41、半夏泻心汤证
痰气痞案
刘渡舟医案：张x x，男，36岁。平素嗜好饮酒，常饮又多饮，日久之后，酒湿内伤，脾胃失运，中气不和，痰从中生，影响中焦气机升降失调，而成心下痞满之证。伴见恶心呕吐，大便稀溏，每日三四次。虽经多方治疗却难以收功。舌质红，苔白，脉弦滑，此属痰气交阻而成痞，治宜半夏泻心汤。半夏12克 干姜6克 黄连6克 黄芩6克 党参9克 大枣7枚 炙甘草9克
服一剂，大便泻出白色粘液甚多，呕恶大减。再一剂，痞、利俱减。四剂尽而病愈。
【解说】本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞”这一说法并非虚妄。
“心下痞”是临床常见的一种病证，是指病人感到心下〔 相当于胃之上脘）部位有一种痞塞不通的不适感，医生采用触按的方法时，一般没有触痛或按痛感。所以，这与结胸证的“心下硬满，按之则痛”或“从心下至少腹硬满疼痛不可按者”有明显的区别。
因为病位在“心下”，处于中州，为上下气机升降的交通要道，任何原因，只要能导致中焦气机升降失常而痞塞于心下，都能产生心下痞。所以，从病机上说，心下痞属于无形之气机痞塞于中焦，与有形实邪凝结于胸中而导致的结胸证濈然不同。《伤寒论》第151条说：“按之自濡，但气痞耳”, 指出了心下痞的证候特点及病机关键。尽管病人自我感觉到心下堵塞，痞闷难忍，但医生按之却濡软而不坚硬疼痛，其主要机理是内无有形之实邪。根据临床所见心下痞的种种表现，一般来说，心下痞的病人腹部总是柔软的，虽然个别病人亦会有按之疼痛的感觉，但决不象结胸证那样按之石硬，痛不可近。极少数病人有时会在心下部位鼓起一小包，按之则消，抬手又起，这叫做气包，仍属于心下痞范畴，在临床上均需加以注意。另外需要说明的是，“心下痞”是一个医学术语，病人在叙述症状时往往诉说为胃脘堵塞，如有物内阻，严重者只能端坐而不能俯身。正确地理解病人的自我感觉，对于准确的辨证是很有好处的。
脾胃虚弱，气机升降失常是形成心下痞的发病基础，脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，这样，又进一步导致了寒热之气错杂于中焦，所以，这一类心下痞又往往被称为‘寒热错杂痞”。半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方，本方集寒热补消之药于一体，能清上温下，辛开苦降，目的在于调和脾胃功能，恢复气机之升降以开痞塞。本方由于以半夏为主，具有化痰和胃降逆之功，所以针对“痰气痞”而设立。痰气内阻，容易引起胃气上逆而发生恶心，呕吐或呕逆等证，所以本方临床辨证的特点是以胃气上逆为主。至于内挟水饮的“饮气痞”，以及客气上逆的“客气痞”，则分别用生姜泻心汤及甘草泻心汤治疗。
又附：胃痛案
刘渡舟医案：路x x，女，27岁。有胃病史二年多，近来胃痛频发，心下痞满，按之濡软，恶心，不欲食，大便失调而肠鸣，舌体胖嫩，苔白，脉弦，疏以半夏泻心汤原方，三剂后胃痛止，心下痞消，恶心减，肠鸣失。但食谷仍少，续上方三剂而安。
42、生姜泻心汤证
（1）水气痞案一
刘渡舟医案：苏x x，女，28岁。自1982年生育后得心下痞证，至今已4年。心下痞而鸣响如雷，伴腹胀，小便不利，干呕不渴，常有低热，大便正常。他医曾用苓桂剂，柴胡剂及香砂六君子汤等方药治疗皆无寸功，舌质红苔薄腻，脉弦。此属水气凝滞于中，脾胃气机失和。
生姜12克 干姜3克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 茯苓15克 半夏10克 炙甘草6克 大枣10枚 五剂。服药后诸证均有明显减轻，上方加竹茹，陈皮，续服六剂，诸证皆消，数年顽疾告愈。
（2）水气痞案二
刘渡舟医案：丁x x，男，47岁。患心下痞满，时而隆起一软包如鸡蛋大小，按之而痛。两胁下鸣响不适，嗳气频作，口苦纳减，并见面目浮肿，小便不利，大便不成形，每日三四次。舌苔白厚，脉沉弦滑。证属脾胃不和，寒热之气痞塞于中，兼挟胁下有饮气。
生姜12克 干姜3克 黄连4.5克 黄芩4.5克 党参9克 茯苓18克 半夏9克 炙甘草6克 大枣12枚
仅服两剂则诸证悉减，心下隆起之包块平消未作，小便利而饮食增。上方又服六剂而安。
（3）呃逆案
刘渡舟医案：郭x x，男，46岁。患呃逆证八个多月，呃逆频作，顽固不休，以致不能坚持工作。曾服丁香柿蒂汤，旋复代赭汤及香砂六君子汤等无效。神疲乏力，大便稀溏，每日一二次，脉沉弦无力，舌苔润滑。上有呃逆之气，下有泻利之情，此必先病其中，脾胃升降失司。用手按其心下，告知有堵塞之感，当按心下痞证治疗。生姜12克 干姜3克 半夏12克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 炙甘草6克 大枣7枚 刀豆子10克。连服六剂，呃逆不作，心下痞与便溏均消，从此病愈。
（4）失眠案
刘渡舟医案：马x x，女，50岁。患失眠证，每夜只能入睡二三小时，而且乱梦纷纭，白昼则头晕神疲。舌苔滑腻，脉弦滑。初诊用温胆汤不效，再诊时，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下胀闷不舒，时有嗳气。由此而知病根在于脾胃不和。张景岳曾指出：“今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故”。
生姜12克 干姜3克 半夏15克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 炙甘草10克 大枣7枚。服药六剂后，夜寐稍安，心下痞减，又服六剂，夜寐基本恢复正常，大便成形，饮食有味，患者称谢告愈。
【解说】生姜泻心汤即半夏泻心汤加生姜并减少干姜的用量而成，其组方原则亦属辛开苦降甘调之法。但本方重用生姜，加强了消水散饮的作用，所以治疗重点在于胃中不和，而挟水饮，在《伤寒论》中被称为“胃中不和，……胁下有水气”,。“胁下有水气”，一方面指出了本证的病机与水气有关，另一方面说明水气可以停留于胁下，临床可见到胁下胀满或疼痛等证。此外，水气的临床表现还有小便不利，下肢浮肿等。所以，临床上凡见有心下痞，嗳气，下利，腹中鸣响，胁下疼痛，或下肢浮肿，小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水气比较明显，还可在方中加入茯苓，以增强健脾利水的作用，疗效更佳。
43、甘草泻心汤证
狐惑病案
刘渡舟医案：刘x x，女，32岁。病变及于上中下三部。上则口腔颊部粘膜经常溃疡，糜烂疼痛难愈；中则心下痞满，饮食乏味；下则前阴粘膜溃破，疼痛搔痒难忍。小便自可，大便成形但每日2次。此属脾虚不运，气痞于中，湿气下流又成蠹毒之害。
炙甘草12克 干姜9克 黄连6克 黄芩9克 党参9克 半夏10克 大枣7枚。此方共服十余剂而诸证逐渐得愈。
【解说】甘草泻心汤的药物组成与半夏泻心汤同，但重用炙甘草为主药。用炙甘草有二个意义，一方面能补中益气，加强补益脾胃的作用，另一方面能甘温除热。张仲景用甘草泻心汤治疗二种病变。其一，《金匮要略?百合狐惑阴阳毒病篇》中用本方治疗狐惑病。狐惑病的特点是上下溃烂，“蚀于喉为惑”，是指咽喉糜烂，声音嘶哑；“浊于阴为狐”，是指前后二阴腐蚀溃烂。上下之变，必从中焦求之。因为中焦脾胃是上下水火之道，所以，善治者，调其中焦以治上下，这就是本案用甘草泻心汤取效的道理。但作为半夏泻心汤的变方，甘草泻心汤治疗的第二种病变是脾胃虚弱而内生虚热的心下痞证。这种心下痞往往伴有心烦不安，胃中嘈杂等虚热病证，以此作为与其它二个泻心汤的鉴别。
由此可见，仲景设立以半夏泻心汤为首的三个泻心汤方，实际上为内科治疗胃病开辟了一条途径。临床所见各种胃炎，胃肠炎以及溃疡病，若属单纯胃寒或胃热均不难治，若遇寒热错杂则较为困难。但只要熟悉三个泻心汤的不同特点而善用之，则随手拈来，有方可施。
又附：心下痞案
刘渡舟医案：郝x x，女，70岁。患心下痞而胃中嘈杂己四、五年，屡经中西医治疗而不效。伴口苦，大便数日一次，舌质淡红，苔根腻，脉弦细。服甘草泻心汤原方：炙甘草10克，半夏15克，黄连6克，黄芩6克，党参6克，干姜，大枣10枚。三剂后诸症明显改善，苔黄已去，大便调畅，原方又服三剂而安。
44、旋复代赭汤证
呃逆案
刘渡舟医案：黄x x，女，12岁。曾患脑膜脑炎，经治疗后已愈，遗有呃逆一证，伴不欲饮食。前医以为温病伤阴，用五汁饮及叶氏益胃汤等，反添胃中发凉之症。舌苔白略腻，脉弦无力。此胃脘阳虚，津聚为饮，内挟肝气上逆所致。
旋复花9克 代赭石6克 生姜15克 党参6克 半夏9克 大枣7枚 炙甘草6克。服药三剂后，呃逆止，胃冷除而饮食增。方中又加茯苓15克，陈皮9克调治，四剂而安。
【解说】温热病后期，虽然以伤阴为多见，但也不乏胃气受损者。呃逆而不欲饮食，反映了胃气虚弱而上逆，仲景之法，用糜粥调养，日久之后中气渐复而病能自愈。他医用五汁饮、益胃汤等甘寒之品，反伤中气，所以增添胃中发凉。旋复代赭汤能调和脾胃，降逆平冲，消散痰饮，治法与病机相应，所以效如俘鼓。
旋复代赭汤的组方以旋复花为主，花者质轻在上，有上行的特点，而旋复花味咸又有下降的作用，能升能降，所以既能疏肝利肺，又能消散凝结之气。代赭石为矿物药，入肝经而有镇肝降逆的作用，使肝气条达下行为顺，所以用量宜小而不宜大，以免其质重直走下焦，影响疗效的发挥。从临床上看，旋复代赭汤特别适用于妇女因情绪波动而引起的肝胃失和病变。
45 黄连汤证
（1）久利案
刘渡舟医案：李x x，男。患大便下痢挟有红白粘液，每日三四次，且里急后重已一年多，伴恶心呕吐，腹痛，各处就医无效，舌质红而苔白，脉弦滑按之无力。此乃寒热错杂之邪，分据脾胃上下，若纯用寒药治热，或纯用热药治寒，皆不能奏效，必须寒热并治。
黄连9克 干姜9克 桂枝9克 半夏9克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克。前后共服六剂，一年之病从此而愈。
（2）上热下寒案
刘渡舟医案：侯x x，女，55岁。患上热下寒证，每于进食后约一小时，胃气上逆而泛恶吐酸，胸中憋闷疼痛；同时伴见腹痛肠鸣，大便溏稀。舌淡苔白，脉弦。黄连汤主之。黄连10克 干姜7克 桂枝9克 炙甘草10克 党参10克 半夏10克 大枣5枚。服药五剂，寒热之证尽愈。
【解说】黄连汤由半夏泻心汤减黄芩加桂枝而成。虽然取意于泻心汤，但立法则与之有别，黄连清胸中之上热，干姜温脾胃之下寒，妙在加桂枝下气降冲宣通上下，而使气机调顺。
又附：肠痈案
刘渡舟医案：吴x x，女，30岁。患右侧少腹疼痛己4天，喜温喜按，大便稀溏，每日二三次，时时欲呕。脉弦。舌质淡而苔黄。西医诊断为慢性阑尾炎急性发作（血象：白细胞1.2X10,9 / L ）。从其舌脉证来看，既非单纯热凝，亦非单纯寒结，初用连理汤虽然有效但不明显，后用黄连汤治疗。黄连9克 干姜6克 桂枝6克 党参9克 半夏9克 大枣7枚，炙甘草6克 黄芩6克。服药三剂后，诸证皆退。
46、黄芩汤证
热利案
刘渡舟医案：王x x，男，28岁。初夏迎风取爽受凉后，病头痛而身热，经治表证已解，但出现大便下痢，肛门灼热，每日四五次，伴腹中疼痛，里急后重及口苦、恶心等证。脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。此属少阳经热内注于胃肠，以致腑气不和。
黄芩10克 白芍10克 大枣7枚 炙甘草6克 半夏10克 生姜10克。服药三剂而愈。
【解说】黄芩汤证，《伤寒论》虽然说是属于“太阳与少阳合病”，但仍然以邪热郁于少阳为主。少阳有邪，则胆气郁而不疏，最易横犯胃肠，上逆于胃则呕吐，下迫于肠则下利。又因为少阳疏泄不利，气机不畅，所以下利往往兼有大便不爽，下重难通，肛门灼热等证。黄芩苦寒，善清少阳郁热，芍药苦酸，能益阴柔肝，以制少阳木气之横逆。二药相合，是治疗热性下利的主药。现代临床上多用黄芩汤来治疗热利，后世治疗利疾的著名方剂“芍药汤”即从黄芩汤演化而来，所以，汪昂的《医方集解》称黄芩汤为“万世治利之祖方”。
47 白虎汤证
（1）高热案
刘渡舟医案：孙x x, 女，3岁。患女出麻疹后，高热不退，伴见汗出，一身未了又出一身，汗虽多而热不消，口干舌燥唇焦，频频饮水不止。舌苔薄黄，脉滑数。此属阳明气分大热，迫津外渗，若不急治，恐有津亡痉厥之变。
生石膏30克 知母6克 炙甘草6克 粳米一大撮。服药一剂，即热退身凉，汗止脉和而安。
（2）热厥案
刘渡舟医案：郑x x，男，22岁。外感时令邪气，高热，口燥渴，神志昏糊，睡时吃语频作，手足厥冷，小便色黄，大便尚能通畅，脉洪大有力，舌质绛红苔黄。此属“热厥”，而有内闭心包之势，治当辛寒重剂，急清邪热；少佐芳香开窍，以杜邪气逆传心包。
生石膏30克 知母9克 炙甘草6克 粳米一大撮 广角3克 连翘心3克 菖蒲3克 郁金3克。服药仅二剂，热消厥退，神志清醒。
（3）汗多案
刘渡舟医案：刘x x, 女，5岁。出麻疹后，发热不退，周身大汗淋漓，口舌干燥，渴喜冷饮，舌质红，苔薄黄而干，脉滑大。阳明热邪弥漫内外，尚未敛结成实。但汗出多必然伤津，舌红而干，已知邪热有深人营分之势，治疗宜清气分热邪为主，兼顾营分阴液。
生石膏34克 知母6克 炙甘草6克 粳米一撮 生地6克 丹皮6克 二剂。服药后，汗止热退而愈。
【解说】白虎汤是治疗阳明气分热邪内盛，弥漫全身，充斥内外而设，仲景称为“热结在里，表里俱热”。在临床以大热，大汗，大渴，脉来洪大等作为其辨证要点。因为热邪炽盛于气分，蒸腾内外，所以发热程度比较严重，而且是“不恶寒，反恶热”，这是阳明发热与太阳发热的主要鉴别点。在发热的同时，往往伴随着汗出，由于这种汗出是里热蒸腾逼迫津液外渗所引起、所以往往汗出不断，这在《伤寒论》中被称为“濈然汗出”，即汗出擦干未几又出一身，随擦随出。
麻疹出后，犹高热不退，汗出而渴，脉洪大或滑数者，反映了邪未解，气分之证已明，再用宣透之法无济于事，所以用白虎汤清泄气分邪热则愈。如果疹出不透，内陷于肺而引起高热，喘咳，肩耸鼻煽，这是气分之热在肺而不在胃，所以不用白虎汤清胃而用麻杏甘膏汤清肺透热。古人用麻黄芩分寒热，而重在配伍：小青龙汤麻黄配干姜则治寒喘；麻杏甘膏汤麻黄配石膏则治热喘。寒热不同而用麻黄则一，突出了麻黄治喘的特效。
（4）误用石膏救逆案
刘渡舟医案：曾治一外感患者，发热一直不退，认为是卫分温邪所致，投银翘散辛凉解表无效，又在银翘散中加入生石膏，患者服药后不但发热未退，反而又出现神昏谵语等险象。经人介绍，请来某老医生会诊。老医生视方叹曰：风寒束表反用辛凉重剂，冰遏阳气，迫使表邪内犯，非刘君一人医门，比比皆是也。老医生乃用雄鸡冠血数滴溶合黄酒、蜂蜜少许，加温服下。覆被取汗后，前胸后背发出一层白色疹子，热退神安而愈。
【解说】白虎汤具有很强的清热作用，这种作用主要归功于石膏。石膏的清热作用主要适用于阳明气分热邪，所以，必须是热邪已经人里，方可放胆使用。如果”发热无汗，其表不解”，必须禁用。误用就会导致冰伏邪气，引盗入室的危险。吴鞠通《温病条辨》把白虎汤当作辛凉重剂，认为用之不当，祸不旋踵。他说：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也”。说明凡邪热不盛之脉证，都不能操之过急，诚恐无热用清反有倒戈之变。另外，邪热既已入里，用白虎汤清热，犹应观其脉证加减化裁，则可一举而收功，不然，顾前不能瞻后，必然失于主动。如郑案神糊吃语，不必待其神昏谵语则佐以广角，菖蒲，郁金，连翘心等以开心窍；刘案舌红而干，不必待其舌绛发斑则佐以生地，丹皮以救营阴，都是因为能见微知著，当机立断，所以能防变于治疗之先。
48. 白虎加人参汤证
消渴案
刘渡舟医案：李x x，男，52岁。患者有糖尿病史。口燥渴多饮，饮水后复渴，有饮水不能解渴之势。虽多饮但小便却黄，纳食减少，神疲体乏，大便正常。脉大而软，舌质红无苔。证属肺胃热盛，气阴两伤所致，治疗当以清上、中之热而滋气阴之虚为宜。
生石膏40克 知母10克 炙甘草6克 粳米一大撮 人参10克 花粉10克。上方服五剂后，口渴大减，体力与精神均有好转。转用益胃阴法：沙参12克 玉竹12克 麦冬30克 花粉10克 知母6克 太子参15克 甘草6克等，连用十余剂，证情逐渐稳定，遂改用丸药巩固疗效。
【解说】白虎加人参汤，清热之中兼能益气养阴，功用全在人参一物，能大补元气而生津止渴。本方与白虎汤的主要区别在于津液匮竭，而又元气大伤，口中燥渴程度特别严重，《伤寒论》描述为“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”。若只用白虎汤清热止渴不足以治其本，还必须加用人参益气生津方能达到治疗目的。
49、白虎加桂枝汤证
（1）温疟案
刘渡舟医案：张x x，女，32岁。新产后才九日，即外出产房，因而感受风寒，起病突然，寒战振栗，继而身半以上汗出，烦热难忍，身半以下无汗，反觉寒冷彻骨。日干渴能饮，其人面色红赤，左额头疼痛，但项背恶风。脉浮大，舌质红绛，苔薄白。合而观之，知其人素体阳热内盛，值新产之后，血气虚弱，风邪乘虚而入。阳热内盛，因风邪诱发而壅聚于上，气不能下达，所以出现上热下寒，内热外寒的情况。治疗必须内清其热，外解其风。生石膏30克 知母10克 炙甘草6克 粳米一大撮 桂枝6克 白薇10克 玉竹10克。服药仅一剂，诸症霍然而愈。
【解说】《金匮要略?疟病篇》说：“温疟者，其脉如平，身但寒无热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。温疟证的产生机理是本有伏热在内，因感受时邪引发外出，尤在径认为是“邪气内藏肾中，至春夏而始发，为伏气外出之证”。药证与病机相合，所以一剂而愈。
（2）更年期综合征案
刘渡舟医案：赵x x，女，50岁。月经周期紊乱，近半个月来经量或多或少，近日又出现阵发性的肢体颤抖，周身疼痛不适，伴见面色潮红，烘热汗出，失眠，口苦，渴喜凉饮。舌质红，苔薄黄，脉弦略数。西医诊断为更年期综合征。中医辨证，属于阴分不足，内热蕴于阳明而外盛肌表，治用白虎加桂枝汤清热滋阴，解肌以和营卫。
生石膏30克 知母10克 桂枝10克 粳米10克 炙甘草10克 三剂。服药后显效，身已不抖不痛，夜寐转佳，但仍喜凉饮，上方去桂枝，加生地，玄参，龙骨，牡蛎再进六剂后，诸症悉平。
【解说】白虎汤原可清阳明气分之热，加桂枝透邪外出，使其溃不成军、邪热势孤则愈。本方之妙，在于石膏与桂枝相配。综观《伤寒杂病论》仲景将石膏配桂枝主要用于二大方面：其一，内有水饮邪气，日久郁而化热，形成饮中挟热之势，用桂枝通阳化饮，配石膏以清饮中之郁热，如小青龙加石膏汤证，木防己汤证等；其二，寒邪外束，内有伏热，形成“寒包火”之势。“寒包火”，一是先感于寒，寒邪闭遏使阳气不宣，以致郁而化火；二是先有伏热在内，复又外感寒邪，以致伏热不得外达。前者如小青龙汤证，后者如白虎加桂枝汤证。只要具有“寒包火”之证机，就必须用石膏清其内热，桂枝引其邪热而外出。
50、白虎加苍术汤证
湿温高热案
刘渡舟医案：周x x，男，24岁。病高热，头痛身疼，胸中满闷，恶心不欲饮食。曾注射“安乃静”几支，汗出较多但发热却不退，体温持续在39.6℃ 上下，有时呕吐，夜寐则吃语。脉浮数，舌苔白腻。初用三仁汤以清利湿热，服药后发热未消，而体痛不可耐，患者家人催促再诊、脉转濡数，舌质红，苔黄白杂腻，面色红赤，口渴思饮，足胫反冷，小便黄赤，大便不燥。细审此病，曾经发汗，津液受损可
知，口渴喜饮，睡则吃语，热在阳明无疑；然而发热虽甚但身反无汗，而且身痛沉重，胸满作呕，足冷尿黄，舌苔又腻，则热中挟湿之情昭然若揭。此证非白虎汤不足以清其热，非苍术不足以化其湿浊。
生石膏30克 知母10克 苍术10克 粳米一大撮 炙甘草6克。服药仅一剂，则热退痛止，诸症迎刃而解。
【解说】白虎加苍术汤，出自《伤寒类证活人书》，治疗湿温病证见身重，胸满，头疼，妄言，多汗，两胫逆冷等。用白虎汤清气分热邪，加苍术燥热中之湿。临床用本方治疗湿温气分高热甚有疗效。
又附：湿温高热案
刘渡舟医案：曾治一患者，高热不退，午后为甚，住院治疗已一周多，曾服用三仁汤，银翘散等方药，并注射各种抗生素皆无效。证见汗出多，但热不能随汗出而外越，扪其额头，其热不扬，伴见渴欲饮水，头痛且重，小便黄短。舌质红，苔黄腻，脉滑数。从辨证角度分析，高热，汗出，口渴，脉滑数，白虎汤证俱；但发热以午后为甚，其热不场，且头重痛，小便黄短，舌苔腻，内有湿邪相挟为患。用白虎加苍术汤原方，服药几剂后，热退身凉而安。
