘而不传的绝招，“难”是难在思维上。没有活跃的临证思维，是不能成为良医的。这一点，古人早就强调。如李中梓在《医宗必读?医论图说》中，面对“病无常形，医无常方，药无常品”的情况，提出了对临床医生的三点要求：“顺逆进退，存乎其神;神圣工巧，存乎其人;君臣佐使，存乎其用。”中梓这里首先要求的“神”，其实就是临床思维能力。因而，他在对名医和庸医比较后，慨叹道：“嗟乎，安得读万卷挟灵奇者，与之商医事哉！”认为饱读医书而有着活跃思维者，乃能谈医。 临证思维的重要并不仅限于疑难病，即使在一些小恙微疾经久不愈或屡治不效时，也会起关键作用。 忆1978年秋，治一10岁患儿。咳嗽半月，少痰而喜揉目，以清燥救肺汤加味数剂而愈。但咳止而遗尿，初认为中气虚，以补中益气汤合缩泉丸，逾10剂不效，又虑为肾气虚，改用肾气丸加味亦不效。乃细检历用处方，发现自初诊以来诸方均加用了桔梗，亦多用升柴等升散之品。乃从肺气被郁而致尿闭之用“提壶揭盖”法开上即能通下想到，此遗尿必为久用耗伤肺气之药所致之“壶流不止”。当用补敛肺气法以“捂盖断流”，改用补肺汤加味果然两剂症减，四剂而瘳。 学生乙：老师先前讲到抓住“证”，无论何“病”或何“症”皆可顺理成章地带到治则的档口，本例异病同治的完满效果，确实生动体现了这点。而我们理解的“异病”都是虽“异”而相关。如当归四逆汤之能治手足寒，而又能治冻疮，乃因均为寒凝脉络;华盖散之能止咳平喘，复又能通便，乃因均为肺气闭郁，阳和汤之能治贴骨疽，也能治肩凝证，乃因均为阳虚失运，阴寒凝滞……而像这例毫不相干的三种病，也可通过“证”的辨析而同治，却是没有想到的。看来 “证”的辨析，大有学问，那么，类似于本例的各种久治无效，症状纷繁，数病并存的患者，临床怎样才能准确辨证呢？ 老师：这是一个复杂的问题。略而言之，须抓住两点：一是打破贯性思维;二是培养临床洞察力。关于思维问题前已粗作讲述，而关于临床洞察力，则如侦案，需悉心觅寻线索。临床每可于患者漫无边际的不绝倾述，或其不经意的一个动作中，扑捉到具有关键辨证价值的信息。如1996年6月治一男子，44岁，自述全身瘙痒，脘腹痞满，头昏目胀，心烦口苦，身痒时伴全身气窜动感五年。脉弦数，苔薄白。曾辗转于多所医院按肝炎，皮肤瘙痒症，神官症等治均不效。我耐心倾听其滔滔讲述：七年前以健壮之体去南方打工，炎热时每长时间地泡浴于冷水中，某日因事暴怒，顿觉脘腹胀满口苦，心烦，继而开始全身瘙痒，丘疹遍布。我倾听中，突然被“暴怒”这一情节所警醒，当再次确认瘙痒起于暴怒后，乃抓住这一信息进行辨析。经云“怒伤肝，悲胜怒”。悲为肺之志，患者初去南方，暑热难耐，肺气耗失在先，久久浸泡凉水，气机闭塞于后;复因暴怒致肝木横逆而病。此时若肺能行其制节，则金可平木。奈此时肺气既伤，不仅无力制肝，反因自身气郁而不能透达之热，挟横逆之肝气妄行，以致出现了临床诸证。遂采用开畅气机，辛凉宣散兼益肺泄肝之法，以严用和之乌药顺气汤加味，三剂后症减，连续服用近20剂，诸症得平。 可见，举凡病情之独处藏奷，病史之汪洋掩山，病发之隐因爆点，都需凭洞察力去发现。它像是医者于一道道沉沉紧闭之门扉前，无奈地徘徊时，看到了被困患者无意间递出的一把开启其囚门的钥匙，接之则开，忽之则不得启其门道也。 |
瘀血证辨识的易与难——腰部定时发热一年余
诊断现场
王某，男，63见。初诊日期：1997年9月2日。
腰部定时发热一年余。
去年五月开始，每于夜间12点至凌晨三点腰部发热，热前阴茎不自主勃起，萎软后即开始发热。由于甚为不适，并影响睡眠，赴某医科大学附院检查，无阳性体征发现，认为无药以治。又数度赴某中医药大学附院求治，辨为肾阴亏虚，相火妄动。先后以知柏地黄丸、杞菊地黄丸、二至丸、二妙散类治疗，或小有效果，或偶效一时，但终不得止，且很快复原如初。
今年以来，虽坚持不断服药，而病情非但不减更发展成昼夜不止的持续性腰部发热，尤以右侧为甚，伴见龟头寒冷，性欲明显下降，显阳萎趋势。
曾有腰椎压缩性骨折史，脑溢血昏迷史。
患者甚为悲观，经人介绍，从外地专程来诊，以求一试。
辨证论治
学生甲：本病夜间发热，证属阴虚；发于腰部，腰为肾之府，病位在肾；性欲下降，阳萎趋势，肾阳亏虚，因此，证属肾虚。而前医正著眼于此，为什么却不效呢？
学生乙：能不能换个角度考虑。其热为局部而定时;自觉热而他觉不热;有骨折史和出血昏迷史;舌黯有瘀点，因而，可以辨为证属气滞血瘀。其按肾虚治小效而终旋止旋发，乃因于舍本求末，未能将致病因子荡除之故。
老师：对。气滞血瘀确为本患之病机所在。因而可采用……
学生乙：若作气滞血瘀论，有一点我却不得其解，请老师先作解析后再讲治法好吗？瘀血证治之权威论著当首推王清任的《医林改错》。该书认为“若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症相互参考”。而遍查其书，并未有腰部定时发热，只有“晚发一阵热”，“心里热”。那么，腰部定时发热和“晚发一阵热”及“心里热”是一回事吗？倘若不是，那本患气滞血瘀证之诊断是否有些证据不足呢？
老师：本患有外伤，脑溢血等可形成瘀血的病史，有舌黯瘀点等瘀血体征，也有典型之症状。
因为腰部定时热和王清任所列举的“晚发一阵热”，“心里热”三者的病机可以说是完全相同的。这里重要的是认识发热的性质。王氏所说的“晚发一阵热”，指瘀血发热是一阵性，而非持续性，时间多发在晚间而少白昼；“心中热”指患者自觉热而他觉并不发热，并特意为这种热型起了个十分形象的名字，叫“灯笼热”，若以这几点来比较前案，不是正若合符节吗?当然，它们也有不同之处：一为热在心中，一为热在腰部。而这种部位上的不同在本病辨治中并无多大意义。为什么呢?《难经32难》说“血为荣”（荣通营），营和瘀都是以血液为基础的，流行不止谓之营，停留不行谓之瘀。可见，血液停留即为瘀，瘀于何部，即首先表现为何部症状（包括发热）。这里涉及到一个基本问题，即读书不能死于句下。古人讲“悟性”，现在讲理解精神实质，强调的都是这一点。
证属气滞血瘀，蕴结而生郁热。处以血府逐瘀汤加味：
归尾12g
枳壳19g
赤芍10g
土鳖10g
水煎服，日服一剂，2剂。
9月5日二诊。上方服2剂后病情无进退，另近期失眠，每晚仅能睡三四小时，要求同时治疗。前方加入僵蚕二黄汤：
归尾10g
枳壳10g
黄柏10g
虻虫6g
10月6日三诊。上方服10余剂后腰热渐减，并曾一度消失，龟头逐步转温，性欲明显好转，但近两日腰热小有复发，续上方2剂。
10月8日四诊。腰部仅偶有轻微发热感，上方加龟板10g、生地15g，2剂。
10月11日五诊。腰部热感完全停止，睡眠亦较好，每晚可睡6小时以上，续方3剂巩固。
1998年3月6日因他病来诊，询问前病，一直未再复发。
病名
瘀血证
思辨解惑
进修生乙：无论本病所属之气滞血瘀证，还是针对其所采用的活血化瘀治法，内容均太为丰富。趁本案之讨论，我们正可提出一些相关问题。这里，我首先想问本案初起热在晚12时至凌晨3时，后为昼夜不断，这种表现，对确定为气滞血瘀证是否有提示及支持意义?
老师：首先要认识的是，局部的定时发热是瘀血证的一个表现。而局部的晚间发热更是其特征性表现。前面说过，血停于何部即表现于何部症状，那么，血为什么多“停”在晚间呢?欲明此理，先要弄清“气为血帅，血为气母”的含义。气与血的关系，乃一阴一阳的协同关系，气能生血，气能行血，气能摄血，气能统血，气对血的重要性可想而知，古圣将这种重要性概括为“帅”。而血有载气的作用，血又是气的物质基础，故它又是气之“母”。夜间为阳消阴长之际，从子时（23时至凌晨1时）开始一阳萌生，而至丑时（凌晨1～3时），阳气仍相对十分微弱，气的运行因此也较迟滞缓慢，其“帅”血能力相应减弱，因此血“停”最易出现。而渐至天明，阳气来复，气血恢复正常运行。这就是王清任对瘀血发热强调的“前半夜更甚，后半夜轻”的道理。本例后来发展为昼夜不停的腰部发热，一方面是病程日久，气血紊乱，瘀滞更甚，另方面也不排除长期服寒凉滋腻药，加深了其瘀滞之缘故。
进修生甲：本案发热前阴茎勃起，旋即萎软，病程中逐渐出现龟头寒冷及阳痿趋势，不知这和气滞血瘀病机有无联系。
老师：当然有。其初期病发于子丑二时，肝旺于丑时，肝主筋，阴茎为宗筋所聚，肝气生发而遇瘀滞闭阻，相激而产生阴茎短暂勃起，旋即萎软。气滞血瘀日久，不仅影响血之运行，致宗筋弛纵，且影响精血之生成转化（精血同源），导致肾虚阳痿。临床中风偏瘫，外伤截瘫，糖尿病等有瘀血基础的病人多有阳萎症状，就是这个道理。
实习生甲：活血化瘀是一大治疗法则，临床屡有用其愈痼疾顽症的报道，但我总的感觉是治慢性病多，急危症少，不知本法对急危症是否适用?
老师：活血化瘀法发展到今天，已成为包括益气活血，行气活血，温经活血，解毒活血，养阴活血和活血逐瘀等多种治法的临床重要治则。它不仅在治疗常见病症、痼疾顽症时被经常采用，随着研究的深入，发现在救治危急重症时同样有着广泛的使用机会。如脑血管意外中的出血类病人，过去在后期康复时才开始运用，而研究证明，早期使用，不仅不会加重出血，，相反，对控制出血和减轻后遗症均有一定作用。至于急腹症，妇科宫外孕等出血性急症治疗，更有其特殊作用，（如前急证篇“与死神争夺生命”案例）。不仅如此，对一些西医难治之血液疾病，有时也能获得良好的疗效。
如1989年5月治徐某，男，58岁。8个月前因发烧肌注庆大霉素后，发现左臀部大片青紫斑，认为注射刺伤血管致，遂自用热敷二日，青紫片愈大，且发现口唇手指均渐现紫黯，伴目赤口干。乃慌忙至某市综合医院，经骨髓涂片证实为“真性红细胞增多症”。给予环磷酰胺、马利兰治，并建议其找中医治疗。来诊时见其左臀青紫斑大过掌，唇部、指趾尽呈紫黯，目赤身热，心烦易怒。证属《温疫论补注?蓄血》所谓“邪热久羁，无由以泄,血为热搏,留于经络,败为紫血。”之热毒与血纠结而成之瘀血证。处以
生地30g
红花10g
水蛭10g
服药10剂后，青紫斑大退，余证均有减轻。但环磷酰胺，马利兰服后呕噁难受，遂自行停用。续上方小作调整，先后数诊，持续服药至年底，历时半年多，服药近150余剂，症状全部消失，于原确诊医院查血象恢复正常。
实习生甲：看来活血化瘀法临床运用范围太广泛了，而经验告诉我们，越是常用的越容易让人忽视其负面。不知本法在运用时有无注意事项。
老师：有的。活血化瘀法有两大特点，即行血和耗气。所以一般情况下，有出血倾向和凝血机制障碍者应禁用，明显气虚时应慎用，这是常规。需要注意的是，即使在正常使用时，也应照顾到气分。这一点，我曾有深刻体会：早年进修时一同室医生跌伤，腰膝肿痛，我处以桃红四物汤加乳香，没药．2剂肿痛俱减，但出现气短不续，汗出懒言等症状，慌忙改用四物汤加参芪才得恢复。
进修生甲：活血化瘀法是一古老而年轻的治法，老师在前面“与死神争夺生命”案例中讲的用水蛭的思路，确实就是受晚近研究发现的启发。而本文讨沦的病案则是在传统意义上的具体运用。能否就“古老“和”年轻“两方面再简要地给我们讲一讲。
老师：瘀血一词虽自仲景时才明确提出，而《内经》里已有恶血，留血等记载，并提出了“疏其血气，令其条达，而致和平”和“血实宜决之”的治疗原则。具体方药自《素问?腹中论篇》出四乌鲗骨一芦茹丸后，仲景治妇人腹中干血专设下瘀血汤，是为破血逐瘀之祖方。元?朱丹溪提出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，这种“怫郁”是为气滞血瘀的早期。其创立的越鞠丸开了行气解郁活血之先河。至清《类证治裁》分上中下三部论治：上焦用犀角地黄汤，中焦桃核承气汤，下焦抵当汤。王清任进一步在按病位立专方的同时，创造性地重用黄芪益气去瘀，将《内经》“血实宜决之，气虚宜掣引之”的治法具体化，极大地丰富了活血化瘀法的内容。这些我们不妨把它理解为经典的治法，或者如你所说的“古老”的治法吧。
学生甲：那么，说它“年轻”，一定就是时代给予了特别的关注，研究中也有了更多超越传统的系统发现了。
老师：可以这么认为。因为当今其研究势头正热，研究者甚众，研究面甚广，研究发现甚多。
如诊断方面，在1988年“瘀血证研究国际会议”上拟定了12条诊断标准：1、舌紫暗有瘀斑瘀点；2、典型涩脉或无脉；3、痛有定处(或久痛、锥刺性痛或不喜按)；4、瘀血腹症；5、癥结；6、离经之血 (出血或外伤瘀血)；7、皮肤黏膜瘀斑，脉络异常；8、痛经伴色黑有块或闭经：9、肌肤甲错；10、偏瘫麻木；11、瘀血发狂；12、理化检查具有血液循环瘀滞表现。
该标准特别说明：1、具有以上任何1项可诊断为瘀血证；2、各科瘀证诊断标准另行制定：3、有关兼证应注意整体辨治。
在治疗方面，研究证明活血化瘀在治疗各种疾病中的作用是多方面的。对心脏血管和外周血管有扩张和加快血流作用；对感染有直接和间接的抗菌减毒作用；对增生性疾病有软化和促进吸收作用；对肿瘤细胞有抑制其生长作用；对免疫机制有调节作用。
在基础研究方面，自20世纪70年代以来，众多学者从血液流变学、微循环、血小板功能、凝血机制、纤溶活性、免疫、代谢等方面进行了多角度多层面的大量研究，至今方兴未艾。
学生乙：如此看来，瘀血之辨治，其易在于，古有丰富论述，今有国际统规。而其难则在于，涉及面太广，举凡临床各科未有不遇;表现多端，难于辨识;伴见于多种证候之中，常被掩盖;研究新获甚多，非追赶时代者，绝难知晓。
老师：然也。
联系客服
