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经方临证指南81-95
经方临证指南81-95

   81. 桂枝附子去桂加白术汤证

    寒湿痹痛案

    刘渡舟医案:韩x x,男,37岁。患关节疼痛已有数年,周身关节酸楚疼痛,尤其以两膝关节为甚,屈伸不利,行走困难。每逢天气阴雨,疼痛加剧。舌质淡嫩而胖,脉弦迟。大便反而干燥难解。此属寒湿邪气外着内困,脾虚不能健运之证。
    附子15克 白术15克 生姜10克 炙甘草6克 大枣12枚 六剂。服药后,周身发痒,如虫行皮中状,两膝关节出汗而粘凉,大便由难转易。改用肾着汤,服二剂后下肢疼痛止。最后用丸药调理,逐渐平安。

  【解说】桂枝附子去桂加白术汤是桂枝附子汤的变方。桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子,它与桂枝去芍药加附子汤不同的是,桂枝附子汤重用桂、附,意在温经散寒除湿,专治风寒湿三气困阻肌表,郁遏阳气的“身体疼烦,不能自转侧”证。如果湿邪内困脾气,脾不健运,津液不能还于胃中而反大便硬,则去桂枝而加白术以健脾运湿。因为桂枝走表,与附子合用能耗散津液,而白术与附子合用,则既能行皮内而逐水气,又能健脾气而行津液。这些细微的机理,正是仲景用药配方精妙之处。本案所治,形象地再现了仲景方药的无比正确性。服药后周身如虫行皮中状而痒,即《伤寒论》所谓的“其人身如痹”,这是正气得药力资助,与邪气相争,湿气欲出之象。服药完毕两膝汗粘冷,反映了寒湿邪气由皮内而出,邪退正复,其病向愈。 
      
82.竹叶石膏汤证

    乳痈术后高热案

    刘渡舟医案:杨x x,女,23岁。急性乳腺炎手术后,高热39℃ 遍用各种抗菌素无效。兼见口腔粘膜层布满霉菌。伴有心烦,呕吐不能食,二便自调,精神尚佳。脉数而无力,舌面因涂龙胆紫无法辨认。术后耗气伤阴,虚热内扰阳明而胃气上逆。治当清热滋液,和胃扶虚。
    生石膏30克 竹叶10克 麦冬20克 党参10克 半夏10克 粳米一撮 炙甘草10克.前后共服八剂,热退身凉,呕止胃开而愈。


    乳痈术后高热案

    刘渡舟医案:张x x,女,25岁。乳腺炎术后发热在38.5℃-39.5℃ 之间。经用抗菌素无效,又用“安乃近”发汗以退热,屡退屡升,几经周折,患者疲惫不堪。更见呕吐不能饮食,心烦口干,头晕而肢颤。舌质红,苔薄黄。此乃气阴两伤,气逆呕吐,必须清热扶虚,气阴两顾,方为合拍。
    生石膏30克 竹叶10克 麦冬24克 党参10克 半夏6克 粳米一撮 炙甘草10克.服药四剂,热退而安。过二周后,又出现往来寒热,口苦喜呕,心烦口渴,脉弦苔滑等证,此为外感邪气内并少阳,用小柴胡汤加生石膏,桔便,一剂而愈。


    乳痈案

    刘渡舟医案:陈x x,女,25岁。新产后十六天,高热38.3℃,不恶寒,右乳内上方红肿疼痛不敢触碰。伴口苦咽干而喜饮,纳呆,大便干结,四五天一次,小便黄赤短涩。舌质红,苔黄腻,脉弦数。辨为阳明、少阳郁热内结,急当清热开结而两解阳明少阳之邪。
    生石膏20克 竹叶,麦冬各10克 炙甘草6克 粳米一撮,柴胡6克 黄芩,银花,连翘,丹皮,白芍,花粉,知母,夏枯草各10克 生牡蛎15克 。患者持方而归,未及时取药,当日下午体温骤升至39.5℃ 并出现神昏谵语。其母又求治于西医,被告知西药影响母乳而不利于婴儿。在没办法的情况下,只好购取中药煎服。没想到服一剂后,当夜则汗出而热退,三剂服尽,右乳红肿疼痛大减,大便通畅,纳食增进。患者大喜,复诊时告知乳汁不够流畅,口干欲饮,舌质淡,脉弦无力,仍用竹叶石膏汤益气养阴为主,兼用银花、连翘,白芷,青皮,夏枯草,当归等清热散结,进退十余剂而愈。


    产后眩晕案

    刘渡舟医案:刘x x,女,28岁。产后患眩晕证,发则气逆呕吐。经多方治疗,效果不显,病程已二月。血压14. 7-21.3kPa (110-160mmHg ), 伴口干喉痒,心烦,夜卧不宁,纳差,二便尚可,舌质红少苔,脉弦细数。
    生石膏30克 竹叶12克 麦冬35克 半夏10克 太子参12克 粳米一撮 炙甘草6克 石决明30克 白芍20克 六剂.服药后眩晕大减,呕止食增,精神转佳。上方去石决明加龙骨,牡蛎各15克 续服五剂而安。

    【解说】竹叶石膏汤由白虎加人参汤去知母,加麦冬,半夏,竹叶而成。因此可以看作是白虎加人参汤的一个变方。但是白虎加人参汤证在于阳明热邪为主,所以用知母配石膏以清热为主;而竹叶石膏汤证则重在气阴两虚为主,所以易知母为麦冬,加竹叶配石膏以益气养阴为治。妙在加半夏于大群辛凉药中,降逆止呕又能拮抗寒冷之药伤胃。因此,前者用于热邪甚而伤气阴,后者用于余热未尽而气阴已伤。
    仲景用竹叶石膏汤治疗热病后期,气阴两虚,胃气上逆所致的虚赢少气,气逆欲吐,不欲饮食等,病机仍未离于阳明,所以,临床上用以治疗阳明经所主的乳腺病变,如急性化脓性乳腺炎,或自行溃破,或手术排脓后,证见高热,心烦,神倦,不思饮食,恶心欲吐,舌红,脉数等,常能取得良好效果。 
        
83.牡垢泽泻散证

    水肿案

    刘渡舟医案:赵x x,男,55岁。患者周身肿胀,尤以腰以下为甚,小便短少不利,延绵半年,屡治不效。病初时,因咳嗽而后出现肿胀,目睑肿如卧蚕,面色黧黑而亮,腹胀大,下肢肿,按之凹陷成坑,大便干。舌苔黄白相杂而腻,脉弦滑。此证肺先受邪,治节无权而三焦不利,水道不得畅通,故而肿胀。若按“开鬼门”, “洁净府”之法治疗,宣上以疏通水道则病当早愈。但前医犯“实实”之戒,反用温补脾肾之法,使邪气胶固。当今之计,仍须宣肺利气,行水消肿,使气焦得通,小便得利则可。
    牡蛎12克 泽泻12克 花粉10克 海藻10克 杏仁10克 白蔻仁6克 苡米12克 厚朴10克 滑石12克 海金沙10克。服药一剂后,患者意欲大便,但所下不多,却突然遍身漐然汗出,顿觉周身轻松,如释重负。第二日,肿胀开始消减,服三剂药后,其病竟霍然而愈。

    【解说】《伤寒论》说:“大病差后,腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之”。说明了本方是专为腰以下水肿而设。但本方药力峻猛,若非邪气盛实者,应当慎用。张仲景在方后注说“小便利,止后服”, 说明此方不宜久服。本案所治水气之邪较重,而有洁净府之,不料药后反而见汗出。这是因为始病在肺,治节不行,只焦不利,水道不通则为肿胀。牡蛎泽泻散疏通三焦以利水行,加杏仁,蔻仁,苡米利肺气,以行治节。药后肺气得利,下合于大肠则内窍开,故欲大便;三焦通畅,外合于皮毛腠理则外窍开,所以水气之邪得以从汗而解。气布津行,肿胀必消。


    84.百合地黄汤证

    百合病案

    刘渡舟医案:赵x x,女,42岁。因患病而停止工作已半年多,证见心中燥热而烦,手足心热,口苦而干但不欲饮。小腹发冷,或下肢觉凉,或晨起半身麻木,体乏肢软,月经量较多,大小便基本正常。先服温经汤,反增烦躁,夜寐不安。其人多言善语,精神呈亢奋状态,如有神灵所作。脉细数,舌苔中黄。生地16克 百合12克。
    服药三剂后,效出意外,燥热得安,其余各症亦有所改善。又服三剂,躁热亢奋现象已得控制,夜能安寐,从而他症亦消,病人喜不自禁。最后用百合地黄汤加柴胡、黄芩各10克调理,而恢复了正常工作。

  【解说】百合地黄汤能养心血,滋肺阴,凉血清热,是治疗“百合病”的主方。结合百合病的病机为邪热在于心肺。心肺有热,则耗伤气血,气血内伤,不能奉养心神,则心不能为神明之主,所以见证皆如神明所作。百合地黄汤治百合病,用之则效。《医宗金鉴》曾经说过:“伤寒大病之后,余热未解,百脉未和,或平素多思不断,情志不遂,或偶触惊疑,卒临景遇,因而形神俱病,故有如是之现证也”。印之于临床实践,其说确为中肯。


   85. 防己黄芪汤证

    浮肿案

    刘渡舟医案:李x x,女,32岁。周身浮肿已一年多,两腿按之凹陷成坑。小便不利,食欲不振,神疲体乏。望其面色黄白虚浮。舌质淡而体胖,脉沉缓无力。初用五苓散加苍术,附子,服二剂后略有所效,改用防己黄芪汤治疗。
    黄芪30克 防已10克 白术60克 生姜10克 炙甘草10克 泽泻15克 茯苓15克 肉桂6克 车前子18克 大枣7枚 
    用六大碗水,煎药成二大碗,分温4次服完。再煎时,用三大碗水,煎成二碗,分温3次服,二剂药后,小便畅利而肿消。

  【解说】在《金匮要略?水气病脉证并治》中,防己黄芪汤是用来治疗卫虚的风水证。“风水”的病机关键在于脾气内虚,不能运化水湿,水邪外溃皮内而为肿。本案由于肿势较严重,所以合用《石室秘录》中的“分水丹”法,使方药构成三补一泻之法,并且制大其剂,使其迅速奏效。除了治疗风水证以外,防己黄芪汤的几种加减方法在临床上也很有讲究:如脾胃虚弱,血脉不和所致的腹痛,加芍药;水湿伤肺作喘加麻黄,水寒上冲加桂枝;以及下有陈寒积冷时加细辛等等,皆不可忽略。 
      
苇茎汤证

    痰湿胸痛案

    刘渡舟医案:某男,颈之两旁弊闷作疼,掣及前胸与两臂,疼痛或有剧时。脉沉弦,舌尖瘀斑。西医诊断为冠心病,中医辨证属心肺两脏气血瘀滞,痹而不通。苡米30克 冬瓜仁30克 芦根30克 桃仁12克 浙贝15克 射干10克 郁金15克。服三剂后,疼痛减半。上方又加桔梗,枳壳各10克 丹参18克 再服三剂而痛止。

    痰湿胸痛案

    刘渡舟医案:于x x,男。46岁。患喘咳病,喘平而仍咳,胸痛胸满,恶心欲呕,饮食不香。六脉弦滑,舌苔厚腻,痰湿上闭,肺气不利。
    苡米10克 冬瓜仁30克 芦根30克 桃仁12克 杏仁12克 贝母10克 郁金10克 菖蒲10克 陈皮10克 佩兰10克 通草10克。三剂而安。

    湿热痰咳案

    刘渡舟医案:王x x,男,37岁。患咳嗽,吐黄粘稠痰已三月,偶见胸痛。舌体胖大苔白,脉弦滑。湿热蕴结胸肺,日久阻络。
    苡米30克 冬瓜仁30克 芦根30克 桃仁10克 杏仁10克 桔梗10克 马兜玲10克 枳壳6克 滑石12克 通草3克。服六剂咳止。

  【解说】苇茎汤为治疗肺痈“咳有微热,烦满,胸中甲错”而立。方中苇茎能清肺泄热,利肺滑痰;配冬瓜仁涤痰散结,配苡米能利湿排浊。桃仁活血祛瘀,通经络之闭阻,且能泻血分热毒。全方具有泻热散结,涤痰行瘀之功。临床经验证明,凡病在上焦心肺胸中,属于痰湿或湿热上痹,阻闭脉络,以胸中满闷疼痛为主证,服之有特效。一般重用芦根,冬瓜仁及苡米,如疼痛较重者,加郁金,射干,贝母理气开痹;或咳吐浊痰,泛恶欲吐者,加杏仁,枳壳,桔梗上宣肺气;加通草,滑石则下行湿浊。


    86.旋复花汤证

    胁痛案

    刘渡舟医案:白x x,男,27岁。左胁疼痛以夜间发作为主,伴见心下痞,嗳气,患疾已2年,自称每每以手自击其胁可使疼痛减缓。舌质绛而苔白,脉弦缓。此证名为“肝着”,非旋复花汤不能治。
    旋复花15克 红花6克 桃仁6克 青葱管10克 紫降香6克 片姜黄10克 当归尾10克 柏子仁10克 
    服药三剂,胁痛若失。因其大便不爽,上方加糖瓜蒌30克 。

  【解说】旋复花汤由旋复花,葱白,新绛三物组成,功能舒肝利肺,下气散结,活血化瘀。主治肝失疏泄,气血郁滞而留着于肝络所致的“肝着”证。“肝着”的证候特点是胸胁痞闷或胀痛不休,而其临床辨证的着眼处则是“其人常欲蹈其胸上”。本案即是抓住这一特点加以施治。新绛药店不售,因此常以红花,茜草等代替。本案加降香行气以助旋复花之力;加红花,桃仁,当归尾,片姜黄活血化瘀以代新绛之用;加柏子仁养血柔肝以缓肝之急。合而观之,似比旋复花汤为重。 
     
87.甘姜苓术汤证

    肾着病案

    刘渡舟医案:刘氏之妻,37岁。患腰部酸楚疼痛,白带淋漓,味臭难闻。脉沉缓无力,尺部脉更弱,舌体胖大而嫩。其人形体虽肥但气怯乏力。此乃寒湿下困肾阳,即《金匮要略》所谓的“肾着”病。干姜12克 茯苓18克 白术12克 炙甘草6克 杜仲10克 续断10克。三剂而愈。


    带下案

    刘渡舟医案:李x x,女,23岁。患带下如崩,泪泪然不可止。病已半月,腰酸腿沉,体疲不堪,面色淡白无华。舌质淡,脉沉。其人久处寒湿阴冷之地,以致脾虚不运,湿浊下注。干姜10克 茯苓15克 白术30克 党参10克 黄芪10克 车前子10克 炒樗根白皮15克。共服五剂,带止而安。


    腰腿疼痛案

    刘渡舟医案:刘x x,女,26岁。患右侧腰臀及大腿酸重疼痛,而且带下极多。脉沉迟,舌质淡嫩而苔白,此寒湿下注腰肾,脾阳不能温焙之证。干姜12克 茯苓16克 白术12克 炙甘草6克 杜仲10克 续断10克。四剂后,腰腿疼痛止,带下减七八。后以肾气丸巩固。

  【解说】甘姜苓术汤是治疗“肾着”病的主方,所以又称肾着汤。《金匮要略》对肾着病的特点描述为“身体重,腰中冷,如坐水中”,注家皆以为腰腹寒冷如坐溶溶水泉之中。但根据临床观察和治疗经验,“如坐水中”一句注家认为应另有所指。即女子则见带下多,在男子则见阴部潮湿,不论带下或阴部潮湿,皆为水类,因其处在下身,而又特别多,非一般所能比,所以仲景以肖妙之语形容为“如坐水中”。这对于临床治病很有指导意义,临床所见肾着病以妇女为多见,但亦有见于男子。曾治一男子,腰膝酸软无力,阴囊潮湿如水渍,每日三换其内裤,因投以肾着汤而愈。
    肾着病的病机是脾肾阳虚而寒湿下着于腰肾,其辨证关键要抓住二点:一是“腰以下冷痛”,如腰膝酸软,冷痛无力等;二是“如坐水中”,即妇女之带下或男子之阴湿甚重。参合舌质淡嫩,苔白,脉沉迟等特点,往往准确无误。

  

88.酸枣仁汤证

    失眠案

    刘渡舟医案:齐x x,男,18岁。二年前在学校与同学争吵之后,精神受到刺激,从而哭笑无常,打骂不分亲疏,被诊为精神分裂症而住院治疗二个多月。近半年来,自觉头晕昏沉,心烦不得眠,独居室内而恶见他人。脉弦细,舌质淡红苔白。证属肝郁血虚,肝失条达而燥热内生。酸枣仁30克 川芎12克 知母12克 茯苓15克 炙甘草10克 珍珠母30克 夜交藤15克。服药七剂后,头晕减,夜寐安。上方去珍珠母,夜交藤,又进十二剂,基本恢复正常,主动要求返校读书。

  【解说】本案病证始于情志所伤,肝郁为患。肝有郁结,则气不调畅,气不行则郁而为火,火能耗血,所以日久肝血为其所伤。肝血不足,不能柔养肝体,则使肝气更郁。这就是所谓的肝郁能致血虚,血虚又能导致肝郁的病理过程。酸枣仁汤能养肝血,柔肝气,专门治疗肝郁血虚所致的神魂不安证,所以服用后效如俘鼓。


    89.射干麻黄汤证

    喘咳案

    刘渡舟医案:王x x,男,47岁。久患喘促,冬季寒冷时发作尤为严重。每晨起漱口时常呕吐痰涎盈碗,清稀如鸡子白,夜卧时则喉中漉漉作响,口干,两眼周围出现黑圈,舌质淡胖,苔白润,脉沉弦而滑。
    射干10克 麻黄10克 紫苑10克 款冬花10克 半夏15克 生姜15克 干姜3克 五味子4.5克 细辛4.5克 炙甘草3克 大枣7枚 
    服一剂喘咳减轻,呕吐止。将方中干姜加至6克 又服二剂而安。

    喘咳案

    刘渡舟医案:周x x,男,47岁。咳喘多年,至深秋及冬令之时始作。发作时咳吐白色泡沫痰,喉中气鸣作响,甚则不能平卧,面色黑,舌苔白滑,脉沉弦。射干10克 麻黄10克 紫苑6克 款冬花6克 半夏12克 生姜12克 五味子3克 细辛6克 大枣7枚 
    服六剂,咳喘大减。改服小青龙汤三剂,药后周身微似汗出,气机畅调,诸症悉除。

  【解说】射干麻黄汤善治水寒上闭之喘咳,是治疗寒饮郁肺,咳而上气,喉中水鸡声的主方。本方与小青龙汤,皆为治疗寒饮咳喘而设,用药同有麻黄,细辛,五味子,半夏,从临床上观察,这二个方证都可见到咳逆倚息不得卧,咳唾清稀泡沫样痰,而有水斑,舌苔白润或水滑等。这为正确地掌握其不同的临床运用带来了一定的困难。那么,应如何区别这二个方证的不同之处呢?首先,从病机角度看,小青龙汤证是外寒内饮俱重,而射干麻黄汤则以内有寒饮为重;前者以水饮为主,故能随气机之升降而变动不居,后者以痰饮为主,故能郁闭肺气,阻塞气道。其次,从症候表现来看,小青龙汤证可有明显的风寒表证,如发热,恶寒,身疼痛等;而射干麻黄汤则以喉中水鸣声为特征性表现。最后,从方药组成上,前者加桂枝以助表,用干姜以化寒饮;后者用射干以开闭利气,加紫苑,款冬花以化痰利喉。尽管有如此种种不同,但在临床运用时还可互相取法,比如王氏案因寒饮内盛而加干姜;周氏案经治后喉中不响而改用小青龙汤。 
大黄牡丹汤证

    痛经案

    刘渡舟医案:肖x x,女,20岁。右少腹疼痛,按之有块,每逢经期更甚。大便干,小便赤,脉滑数有力,舌苔黄白杂腻。
    大黄12克 丹皮12克 桃仁9克 冬瓜仁30克 苡米9克 赤芍9克 枳实9克。服三剂,块消痛止。


    肠痛案

    刘渡舟医案:徐x x,男,44岁。先作痔疮手术,后又用药物灌肠,因而引发右少腹疼痛,痛势剧烈,上抵胁胃,摸之有一索状物。大便下利,每日五、六次,粪如烂肉挟有粘液,但泄而不爽,饮食日减,体疲乏力。舌质绛,苔黄,脉弦滑。
    大黄12克 丹皮12克 桃仁12克 冬瓜仁30克 苡米30克 柴胡12克 青皮6克 陈皮6克 败酱草10克。三剂后,泻出秽物甚多,随之而疼痛大减。转用桂枝茯苓丸加柴胡,大黄等,前后二十余剂而安。

    【解说】大黄牡丹汤是治疗肠痈的一张名方,仲景谓“脓未成,可下之,当有血”, “脓已成,不可下也”。但本方具有泻热逐瘀,凉血消肿,推陈致新的作用,所以,无论有脓无脓,凡肠痈热毒实者,都可以用本方加减治疗。


    90.泽泻汤证(刘渡舟医案)

    眩晕案一:刘渡舟医案:王x x,女,18岁。头晕眩冒,神疲不振,伴见带下极多。舌体胖大,脉沉而弦。心下有支饮,阻遏阳气不升。处方:泽泻24克 白术10克。服三剂而安。

    眩晕案二:刘渡舟医案:魏x x,男,60岁。头目眩晕,耳鸣,舌体胖大,脉弦。饮气为病。处方:泽泻24克 白术10克。五剂后,眩鸣减去七、八,转服苓桂术甘汤而收功。

    眩晕案三:刘渡舟医案:朱x x,男,52岁。患眩晕,两目懒睁,双手颤抖,终日昏昏若处云雾之中。其人舌体硕大异常,苔白滑根部腻,脉弦大无力。处方:泽泻24克 白术10克。煎药成,温分3次服。初服无反应,再服后不久,周身似有汗出,眩晕顿觉减轻,自觉两目有神。三服尽,续得小汗,从此头目清爽,后以五苓散,苓桂术甘汤配合服用十余剂而愈。

    眩晕案四:刘渡舟医案:李x x,男,45岁。患眩晕数年,大凡平肝潜阳,滋阴降火,疏风散寒,补脾升清,安神定志等方药遍服而无效。询知眩晕甚时胸闷汪恶,四肢略颤,舌苔水滑,脉沉弦而滑,此病属饮家,泽泻汤主之。泽泻24克 白术10克。服二剂已颇见功效。因其恶心欲吐,而改用小半夏加茯苓汤化饮和中。又服二剂,眩晕基本已消。转服温胆汤善后。


  头痛案:刘渡舟医案:董x x,女,32岁。头痛而沉重,如戴铁盔,舌体肥大,脉沉缓。泽泻18克 白术9克 天麻9克。服四剂头痛止。


  胁痛案:刘渡舟医案:王x x,男,35岁。患慢性肝炎数年,右胁经常性疼痛。伴有头晕目眩而下肢浮肿,舌体肥胖,脉弦大无力。此为肝失疏泄,脾湿内盛,清阳不升所致。泽泻24克 白术12克 川楝10克 延胡10克。三剂,服药后小便畅利,肿消晕止,胁痛亦安,


  胁痛案:刘渡舟医案:常x x,女,48岁。证见胁痛,头晕而颜面浮肿,舌苔水滑,脉弦略沉。西医诊断为脂肪肝。泽泻15克 白术15克 川楝10克 延胡10克 守方服十余剂,肿消晕止,胁痛明显减轻。


  【解说】泽泻汤见于《金匮要略?痰饮咳嗽病篇》,治疗“心下有支饮,其人苦眩冒”,“支饮”证属四饮中的一种,临床表现比较复杂,治法也比较多。除泽泻汤证外,还有木防已汤治疗膈间支饮,厚朴大黄汤治疗“支饮胸瞒”,葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”等等。单就泽泻汤而言,是治疗支饮上犯头目而出现眩晕,临朱疗效的确很好,但是,《金匮要略》对本证的记述过于简单,临床上较难掌握。根据临床经验,特作如下补充。“苦眩冒”一证是指头目眩晕之苦,有莫能言状之意。它不同于普通的头目眩晕,终日昏昏若处云雾之中,或头沉如戴铁盔等。其次,望舌对诊断本证有特殊意义。一般来说,水饮之舌质必淡,舌苔水滑或白滑。但泽泻汤证的舌体往往是特别的肥大而异乎寻常,占满口腔使人望之骇然。泽泻汤临床治疗还不止眩晕一证,还可治疗饮邪上冒所致的头痛,头沉,耳鸣,鼻塞等。

    清人林丰礼曾说:“心者阳中之阳,头者诸阳之会。人之有阳气,犹天之有日也,天以日而光明,犹人之阳气会于头,而目能明视也。夫心下有支饮,则饮邪上蒙于心,心阳被遏,不能上会于巅,故有头冒目眩之病,……故主以泽泻汤。盖泽泻气味甘寒,生于水中,得水阴之气,而能制水;一茎直上,能从下而上,同气相求,领水饮之气从下走。然犹恐水气下而复上,故用白术之甘温,崇土制水者以堵之,犹治水者必筑堤防也”。这段话生动地反映了泽泻汤的病机与治疗意义。

    既然水饮为病,为什么不用苓桂术甘汤温药以化饮?这是因为泽泻汤药少力专,能单刀直人而使饮去。如果用苓桂术甘汤,则嫌其甘缓而恋湿。但服泽泻汤后,水饮之邪已减,则苓桂术甘汤甘温之法,也不能全废。 
 

    梅核气案

    刘渡舟医案:张x x,女,41岁。自觉咽喉部位有异物梗阻难忍,欲吞不下,欲吐不出,堵塞憋闷,或伴胸满,时时嗳气,诸症以午后为甚。左脉沉右脉弦滑。此属痰凝气郁,肺气不利之证。半夏15克 厚朴15克 生姜10克 茯苓15克 紫苏10克 桂枝9克。 
    服药五剂后,异物梗阻感减轻,因其舌质红绛而减去桂枝,加竹茹12克 竹叶6克。灯芯草1克,又服五剂而愈。

  【解说】半夏厚朴汤主治妇女“咽中如有炙脔”,吐之不出,咽之不下,堵塞憋闷,难以忍受,又称为“梅核气”。本方解郁化痰,理气开结,确为治疗本病的良方。案中加用桂枝,有下气降逆散结的作用。据《神农本草经》记载,桂枝有三气之功,一、能补中益气;二、能降逆下气;三、能散结行气。具体地说,例如:桂枝甘草汤,炙甘草汤中桂枝能温补心气;桂枝汤,小建中汤中的桂枝能和脾胃以健中气;而桂枝加桂汤,苓桂术甘汤等方中桂枝又能降逆下气平冲;而桃核承气汤中桂枝则能散结行气以治蓄血,临床实践证明,用半夏厚朴汤治疗痰气交郁的梅核气,如不能取效时,加上桂枝每每能收到良好的效果。所以,本案中加桂枝,取其散结气,降逆气之功。

 


   91. 桂枝茯苓丸证

    月经淋漓案

    刘渡舟医案:宋x x, 女,30岁。患月经淋漓不断,少腹胀痛不堪,妇科诊断为“功能性子宫出血”。脉沉滑,舌苔薄白。此瘀血积在胞宫,阻闭经脉,新血不得归经。桂枝6克  茯苓12克  桃仁6克  红花6克  川芎6克  当归10克  赤芍10克  生地10克 三剂.
    嘱告病家,服药后当下血块,血来反多,此乃瘀血去而新血方能归经之佳象。不几日,果然经血自止。


    痛经案

    刘渡舟医案:思x x,女,27岁。月经前后不定期,每逢月经来潮,腹痛如锥刺,腰痛如折。舌质紫暗。此气血失和,宜通而忌补。
    桂枝10克 茯苓24克 桃仁12克 赤芍10克 丹皮10克.三剂而痛止。

  【解说】桂枝茯苓丸是仲景治疗妇女妊娠而有瘀积的方剂,具有活血化瘀,散结消癥的作用,所以治妊娠癥积,要用蜜制为丸,每服一丸。如改为汤剂,用来治疗妇女经血失调,内有瘀血阻络,而以少腹刺痛为主证者,临床每获良效。若将本方与当归芍药散交替服用,治疗妇女子宫肌瘤,坚持服用,也能获得比较满意的效果。 
 
92.当归芍药散证

    腰痛案

    刘渡舟医案:刘x x, 女,29岁。腰痛如折,带下来多,头晕而气短,月经衍期量少。脉弦滑按之无力,舌苔白。此肝脾失调,气血不利,内伤冲任之证。当归10克  白芍16克  川芎6克  泽泻10克  茯苓12克  白术20克.服药五剂后,腰痛减轻,仍守上方服用,共进十四剂而痛止,带下消失。


    浮肿案

    刘渡舟医案:高x x,女,42岁。身肿面浮,带下多,左侧少腹疼痛,经期更甚。自觉阴道内灼热,体倦乏力。脉沉滑而大,舌苔白腻。此乃脾湿太盛而肝不疏泄气血凝滞之证。当归10克 白芍18克 川芎15克 茯苓12克 泽泻12克 白术12克 川楝6克 延胡6克 
    服二剂肿消腹痛减,带下减少。上方加香附,郁金各6克 再服二剂,大便排出红色粘冻物不少,腹中顿觉宽松,又加桃仁6克 服三剂,适逢月经来潮而诸症不见发作,从此告愈。


    不孕案

    刘渡舟医案:刘x x,女,30岁。经期腹痛,白带多。结婚8年未孕。舌苔黄。肝脾失和,湿阻冲任。
    处方:当归12克 白芍20克 川芎9克 白术30克 茯苓20克 泽泻12克 黄柏3克。服药十二剂后,腹痛止,带下减。上方去黄柏,续十二剂。病人携药回家,半年后来信致谢,已怀身孕。

  【解说】当归芍药散是仲景治疗妇人病的一张名方。方中芍药,当归,川芎养血和血以调肝;茯苓,泽泻,白术利水渗湿以健脾。具有调和肝脾,和血利湿之功。妇女以气血为本,所以病变往往以气血失调为主。脾为气血生化之源,肝为藏血调气之脏,肝脾一旦失调,则气血为病,由此而生。或肝气不柔,横犯脾土而致脾湿不运;或脾湿内盛。壅遏木气而使肝失条达。肝脾失和,气血逆乱,则使妇人患经带之证。所以,大凡妇人病变,或带下,或月经不调,或痛经,或不孕等,都可用此方为主进行治疗。血瘀加桃仁;气郁加郁金、香附;带下多则重用白术;腰腹疼痛严重则多用芍药;加柴胡疏肝已具消遥散之规模,但不能加熟地,因其呆滞而破坏全方之妙用。 


    肝寒呕恶案

    刘渡舟医案:靳x x,女,28岁。患干呕恶心,时吐苦水,以晨起为甚已3年,月经前期,伴腰腹疼痛发凉,白带多。舌苔滑。
    吴茱萸7克 当归10克 白芍15克 桂枝10克 川芎6克 丹皮6克 生姜12克 半夏12克 阿胶10克 党参9克 麦冬15克 炙甘草9克。服六剂后,除带下略多外,余症悉消。转用温胆汤化痰湿以止带下,又服六剂而安。


    月经淋漓案

    刘渡舟医案:卢x x,女,40岁。月经淋漓不绝,偶停而又复来,血中多挟瘀块。少腹冷痛,腰腿酸楚。或发寒热,两颧潮红,手心热,唇口干燥。脉沉弦无力,舌苔白而略腻。寒凝血海,冲任阴阳失调,先以温经汤暖胞宫,散寒邪,和气血。
    吴茱萸6克 川芎15克 当归10克 白芍10克 党参10克 桂枝10克 半夏10克 生姜10克 丹皮10克 阿胶10克 麦冬18克 炙甘草15克 
    服六剂后,经淋己止,少腹冷痛减轻。但带下仍多。此脾湿下注,谷精流失,改服当归芍药散调养肝脾,六剂而带下止。

    【解说】温经汤集温、润药物于一体,能阴阳兼顾,有二方面治疗作用:一是温经散寒,属气煦为阳的一面;二是滋阴养血,属血濡为阴的一面。能使寒者温而燥者润,瘀者行而下者断,务使气血温和,冲任得养,肝胆得润为制方之宗旨。所以,本方治疗妇女冲任虚损,月经不调,或经多不断,或崩中下血,以及半产漏下,瘀血停留,少腹急痛,手掌烦热,唇口干燥,久不受孕等证,都有较好的疗效。根据临床经验,凡用温经汤,必须重用麦冬以滋肺胃之津液,又能通心脉而养营血,同时,还能监制吴茱萸,桂枝等温燥而避免耗阴,可以减少服药后引起的头晕,咽干,心烦等副作用。
  
    气胀案

    刘渡舟医案:董××,女,49岁。周身皮肤肿胀,随按随起而无凹陷。腹部胀满尤为明显。更有奇者,肚脐周围出现如栗子大小包块十余个,按之软,随按而没,抬手叉起。腹部皮肤发凉,间或嗳气上逆,面色黧黑不泽。脉沉无力,舌苔白。该证病名为“气分”,属寒邪内搏气机所致。桂枝9克  生姜15克  大枣10枚  炙甘草6克  麻黄6克  细辛4.5克  附子9克  川椒3克
    服三剂后腹中气动有声,矢气甚频,肤胀随之消减,脐周之包亦消。但腹中胀满尚未尽愈,改方用李东垣寒胀中满分消汤三剂而愈。


    血痹

    刘渡舟医案:融×x,男,6,岁。患头晕病史三年之久,近来自觉左太阳穴处如虫蚁爬行状,左侧肢体麻木不仁。经多方医治无效。脉浮大无力,舌苔薄白。生黄芪40克  桂枝12克  生姜12克  白芍12克  大枣7枚  六剂    
    服药后头晕咀显好转,太阳穴处虫蚁爬行感消失,肢体麻木亦减轻。乃改用黄芪为50克,另加当归10克,再进六剂后,诸症全部消失。三个月后追访,没见反复。

  血痹
    
  刘渡舟医案:李×,男,49岁。一年多前,患者开始发现四肢感觉逐渐迟钝,慢慢发展为肌肤麻木不仁,肢体强直,屈伸不利,行步不稳,头重脚轻如踏棉花,伴见腰痛,腹部拘紧如有束带。经CT检查,发现C2—C6椎管狭窄,确诊为脊髓型颈椎病,建议用手术治疗。由于患者有所顾虑而转请中医治疗。舌苔白略腻,脉来涩迟。辨为气虚血滞,“血痹”之证。 生黄芪40克  桂枝10克  白芍10克  生姜15克  大枣l2枚
    上方服二剂后,各种症状均有减轻。原方加大剂量,改黄芪为50克,桂枝12克,加牛膝10克,又进六剂后,患者两腿已能行走,不用他人搀扶而来就诊。在上方基础上加木瓜lO克,另开泽泻15克,白术10克,以利水湿之邪,二方交替服用共约四卜余剂一上述症状全部消退,恢复正常工作。半年后来信致谢,病情一直没有复发。

    【解说】“血痹”病是一种以肌肤麻木不仁为主耍临床表现的病证,其病机在于营卫不足,气血阴阳俱弱,由于外受风寒邪气而使阳气痹阻,血行不畅所以被称为血痹。该患者的脉象以虚涩微紧或浮夫无力为主。治疗应采用调补营卫,益气和血的方法,张仲景也黄芪桂枝五物汤为其治疗的主方。该方有三个特点:其一,以桂枝汤为主调和营卫并能解肌祛风。其二,加黄芪重在益气,取意于气行则血行,血行则痹通。临床上有时加当归同用,目的是为了加强益气活血的作用。由于黄芪甘温,补卫气而行于表,所以桂枝汤中去炙甘草。其三.桂枝汤中倍用生姜,取其外散走表,载芪、桂之力而行于外,也是临床取效的关键,不可忽视。 

93.附一:苓挂杏苡汤证
    苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,证见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚.头重如裹,小便不利等。曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动。不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力,即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明好转,转用异功散善后。

 94. 附二:苓桂芥甘汤证
  苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤。主治水气兼挟肝气上逆。曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,暖气频作,心烦易怒。来月经时。小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。用苓梓芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,暖气不作,其余各症也明湿减轻。转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

  95.  附三:苓桂茜红汤证
    苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名日苓桂茜红汤。主治水气兼挟瘀血阻痹胸中。曾治太原曹××,素有冠心痛史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。
 

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