余国俊-柴胡桂枝汤治疗虚人感冒2个月

感冒2个月）
诊断现场
患者，女，39岁，2002年8月27日就诊。
2月前受凉，恶寒发热，服药无效，外寒未解，内热渐盛，体温高达39.2℃，急忙输液，口服扑热息痛片，汗出热退，移时复热，如是者7天。
中医诊断为气虚感冒，予补中益气汤加减3剂，未见显效，便不愿再服中药，唯间断输液，配服维生素、肌苷、蛋白粉等，体温一直在37.3℃-37.8℃间波动，迁延至今已2个月。
刻诊：低热（体温37.2℃），面白神疲，周身酸软，短气乏力，微恶风寒，夜热盗汗，纳差，口微苦，大便偏稀；舌质较淡，苔薄白腻，脉浮弱，一息五至。
辩证论治
[老师]根据现代经方大师江尔逊老先生的经验，本例感冒，低热迁延2月之久，可以诊断为虚人感冒，正虚邪留，枢机不利，使用柴胡桂枝汤加减。40多年前，成都中医院首届毕业生来我院实习时，江老便把这一独到经验毫无保留地传授给了他们。
[学生甲]临床上怎么判断“虚人”？
[老师]“虚人”是指气、血、阴、阳偏虚之人，如《伤寒论》上告诫不可发汗的“汗家”、“衄家”、“亡血家”等。这些阴阳气血偏虚之人，有因于遗传及禀赋不足者，有因于久病至虚者，只要详尽地占有望闻问切四诊资料，不难辨识。
[学生乙]《伤寒论》上说的这个“家”，那个“家”，毕竟是一些特殊的例子。如本例低热2个月，迭用中西药物乏效，具有一派明显的虚弱之象，也不能辨识。但若是感冒初起，或者说一般的感冒病人，您怎样判断他到底是不是“虚人”呢？
[老师]这需要经验。什么是经验呢？简而言之，“因发只要”和“审证辨体”而已。大家知道，中医病机学说的实质是“因发只要”和“审证求因”。所谓“因发只要”就是根据疾病的发生、发展和变化来推断病邪的性质和感邪的途径；所谓“审证求因”，则是对望闻问切获得的四诊资料进行系统的归纳分析和综合，从而确立证型，以探求病因。
而将中医病因学的这种独特的研究方法推广运用于中医体质学之研究，我将其称为“因发只要”和“审证辨体”。具备此等知体辨体的功夫，自能洞察其“虚”。当然，熟练地掌握这种临证思维方法，需要细心观察，长期积累，审同察异，多思善悟，绝非朝夕之功。
辩证为虚人感冒，正虚邪留，枢机不利之证。
予《伤寒论》柴胡桂枝汤加减：
柴胡15g，黄芩10g，法半夏12g，桂枝15g，白芍15g，甘草5g，生姜10g，大枣10g，茯苓20g，仙鹤草50g，葛根30g。
服3剂后周身清爽，不再恶风寒，夜热，盗汗大减，体温36.9℃。
改予六君子汤合玉屏风散加桑叶、仙鹤草3剂，诸证痊愈。
为增强体质，嘱服补中益气丸1个月。
病名         主症         辩证          治法          选方
虚人感冒         低热微恶寒、周身酸软        正虚邪留， 枢机不利           扶正祛邪、旋转枢机        柴胡桂枝汤

思辨解惑   
[学生]我们发现老师治疗虚人感冒，使用频率最高的是《伤寒论》中的小柴胡汤和柴胡桂枝汤，其次是麻黄附子细辛汤。
关于麻黄附子细辛汤治疗阳虚感冒，老师已有专文介绍，现在我们想系统学习老师运用小柴胡汤和柴胡桂枝汤治疗虚人感冒的经验。
[老师]当年跟江老学习的那批学生，中医学基础比较扎实，对老师从不盲从迷信，常有直言不讳的质疑问难者。例如有人问“方书论治虚人感冒，皆针对患者气、血、阴、阳之虚，而在常规解表方中，分别辅以益气、养血、滋阴、助阳之品，而您竟使用小柴胡汤一方统治虚人感冒，有什么根据？”
江老答：“因为虚人感冒的病因病机与张仲景《伤寒论》中揭示的少阳病的病因病机‘血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……’理无二致。此皆不任发汗，故可以用小柴胡汤一方统治之。方中人参（党参）、甘草、大枣补益中焦脾土，化生气血，以为胜邪之本；合柴胡、黄芩、半夏、生姜、从少阳之枢，以达太阳之气，逐在外之邪，此扶正祛邪之妙用也。”
以上问与答，问者纵横捭阖，直指要害；答者引经据典，切中肯綮.我认为，中医虽有各家学说，理论上难免仁者见仁，智者见智，但中医的生命力在疗效，临床疗效是检验中医理论的唯一标准。
[学生]小柴胡汤是治疗少阳病的主方，江老说小柴胡汤可以统治虚人感冒，换句话说，虚人感冒便必然是少阳病，这在理论上说得通吗？
[老师]当年就有人问过这样的问题：感冒初起，大多属太阳病，为什么虚人感冒，就属于少阳病呢？
江老的回答是：体虚之人，卫外不固，外邪侵袭，，可以直达腠理。腠理者，少阳之分也。所以虚人感冒，纵有太阳表证，亦有病之标；纵无少阳正证或变证，却总是腠理空疏，邪与正搏，故可借用小柴胡汤，从少阳之枢，以达太阳之气，则太阳之标证亦可除。——再说，小柴胡汤出于 太阳病篇，诸病经证皆可用之，本来就不是少阳病的专方专药。
[学生]如此说来，江老运用小柴胡汤治疗虚人感冒，并不是要求具备柴胡汤证的特征性证候，如往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等，也不是仲景所谓“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。，而是根据虚人感冒的固有病因病机使用，这是别具一格的。
那么柴胡桂枝汤呢？《伤寒论》第141条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。这是病邪已入少阳，而太阳表证未解。如果说小柴胡汤可以统治虚人感冒，那么小柴胡汤类方——柴胡桂枝汤就更适用于虚人感冒，老师以为然否？
[老师]对！我治疗虚人感冒，更喜欢用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤的合方。小柴胡汤的功用已经明确，而桂枝汤，古人誉曰：“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。”可见柴胡桂枝汤更加契合虚人感冒的病因病机。
我初用柴胡桂枝汤时，因虑方中之人参（党参）壅补，便师法蒲辅周老先生，而用我省梓潼县所产的泡参代之。泡参体轻有孔，不恋邪，但补力不及党参。
后来改用仙鹤草30-50g，效验即彰。仙鹤草又名脱力草，民间用之炖猪肉，治疗劳伤赢弱之证。当代名医干祖望老先生说仙鹤草是中药的“激素”。此药扶正力宏而不留邪，绝无西药激素的不良反应。
尚有值得借鉴者，我市名老中医陈思义治疗产后诸疾，如产后感冒、产后厌食、产后缺乳等，必用柴胡桂枝汤加减，疗效历历可稽。究之，妇人新产之后，便是“虚人”。
[学生丙]翻阅老师使用小柴胡汤和柴胡桂枝汤治疗虚人感冒的医案，发现柴胡用量少则12g，多则24g。而中药学教材明确规定柴胡用量为3-10g，还是柴胡“性能升发，故真阴亏损、肝阳上亢证禁用”，究以何者为是？还有，半夏性温燥，黄芩苦寒，用于虚人，是否适合？
[老师]问得好！方中说柴胡有发散、升阳、劫阴之弊，半夏性燥，黄芩苦寒，这3味药用于虚人感冒，难道没有顾虑？
江老认为复方的作用，绝不等于单味药作用的机械相加，况《神农本草经》谓柴胡主“寒热邪气”，并未言有发散、升阳、劫阴之弊。至于半夏和黄芩，单用则偏胜之性见，而在小柴胡汤中，与人参之微寒（《神农本草经》称人参微寒），甘草、大枣之甘缓相伍，则分毫不显其温燥或苦寒之偏性。张仲景使用小柴胡汤于不可汗吐下的少阳病，正因其绝无伤阴耗气之弊，故可放胆用于虚人感冒。
查阅《伤寒论》小柴胡汤，柴胡用量为半斤；柴胡桂枝汤，柴胡用量为4两。折合当今临床用量，半斤为24g，4两为12g。我习惯用柴胡12-24g，是完全遵照《伤寒论》的。而遇感冒高热，体质不虚者，柴胡可用30-60g。
续申柴胡之功用：《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。遍览《神农本草经》。全书载药365种，其中明言具有“推陈致新”功用者，唯大黄和柴胡二味药而已。大家知道，大黄苦寒性猛峻，通过清热祛热，荡涤泻下来推陈致新；而柴胡苦平性温和，通过调畅气机，领邪外出来推陈致新。
大家在研究和运用小柴胡汤及其类方之际，若能高度重视柴胡一药的“推陈致新”作用，将会大大扩宽其运用范围的。