咳嗽之辨证论治(28)

痰既由饮之蒸凝而成，故痰稠浊而有热燥与寒湿之分，非尽由于火炎熏灼所致。固然“热生痰，痰生热，交结不解，相助为虐”之证颇多，而寒湿积郁，化热化燥生痰之证亦有。但若如喻嘉言所谓：“痰因于火，有热无寒。”似未免以偏概全。因为痰之成既由水饮，而水饮之性本为寒湿，经热熏蒸，固可成痰甚至凝结成块，所谓老痰郁痰；而水遇冷则收缩凝聚，阴寒之甚，则水湿亦能凝聚成痰，亦可成块成坨，为老痰、郁痰。李梴谓：“老痰凝滞胶固，非暂用温药引导，必有拒格之患。”当即指此而言。赵献可痰论：“非水泛为痰，则水沸为痰，但当分有火无火之异耳。”张景岳则谓：“脾虚不能制湿，肾虚不能纳水，为寒痰；脾阴干烁而液化为胶，金水偏枯而痰本乎血，为热痰。”故痰必寒湿与燥热分治而始适当。若所谓风痰、惊痰、气痰、酒痰、郁痰、老痰、怪痰，以及痰蒙、痰结、痰胀、痰厥、痰注等，亦无不兼见寒湿与热燥之一证，皆可视其所兼之证象，纳入此二大范畴而治之。因于寒湿，则治以温燥；因于燥热，则治以清润，邪实则攻逐，正虚则补益。治痰之法，大体如是。

 

关于饮，则仍多本仲景之法，而分四饮论治。水与饮同出而异名，饮之未聚为水，水之既聚为饮。而饮之成，总的来说，是阳气衰弱，水饮潴留所致。而水饮之所以潴留，则因脾胃虚弱，不能健运，以致饮啖茶水、酒浆、瓜果、食物，不得化为精微，输布全身，故水液停积而变生饮。《内经》谓：“胃为水谷之海，五脏六腑之大源。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”凡饮病皆从脾胃起，脾胃虚弱，不能输精于肺，肺受影响，不能通调水道，而下输于肾与膀胱，肾与膀胱亦遂不能行其摄水、泄水之功能，肺脾肾俱受影响，则水精不四布，五经不并行，水饮到处停积泛滥，而五脏六腑，全身上下，俱可受到波及。《金匮要略》于论四饮之后，随即论至水在五脏之病谓“水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮，水在肺，吐涎沫，欲饮水；水在脾，少气身重；水在肝，胁下支满，嚏而痛；水在肾，心下悸。”即四饮之病，仍系水流各处之病，痰饮系水下流于肠，悬饮系水旁流于胁，溢饮系水外出于四肢，支饮系水上入于胸膈。惟诸饮之成，亦非一朝一夕之故。喻嘉言谓：“始先不觉，日积月累，水之精华转为混浊，于是遂成痰饮。”陈修园谓：“痰饮证，乃水气上泛，得阳煎熬则稠而为痰，得阴凝聚则稀而为饮。此证以脾肾为主，以水归于肾，而受制于脾也。”可见水停积即成为饮，饮蒸凝即成为痰。饮既由水之停积，为水液之属，故清稀，俱为寒湿之证，非若痰由饮之蒸凝而成，故稠浊，而有寒湿与燥热之分。故治饮之道，宜燥湿利水，健脾行气，切忌清润滋阴，并以《金匮要略》治饮诸方为本，斯为得之。如由于外感六淫之邪而诱发痰饮，咳嗽痰多。或素有痰饮，而复兼感六淫之邪，致咳痰甚剧，均宜各按前述外感六淫咳嗽治法，酌加祛痰药味治之。

 

第二节 痰咳

 

无病之人，脾强胃健，饮食入胃，化生津液，灌溉周身，本无所谓痰也。故血气俱盛，少壮体实之人，随食随化，焉有痰邪为患。而痰之成，巢元方谓“气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰。”王节斋谓：“痰之本，水也，原于肾，痰之动，湿也，主于脾。”陈修园认为此说尚有欠缺，故增谓：“痰之成，气也，贮于肺。”凡是痰证，非此则彼，必与三脏有关。赵献可痰论谓：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也，阴虚火动，则水沸腾，动于肾者，犹龙火之出于海，龙兴而水附；动于肝者，犹雷火之出于地，疾风暴雨，水随波涌而为痰，是有火者也。”张景岳则谓：“脾家之痰，则有虚有实，如湿滞太过者，脾之实也；土衰不能制水者，脾之虚也。若肾家之痰，则无非虚耳。盖火不能生土者，即火不制水，阳不胜阴者，火必反侵脾，是皆阴中之火虚也。若火盛烁金，则精不守舍，津枯液涸，是皆阴中之水虚也。”赵、张二氏之论，可谓简明扼要。但其治疗所撰用之方剂，不外六味、八味之类，似犹有未尽。治痰之本，则不外实脾土，燥脾湿，温脾强肾，而降火行气，亦不可缺。

 

综上论述，痰之生成，约可归之为二因，即寒湿与燥热，而二者之证状、脉象及治法，自亦各有差异。兹分别辨证论治如后。

 

（一）寒痰。脾虚不能制湿，肾虚不能约水，皆能为痰，此即寒痰之属也。寒湿之痰，量多而稀薄，色青白，多涎沫白泡，滑而易出；亦有凝结清冷，吐涎痰，结在喉间，咳而难出，甚至带有黑点者。其人常咳嗽喘促，寒怯倦怠，身体重痛，食少面黄，胸膈痞闷，气滞不舒，或呕吐泄泻，冒眩头痛，一般不渴，即渴亦欲饮热汤而始觉稍舒。更有挟酒食，兼肿胀，甚或为厥仆，皆由寒湿痰甚所致。舌质淡红，舌苔多白润而腻。其脉象多弦滑沉细。治宜辛温燥热之剂，以祛寒、除湿、通阳、利水、健脾、理气。湿盛者，二陈汤为其主治之方剂。寒盛者，则以苓桂术甘汤加附片治之。寒湿俱盛者，当用麻黄加术汤主之。若胸腹胀满，或兼呕吐，或饱闷吞酸，此乃脾胃虚弱，饮食不能消化而作痰者，新订平胃散加炮姜、吴萸、肉桂治之。如中满腹胀，上气喘逆，二便不利，或四肢俱肿者，此为痰水壅滞，宜五苓散上下分消其痰水。如其痰涎梗阻喉中，舌强，语言难出，甚则暴瘖，四肚厥冷麻痹者，是为痰厥，则以茯苓四逆汤回阳利水而化痰。如其湿痰流注经络，游走无定，手足牵引，或胸背腰胯痛不可忍，骨节疼痛，坐卧不宁，是为痰注。此种经络之痰，盖即津血之所化也，乃元阳亏损，水中无气，则津凝血败，皆化为痰．如此之痰，若用攻逐，则必并精血而尽去之，元气将更受伤，而痰必益甚，治之之法，唯有扶其元阳，健其脾胃，附子理中汤治之。又有肾阳亏损，不能摄水，致水邪上泛而作痰饮，痰饮冲肺而咳嗽喘促，宜四逆汤加肉桂以扶肾阳，阳旺则能摄水，水邪不上泛溢，则痰去而咳自止。

 

（二）热痰。脾阴干烁，肾水偏枯，以致阴虚火动，则饮即蒸凝而成痰，亦有由火热熏蒸，及郁寒郁热化燥之痰，此即热痰之类也。其痰多稠浊胶粘，甚或凝结成块成坨，色多黄褐，咳嗽虽甚而吐咯难出，其人多烦热燥结，咽喉干燥，头面烘热，胸膈满闷，懊憹嘈杂，口渴饮冷，二便不利，或旋晕怔忡，心悸不寐，甚则梗塞咽喉，迷漫心窍，神昏谵语，形成痰结、痰蒙，是皆火热燥痰之所致。舌苔干黄而燥。脉象则多弦涩，或虚数，或洪滑。治宜寒凉清润，降火豁痰，新订荆防败毒散加瓜壳治之。其燥甚者，宜加麦冬以润燥化痰。如湿重者，则头晕重如裹蒙，身体重痛，则加薏苡仁以去湿，湿热去而痰自除。如其头痛、发热、身重、疼痛、咳嗽，而痰涎带黄褐色。舌苔白腻。则以三仁汤宣畅气机，清利湿热，湿热去而痰涎自去，痰涎去而咳嗽随诸证自愈。如痰结喉中，哽咽不出，里急后重，大便秘结，此因肺与大肠互为表里，肺热甚而移于大肠，急用大承气汤下热存阴，使痰涎从大便而出。若燥热郁甚之老痰、怪痰，盘据胸膈而作怪者，上方加贝母、桑皮、杏仁治之。用此峻剂，只可投之形气旺盛，痰积胶固者，若体气虚弱之人，决不可轻用。若不问虚实，一概以峻药攻之，则痰攻尽而体愈虚，病愈剧也。又有肾水枯涸，阴虚火动，致水邪因火热熏灼而成痰，干咳连声，咳痰费力，痰则稠粘而带黄褐色，则应补其肾水，六味地黄丸治之。若痰因火上，肺气不清，咳嗽时作，咯痰难出，皆由肺气被郁，热伤津液，凝滞郁结，岁月积久，根深蒂固，故名老痰、郁痰，而其原则火也，病在上焦心肺之分，咽喉之间。其治也，惟在开郁降火，清润肺金，而消凝结之痰，以清气化痰丸治之。

 

以上温燥及清润两法，多属消导、化解范畴，间有寓补于攻，寓攻于补者，亦在酌其虚实之多寡而和合施用之，总以邪去而正无损为目的。若其痰全由虚而生者，攻之则弥甚，补之则潜消，则难拘于痰无补法之说，而非补不可。脾肾阳虚不能制湿摄水而生痰者，轻则香砂六君汤可用，重则附子理中汤主之。脾肾阴虚而液化为胶，水沸为痰者，则应以都气丸治之。

 

又有一种痰闭之病，不可不知。凡为痰闭之人，必素秉阳衰，积阴日盛，饮食不运，气机不宣，忽然外邪引之，内气滞之，阴邪窃发，寒痰上涌，堵塞清道，当此之时，人事昏迷，喉中痰响，上气喘急，一般称为中风，其实为痰闭而不能出。法当扶阳祛痰，稍加开窍药，附子理中汤加砂半，或姜附茯半汤治之。

 

无论寒痰热痰之护理，平日皆当慎饮食，薄滋味，以杜生痰之原。若肾虚水泛为痰，或水沸为痰，皆应禁忌房事。而刺激肺脏之辛辣椒姜碱性食品．亦在禁吃之列。